癌痛規(guī)范化治療2014年

1、癌痛規(guī)范化治療 麻醉藥品、精神藥品管理,藥劑科 柯 倫,序言,定義 WHO與疼痛協(xié)會定義：疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快感覺和情感體念驗。,癌痛定義: 是癌癥及抗癌治療所致的疼痛。通常為慢性疼痛，是疾病的一種。表現(xiàn)為持續(xù)的、漫長的甚至伴隨生命終結(jié)，嚴重影響睡眠，干擾患者生活質(zhì)量，造成心理創(chuàng)傷,序言,疼痛主觀感受相信患者的主訴 患者說痛，就是痛 患者說有多痛，就有多痛,五 大 生 命 體 征,呼吸、脈搏、 血壓、體溫,疼痛,2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認,無 痛,無痛簡單的說就是：,無痛休息,無痛活動,無痛睡眠,疼痛必須量化評估 面部表情疼痛評分量表,適用于表達困

2、難的患者，如兒童、老年人， 以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,癌性疼痛治療,病因治療：包括放療，化療，手術(shù)治療。,藥物治療:非甾體類藥物，弱阿片類藥物，強阿片類藥物輔助用藥；遵循三階梯止痛原則進行治療。,其他治療手段：神經(jīng)介入，毀損，脊髓電刺激，鞘內(nèi)藥物輸注泵植入，經(jīng)皮電刺激。,藥物治療是控制癌痛的主要手段，選擇理想藥物并正確使用，可以使90% 以上的癌痛病人無痛。,規(guī)范化疼痛處理(GPM),1、口服給藥 2、按階梯給藥 3、按時給藥 4、劑量個體化 5、注意具體細節(jié),WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則,1口服給藥,盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑 首選口服給藥 除非急性疼痛 口服不能耐受 不能

3、吞咽 口服吸收障礙,2三階梯鎮(zhèn)痛方案,NSAID類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物(可待因WHO）曲馬多 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強阿片類藥物(WHO-嗎啡) 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,NCCN“第二階梯”的淡化,臨床實踐證明，將強阿片類藥物用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。 羥考酮控釋片被明確規(guī)定可同時用于中、重度疼痛。,3個體化給藥,什么是個體化給？,根據(jù)疼痛的強度、性質(zhì)、對生活質(zhì)量的影響、經(jīng)濟能力，為患者個體化選藥，確定主要用藥、用藥劑量、輔助用藥、爆發(fā)疼痛的處理,對麻醉藥品是否敏感個體間存在很大的差異，所以阿

4、片類藥物沒有標準用量,凡是能使疼痛得到控制，并使不良反應(yīng)降到最低，患者能夠耐受就是最佳方案,4按時給藥,按規(guī)定的時間給藥，如：嗎啡緩釋片給藥為每12小 時給藥一次， 無論當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需 給藥，以保證疼痛的連 續(xù)緩解。 因此，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，以控緩釋阿片藥物作為 止痛基礎(chǔ)用藥，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對 癥處理。,5注意具體細節(jié),指止痛治療中可能影響止痛效果的所有潛在因素 癌痛全面的評估 準確的藥物治療 患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟狀況、家庭社會等,常用癌痛鎮(zhèn)痛藥物,01,非阿片類藥物（NSAIDS）,非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,NSAIDS癌痛治療基礎(chǔ)

5、的第一階梯用藥 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎 無耐藥與依賴性 用藥有極量 天花板效應(yīng),作用機制,花生四烯酸,環(huán)氧化酶,前列腺素,炎癥、疼痛,維護腎及 血小板功能,保護胃、 十二指腸粘膜,抗炎（對乙酰氨基酚除外） 鎮(zhèn)痛 胃腸毒性（主要COX1） 腎毒性（主要COX1） 心臟毒性（主要COX2）,現(xiàn)有的NSAID,X,NSAIDs 分類,COX-2抑制劑,傳統(tǒng)NSAIDs,昔布類 塞來昔布,水楊酸類 阿司匹林,苯胺類 對乙酰氨基酚,有機酸類,奈基烷酸 奈丁美酮,吲哚類（乙酸） 吲哚美辛 舒林酸,烯酸類 美洛昔康,丙酸類 奈普生 布洛芬 雙氯芬酸,COX-2抑制劑于 99年后應(yīng)用于臨床,COX-2抑制劑：選擇性

6、COX-2抑制劑 傳統(tǒng)NSAIDs：非選擇性COX-2抑制劑,臨床使用NSAIDS時應(yīng)遵循以下原則,輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚 任何NSAIDS不宜長期大量使用 不推薦兩種NSAIDS同時使用（療效不增、副作用增加），尤其對乙酰氨基酚與NSAIDS合用，可明顯增加腎乳頭壞死的腎毒性的危險。 無胃腸潰瘍或出血危險因素時，可選擇非選擇性COX，同時考慮聯(lián)合預(yù)防消化道潰瘍（如：抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等） 長期使用者應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDS 需NSAIDS治療的老年人，應(yīng)首選COX2抑制劑；同時合并心血管疾患，最好不選NSAIDS止痛，可選用對乙酰氨基酚或是弱阿片類

7、替代 可見，NSAIDS的不良反應(yīng)與程度與用藥種類、連續(xù)使用時間、劑量密切相關(guān),非甾類藥物有封頂效應(yīng): 有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng),NSAID鎮(zhèn)痛藥物日用劑量上限,美國FDA發(fā)布對乙酰氨基酚的安全性信息,要求在含對乙酰氨基酚的復(fù)方鎮(zhèn)痛制劑的說明書中,增加黑框警告，突出其具有嚴重肝損傷和過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險,1. FDA Consumer Heal t h Informat ion / U. S. Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011,阿片類藥物,2011年NCCN癌痛指南 阿片類藥物在癌痛綜合處理中處于核心地位。 嗎啡緩

8、釋片是WHO推薦使用的首選藥物，羥考酮、芬太尼是嗎啡之外的常用的強阿片類藥物,阿片類藥物的合理選擇,最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼痛強度，治療史和伴隨疾病。 美國最常用的阿片類藥物為：嗎啡、芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮。 如一種阿片類藥物副作用大，可更換等效劑量的其他阿片類藥物。 不推薦癌痛治療的藥物：哌替丁、或安慰劑等。,為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？,25,NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片類藥物來控制慢性疼痛 緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯 即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標準”，為減少爆發(fā)痛給藥次

9、數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,阿片類藥物作用機制,作用機制 作用于外周神經(jīng)的阿片受體 與感受神經(jīng)元上阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi) 作用于大腦、腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛的抑制作用,阿片類藥物,治療的兩個階段 短效阿片藥物的劑量滴定階段：目的盡快止痛，確定有效止痛劑量，穩(wěn)定控制疼痛。 控緩釋阿片藥物的維持階段：延長給藥時間，簡化治療，比比因夜間服藥而影響睡眠,未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,阿片類藥物不良反應(yīng)及防治,尋求最佳治療方案 NCCN 成人癌痛指南：阿片類藥物比NSAIDS更安全、有效，第一階梯止痛藥潛在的毒性風(fēng)險比阿片類藥物更高

10、 主要副作用 便秘 （應(yīng)及早防治） 尿儲留 惡心嘔吐 譫妄 精神錯亂與中樞神經(jīng)毒性反應(yīng) 瘙癢 阿片類藥物過量與中毒 眩暈 嗜睡和過度鎮(zhèn)靜 除便秘外，多數(shù)是暫時的、可耐受的，隨給藥時間延長而緩解或消失。 預(yù)防性治療可有效減輕不良反應(yīng)。 口服、按時給藥避免過高的血藥濃度峰值，可有效減輕不良反應(yīng)。,阿片類藥物不良反應(yīng)及防治,便秘的預(yù)防 排除形成便秘的可逆因數(shù)，如：改變排便條件，增加膳食纖維與液體攝入量 便秘的藥物治療主要包括： 糞便軟化劑：多庫酯鈉、乳果糖、聚乙二醇、山梨醇 刺激性瀉劑：番瀉葉、酚酞、石蠟油 便秘的一線藥物：復(fù)合制劑如：多庫酯鈉丹蒽醌膠囊、 車前番瀉顆 粒等 便秘的二線藥物：乳果糖、

11、聚乙二醇、山梨醇 嚴重便秘_ 口服液體石蠟（口感差?？芍赂雇础㈦娊赓|(zhì)紊亂，多次使用還影響脂溶性維生素吸收，晚期癌痛患者避免使用） 中藥是我國便秘防治的一大特色：麻仁潤腸丸,惡心、嘔吐,預(yù)防 對惡心、嘔吐傾向患者（如化療前）提前給予止吐藥物 對患者服用可能造成惡心止吐的藥物（如阿片類），同時給予止吐藥，一旦出現(xiàn)先兆，盡早按時服用 治療 應(yīng)遵循以下原則 一旦出現(xiàn)按時給予止吐藥，而不是嘔吐發(fā)生時臨時給予 選擇一種止吐藥至最佳劑量，效果不滿意在聯(lián)合另一種藥物，療效差是換另一類藥物，而不是同類藥物間轉(zhuǎn)換 聯(lián)合治療優(yōu)于 單獨 給藥,惡心、嘔吐,常用藥物 作用于中樞的藥物 多巴胺受體拮抗劑：胃復(fù)安、多潘立酮

12、、氟哌啶醇 5-HT3拮抗劑：格拉司瓊、托烷司瓊（可致便秘、甚至腸梗阻） 前庭或視系統(tǒng)傳入沖動增多所致嘔吐 可選擇抗組胺藥、東莨菪堿 姑息治療：地塞米松聯(lián)合胃復(fù)安 焦慮所致惡心嘔吐：苯二氮卓類藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)P物質(zhì)受體（NK-1受體）拮抗劑：阿瑞匹坦（臨床常用于治療高致吐化療藥物誘發(fā)的急性、延遲性嘔吐；阿片類藥物所致的頑固性嘔吐）,精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng),哌替啶易產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性反應(yīng) 去甲哌替啶哌替啶的毒性代謝物，半衰期長易蓄積（顫栗、震顫、抽搐、癲癇等） 哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛口服需加大劑量，此時中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性明顯增加,阿片類藥物過量和中毒,主要表現(xiàn)為呼吸抑制，呼吸次數(shù)8次

13、，發(fā)紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷。嚴重可致呼吸暫停、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡 疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是呼吸抑制的天然拮抗劑 解救治療 建立通暢的呼吸通道 呼吸復(fù)蘇 使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg10ml 生理鹽水，靜脈推注，必要時每兩分鐘增加0.1mg.嚴重呼吸抑制可以每2-3分鐘就重復(fù)給藥，直至自主呼吸恢復(fù)。,癌痛治療的輔助用藥,癌痛的任何階段都可以根據(jù)病情選擇輔助用藥 抗抑郁藥物：三環(huán)類抗抑郁藥對多種神經(jīng)病理性疼痛有效，鎮(zhèn)痛所需劑量遠低于抗抑郁的劑量，可有效避免不良反應(yīng)，如：多塞平、阿米替林。其他抗抑郁類藥如：氟西汀、文拉法辛 抗驚厥藥物: 常用于尖銳刺痛、刀刺樣、電擊樣神經(jīng)病理性痛。卡馬西平、加巴噴丁。 藥理學(xué)效應(yīng)類似、藥動學(xué)差異大卡馬西平與加巴噴丁比較 不良反應(yīng)較大，常用于抗抑郁藥無法緩解的疼痛 催眠鎮(zhèn)靜藥物：降低機體活動性、誘導(dǎo)睡眠、緩解焦慮 由于該類藥物存在潛在的藥物依賴性，不做常規(guī)治療使用 慢性疼痛患者失眠治療的治療，但應(yīng)作為二線用藥,癌痛治療的常見誤區(qū),非阿片類比阿片類藥物更安全？ 只有在劇烈疼痛時才采用鎮(zhèn)痛藥？ 鎮(zhèn)痛作用能使疼痛部分緩解即可？ 阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥？ 使用哌替啶是最安全有效的鎮(zhèn)痛