手衛(wèi)生規(guī)范與安全輸液管理[詳細]

1、手衛(wèi)生規(guī)范與安全輸液管理,張潔,洗手的必要性,90%的工作需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手來完成 國外報導(dǎo)：醫(yī)院感染80%是由手引起的 國內(nèi)資料統(tǒng)計：醫(yī)院感染30%由手傳播,醫(yī)院感染的3種主要傳播途徑,接觸傳播,飛沫傳播,空氣傳播,洗手可以切斷傳播途徑,冰山圖-標準預(yù)防原理,不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。 很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。,10-15% AIDS明確診斷,85-90% AIDS感染者未被診斷,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,請問大家: 有沒有人在家會使用六步洗手法來洗手呢?,主要包括,1、公共場所回來后！（包括：下班后，逛商場 超市后，放學

2、后等）2、兒童一起玩耍后?。òㄔ谟螛穲觥⒑团笥?家小孩玩耍后等）3、入廁前后！4、接觸錢幣后！5、家里大掃除后！6、做飯前！ 其他情況：接觸寵物后，打噴嚏、咳嗽后， 吃飯前，用完電腦后，處理垃圾后等。,在什么情況下，我們下班后在家 也需要六步洗手呢？,暫居菌 Transient Flora,又稱為污染或非種植菌落 不能在干燥的皮膚上繁殖 通過洗手（機械作用）可以很容易地移除 通常在皮膚上的生存時間不長 是造成醫(yī)院感染的主要病原菌,真皮,暫居菌,角質(zhì)層,常居菌 Resident Flora,又稱為種植菌落，存在與皮膚較深層 不易被機械的擦洗清除 數(shù)量長時間保持穩(wěn)定 人體皮膚的永久居民 較少成為

3、院感致病源 凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動桿菌屬等,真皮,常居菌,角質(zhì)層,醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi) 生概述,.病人容易發(fā)生醫(yī)院感染 .自己容易攜帶病菌、患病 .帶給自己的家人、朋友，如果他們免疫力低下時就 可能發(fā)病.,如果醫(yī)生、護士不注意 手衛(wèi)生會發(fā)生什么呢？,嚴格實施正確的洗手規(guī)則 可減少醫(yī)院感染2030,洗 手,控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟法,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,手衛(wèi)生洗手的重要時刻,接觸病人前后： 握手，撫摸患兒的額頭 攙扶病人移動 進行物理療法 把脈、測血壓、胸部聽診、腹部觸診，記

4、錄ECG,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,進行清潔/無菌操作的情況： 幫助病人清潔口腔、滴眼藥水 清潔創(chuàng)面、傷口換藥、皮下注射 靜脈插管、導(dǎo)尿管插管 準備食物，配藥,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,接觸病人的體液： 清理創(chuàng)面，換藥，皮下注射 插管或拔管 清理尿液、糞便、嘔吐物，和操作一些污染物（繃帶、餐巾、尿墊），清潔可見的固體污染物（床單、廁所、尿盆、便盆和醫(yī)療設(shè)備）,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,接觸病人環(huán)境后： 在病人下床時換床單 調(diào)節(jié)靜脈滴注速度 監(jiān)測儀報警 扶床把手，依靠床邊或床邊桌 清潔床邊桌,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗

5、手指征？,手衛(wèi)生5個重要時刻,接觸患者周圍環(huán)境后,體液暴露后,進行無菌操作前,接觸患者后,接觸患者前,手衛(wèi)生設(shè)施與方法,手衛(wèi)生設(shè)施 洗手方法 衛(wèi)生手消毒方法 外科洗手方法 關(guān)于手套,外科洗手,洗手,衛(wèi)生手消毒,是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流動水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。,是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手部暫居菌的過程，無需沖洗或干手設(shè)備。,是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，應(yīng)具備持久抗菌活性。,手衛(wèi)生 （ Hand Hygiene）,院內(nèi)洗手分型,病床旁,環(huán)境處理車,治療車,病房外,手消毒劑建議使用區(qū)域,Hand washing,白大

6、褂是首選 甩手運動第二,醫(yī)護人員最常使用的錯誤的干手措施,大部分醫(yī)護的手確實是用白大衣的背部擦干的！,正確的干手措施,關(guān)于手套,有可能接觸病人血液,體液的護理操作時,必須戴手套 手套種類： 1. 無菌乳膠手套 進行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套 2. 清潔一次性使用乳膠手套 接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物嘔吐物及污染物品時，應(yīng)戴清潔手套 3. 一次性使用薄膜手套 4. 衛(wèi)生膠手套,手衛(wèi)生的基本要求,1、手部指甲長度不應(yīng)超過指尖。 2、手部不應(yīng)佩戴戒指、不應(yīng)佩戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物。 3、醫(yī)務(wù)人員洗手時，應(yīng)徹底清洗容易被微生物污染的部位如指甲、指尖、指甲

7、縫、指關(guān)節(jié)等。 4、醫(yī)務(wù)人員的手未見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 5、醫(yī)務(wù)人員手消毒時，取適量的速干手 消毒劑于掌心，嚴格按照洗手的揉搓步 驟進行揉搓，揉搓時保證手消毒劑完全 覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手 達到消毒目的。,在日常診療工作中，醫(yī)務(wù)人員手消毒時應(yīng)注意以下幾點：,1. 如果手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染性疾病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染性患者污染物之后，應(yīng)先用流動水沖洗，然后使用手消毒劑消毒雙手； 2. 進行侵入性操作時應(yīng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)洗手或進行手消毒；戴手套并不能替代洗手或手消毒。 3.一次性無菌手套不得重復(fù)使用。,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測

8、,被檢者雙手消毒后五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子，在手指屈面從指跟到指端往返涂抹擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子。而后將棉拭子接觸操做者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)。,手消毒效果應(yīng)達到哪些要求？,(1)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/ cm2。 (2)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。,這些實例你會覺得很熟悉,實例1某護士 為患者做好處置 后，還沒來得及 洗手手機來電便 接起了電話,實例2 某護士 沒能按要求的做 到處置一位患者 一洗手,這些實例你會覺得很熟悉,hy,hat,h

9、en,ow,Hand Hygiene,上面實例的發(fā)生很大一部分原因是臨床護理工作繁忙，工作量大，如何在忙碌的時候做好手衛(wèi)生呢？,工作忙時如何做好手衛(wèi)生,負責病人數(shù)量多、工作量特別多的部門，使用速干手消毒劑，具有 洗手無可比擬的優(yōu)勢。 速干手消毒劑具有作用快 速、殺菌效果好、使用方 便，可以節(jié)約醫(yī)務(wù)人員大 量的工作時間，提高工作 效率。 更重要的是，手衛(wèi)生使用 速干手消毒劑，可以不受 水源、水池、場所等限制， 尤其是當醫(yī)務(wù)人員的沒有 受到患者血液、體液等明 顯污染時，使用速干手消毒劑就可代替洗手。,健康在你手中,請及時清洗你的雙手,安全輸液,我國輸液治療現(xiàn)狀,輸液治療量大 人力不足 藥物治療復(fù)雜

10、性增加 輸液器具的使用欠規(guī)范 輸液安全意識有待提高 行業(yè)標準制定滯后、人員培訓不到位 全國部分醫(yī)院已率先成立靜療隊伍，學習、掌握輸液基礎(chǔ)知識，積累經(jīng)驗 大部分醫(yī)院輸液配制由護士承擔,選擇靜脈,治療的考慮： 1.選擇合適的靜脈：能容納輸液量的輸入及提 供必需的血液稀釋 2.根據(jù)病人治療方案,療程有多長 3.病人對以前治療的反應(yīng) 應(yīng)避免：關(guān)節(jié)部位 已損傷的部位 新近穿刺過的靜脈之下的部位 下肢末端 受限制的部位,最佳靜脈的條件,富有彈性、易于觸及、充盈良好 完整、有彈性的皮膚支持 柔軟、直、不易滑動,在滿足輸液需要的同時，選擇最短最細的導(dǎo)管。所選擇的靜脈 必須能夠容納導(dǎo)管的長度與粗細。并滿足靜脈輸

11、液治療。,導(dǎo)管選擇的標準,影響導(dǎo)管選擇的因素,不同部位血管的回血流量： 手背及前臂靜脈1 - 95ml/min 肘部及上臂靜脈100 - 300ml/min 鎖骨下靜脈1000 - 1500ml/min 上腔靜脈2000 - 2500ml/min,靜脈輸液工具的應(yīng)用時間,頭皮鋼針 套管針 中等長度導(dǎo)管 外周中心靜脈導(dǎo)管 深靜脈導(dǎo)管,2-4 Hours 小于6天 1-4 Weeks 2-4 Weeks - 1Year 2-4 Weeks,靜脈套管針型號的臨床選擇,18G,20G,22G,24G,套管針與頭皮針應(yīng)用時的區(qū)別,頭皮鋼針,根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者的經(jīng)驗， 謹慎選用頭皮鋼

12、針給予短期單次4h的靜脈輸液治療。 靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營 養(yǎng)液、pH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于 600mOsm/l的液體藥物時，避免使用頭皮鋼針，已防止 發(fā)生滲出引起的組織壞疽。 避免使用下肢血管進行穿刺 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本,PICC,CVC,注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好 表示外周靜脈無法 穿刺,靜 脈 穿 刺 工 具 的 合 理 選 擇,配 置,療 程,靜脈狀況,醫(yī)院輸液,家庭護理,輸液工具,輸液工具選擇的評估原則,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GS PPN,4weeks,10%GS TPN,10day

13、s,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600 mOsm/L 刺激藥物 化療藥物,400-600 mOsm/L,400 mOsm/L,治療方案 算滲透壓值,查 藥物手冊 若多組藥物參 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC 留置針,CCVA,PICC,外

14、周植入 Port,植入式 Port,中等長度 Midline,確定療程 若不確定估 計最長療程,評估靜脈 前臂、肘正 中、上臂 穿刺史或目 前部位,綜合病人目前或潛在的輸液狀況 根據(jù)以上排列順序選擇危險性小、經(jīng)濟 有效的輸液工具 根據(jù)右側(cè)“評估準則”確定輸液工具,只用于頭靜脈,隧道式 Tunneled,臨床評估,1.穿刺危險性評估 鎖骨下頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV 2.穿刺感染危險性評估 多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV 3.免疫力、皮膚完整、穿刺點,輸液工具,病人目前的穿刺工具 穿刺頻率 治療

15、方案的改變 多路液體 單腔或多腔,家庭病房,病人條件、人員配置、支持等,費用,導(dǎo)管費用及穿刺費 護理及日常維護費用 并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費用,導(dǎo)管何時應(yīng)沖管?,導(dǎo)管置入后立即沖管 每次藥物輸注前后 多重藥物輸注間歇 流速變化 持續(xù)輸液到間歇輸液 采血前后,用藥安全,在給予溶質(zhì)濃度高的藥物： （脂肪乳）、血及血制品（各類 血細胞、蛋白）應(yīng)及時給予生理 鹽水脈沖式?jīng)_管 需要輸注時間較長的藥如： （高營養(yǎng)、三升袋），輸液期間 至少每隔8 h 用生理鹽水脈沖 式?jīng)_管1 次。,SAS沖封管,封管法,脈沖式,+,輸液治療的維護和管理,穿刺點透明輔料部需要經(jīng)常更換，對成人和青少年來說每 周更換1次輔料 附加

16、裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器 等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計，可防止使用過程中連 接處斷開 應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在 輸液工具上 對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力， 這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除 輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個單 位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑 被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應(yīng)立即更換,P 37-39,輸液治療的感染控制和護理安全,從靜脈導(dǎo)管采血會增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管堵塞。 由于高濃度、刺激性強的藥物輸入速度過快，超過 血管的應(yīng)激能力或長時間滴入血管，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞

17、破壞致化學性靜脈炎 導(dǎo)管材料的性質(zhì)是影響輸液致血栓性靜脈炎發(fā)生和 嚴重程度最重要的因素。,P 47-51,輸液治療的感染控制和護理安全,靜脈治療護士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性 并發(fā)癥的發(fā)生率 盡量選用能滿足治療需要的最小型號導(dǎo)管，以減少導(dǎo)管對血管 內(nèi)壁的刺激 為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具 使用手套不能代替洗手,P 4-5,靜脈輸液并發(fā)癥:21%的外周靜脈輸液病人都會發(fā)生不同的并發(fā)癥,62% 皮下血腫 27% 藥物外滲 6% 靜脈破裂損傷 2% 留置管道脫落 2% 表淺靜脈炎 0.5% 靜脈滲血 0.5% 局部過敏反應(yīng),皮膚消毒,穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后

18、，再進行消毒 用于穿刺部位皮膚消毒：乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊 對于年齡小于2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚 避免對新生兒使用碘酊，因?qū)π律鷥杭谞钕儆袧撛谟绊?以穿刺點為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒面 積不小于5cm 5cm(如用無菌輔料覆蓋穿刺部位，其消毒 面積應(yīng)不小于無菌輔料面積）,藥物因素,pH值7.35-7.45 低于7.35為酸性,隨著溶液酸性的增加，對靜脈的刺激也增加 高于7.45為堿性,當一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時,藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管 藥物pH值超過此范圍都可以干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機能,臨床常用藥物的酸堿度,酸性藥物 甘露醇4.56.5 長春新堿3.

19、55.5 阿托品3.55.5 環(huán)磷酰胺4.56.5 甲硝唑4.57.0 環(huán)丙沙星3.54.6 多巴胺3.04.5 尼可剎米5.57.0 堿性藥物 肌苷8.89.1 氟尿嘧啶8.49.2 肝素鈉5.08.5 甲氨蝶呤7.09.0 氨茶堿8.69.3 地塞米松7.08.5,藥物因素,滲透壓正常血清240-340mOsm/L (描述溶液中顆粒的數(shù)量,用于描述滲透壓的術(shù)語) 等滲溶液240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液 低滲溶液340mOm/L 如10%葡萄糖 研究證明滲透壓600mOsm/L的藥物可在24小 時內(nèi)造成化學性靜脈炎,臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓 阿霉素 280 5-F

20、U 650 環(huán)磷酰胺 352 長春新堿 610 甘露醇 1098 TPN 1400 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,預(yù)防血管內(nèi)膜損害的新觀點,實施輸液治療時應(yīng)使用手套，關(guān)注袖口污染 考慮設(shè)施最大的無菌屏障（消毒直徑8cm）預(yù)防感染 不建議應(yīng)用持續(xù)碘劑抑菌 使用密閉、隔水、透氣、能吸收、順應(yīng)性好的無菌透明敷料,患者因素,不容忽略血流變 緩的因素： 偏癱側(cè)靜脈炎發(fā)生率高達32% 臥床或術(shù)后下肢活動少血流緩慢 局部包扎與滯動,銳器、危險性廢棄物的處理,使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒 針頭不得回套針帽，折斷或彎曲 。 不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器和針頭應(yīng)一起置于銳器盒

21、中。 銳器盒需在裝至3/4時封口、更換、避免發(fā)生與丟棄銳器有關(guān)的損傷。 所有生物危險性材料、廢棄物和藥品應(yīng)丟棄于恰當?shù)娜萜鲀?nèi)。 靜脈輸液治療操作時應(yīng)攜帶銳器盒。,【導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防】,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指患者使用 的中心靜脈導(dǎo)管留置 48 小時后發(fā) 生感染的現(xiàn)象，經(jīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)出 的微生物與患者外周血所分離出的 微生物相同，并伴隨臨床癥狀。 導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理:如患者突 然出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，臨 床上又查不出其他的原因，應(yīng)考慮 導(dǎo)管血行感染，這時應(yīng)果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端1-2CM 做細菌培養(yǎng)（管內(nèi)帶血），同時從對側(cè)肢體抽取靜脈血8-10ml做血為抗生 素的選擇提供依據(jù)。,【導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防】,過去一年，血液科行CVC