乳腺癌診療流程.ppt

1、A,1,乳腺癌規(guī)范診療流程,邢臺市第九醫(yī)院 中西醫(yī)腫瘤內科 盧國華 2018年4月,A,2,乳腺腫物的發(fā)現,洗澡或撫摸時發(fā)現腫塊 發(fā)現皮膚變化或乳頭內陷 乳頭有血性分泌物 局部疼痛不適 原來的對稱變得不對稱了,A,3,乳頭內陷和皮膚橘皮樣改變,A,4,發(fā)現腫物怎么辦,不必緊張，大多數時候腫物是良性的。乳腺增生的人群占育齡婦女總數的75%左右，惡性腫瘤只占很小的比例 必須重視，乳腺惡性腫瘤發(fā)病率在中國目前的統計數值是3.79/萬人 正規(guī)治療，乳腺癌的五年無病生存率（相當于治愈率）78%左右（區(qū)域醫(yī)療條件不同數值有變化）,A,5,乳腺腫物的自查,A,6,注意發(fā)現下列問題,有腫塊嗎？ 腫塊有多大？

2、腫塊硬度大嗎？ 形狀規(guī)則嗎？ 和皮膚、組織粘連嗎？ 伴不伴疼痛？ 有沒有皮膚改變？,A,7,腫物硬度區(qū)分良惡,質地像摸嘴唇的感覺屬于“質軟”；質地像摸鼻尖的硬度屬于“質中等”；質地像摸額頭的感覺屬于“質硬” 質軟的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天發(fā)育的問題）、脂肪瘤等 質中等和質硬的腫塊不一定是惡性的疾病，但有惡性腫瘤的可能，需要進一步檢查,A,8,乳腺增生有什么癥狀？,在未婚、已婚未育、尚未哺乳的婦女，主要癥狀為乳腺脹痛，可同時累及雙側，但多以一側偏重。和月經周期有關。 35歲以后婦女主要癥狀是乳腺腫塊，乳疼和觸痛較輕，且與月經周期無關。用手觸摸乳房可摸到大小不等、扁圓形或不規(guī)則形包塊，

3、邊界不清楚，與皮膚及深部組織無粘連，可被推動。 45歲以后常表現為單個或多個囊性腫物，邊界清楚，多伴有鈍疼、脹痛或燒灼感。絕經后婦女乳房腺體萎縮，囊性病變更為突出。 還可出現月經不規(guī)律，脾氣不好，愛著急生氣、愛出汗等,A,9,發(fā)現腫物做那些檢查？,到有條件的醫(yī)院進行以下檢查：乳腺鉬靶、乳腺超聲、腫瘤標志物檢查，必要時做核磁 乳腺鉬靶是上述診斷中效價比最高的 腫瘤標志物CA153是重要的特異性檢查，但是陽性率不太高，有參考價值（如果高的話大多是乳腺惡性腫瘤，不高不一定不是）,A,10,乳腺鉬靶,A,11,怎么看乳腺鉬靶結果（BI-RADS分級）,0級:評估不完全，需要進一步檢查。 1級:陰性。

4、2級:良性改變。 3級:良性可能大，惡性率小于2%，6個月追蹤觀察。 4級:可疑異常，要考慮活檢.4A、4B、4C3個亞級。 5級:高度懷疑惡性，應立即采取適當措施(幾乎肯定的惡性).檢出惡性的可能性大于等于95%。 6級:已活檢證實為惡性，應立即采取適當措施。,A,12,懷疑乳腺癌怎么辦？,盡快請?？漆t(yī)生確定兩件事： 1.是不是乳腺癌？ 2.如果是乳腺癌，分期在哪個期？,A,13,確診乳腺癌的辦法,細針穿刺：用注射器穿刺抽吸少量腫物細胞進行檢查。優(yōu)點是損傷小，檢查快；缺點是陽性率不太高，同時不能進行組織學分類 粗針穿刺：用專用穿刺針穿出一條組織進行檢查。優(yōu)點是可以準確分類；缺點是損傷大、疼

5、腫物切除：手術切除腫物進行化驗，等結果出來之后如果是惡性腫瘤再進行二次手術切除整個乳房。這個辦法現在基本被淘汰了。,A,14,細針穿刺和腫瘤細胞,浸潤性導管癌細胞放大后,A,15,粗針及穿刺所取組織,A,16,現在用得最多的辦法是什么？,手術前按照惡性腫瘤準備，手術中進行快速冰凍病理檢查， 30分鐘出結果后根據結果決定是擴大切除還是僅僅切除腫塊 優(yōu)點：手術一次完成，避免二次手術，減少腫瘤轉移機會 我院多年來按照世界衛(wèi)生組織的治療規(guī)范，對乳腺腫物開展的就是這種手術方式,A,17,確診乳腺癌后怎么選擇治療？,首先進行分期判斷，根據分期定方案 分期需要了解T、N、M T指的是局部腫瘤的情況 N指的是

6、淋巴結情況 M指的是有沒有遠處轉移,A,18,T的問題：T-原發(fā)腫瘤,TX 原發(fā)腫瘤無法評估；T0 無原發(fā)腫瘤證據； T1 腫瘤最大徑20mm； T2 20mm腫瘤最大徑50mm； T3 腫瘤最大徑50mm； T4 任何腫瘤大小，侵及胸壁或皮膚（潰瘍或者衛(wèi)星結節(jié)形成）； T4a 侵及胸壁，單純的胸肌受累不在此列； T4b 沒有達到炎性乳癌診斷標準的皮膚的潰瘍和/或衛(wèi)星結節(jié)和/或水腫（包括橘皮樣變）；T4c 同時存在T4a和T4b；T4d 炎性乳癌；,A,19,N的問題： N-區(qū)域淋巴結,NX 區(qū)域淋巴結無法評估（先行切除或未切除）； N0 無區(qū)域淋巴結轉移或者只有孤立的腫瘤細胞群(ITCs)；

7、 N1 N1mi 微轉移（ 最大直徑0.2mm，或單個淋巴結單張組織切片中腫瘤細胞數量超過200個，但最大直徑2mm）；N1a 1-3枚腋窩淋巴結轉移，至少1處轉移灶2mm； N1b 內乳淋巴結轉移（包括微轉移） N1c N1a +N1b； N2 4-9個患側腋窩淋巴結轉移；或臨床上發(fā)現患側內乳淋巴結轉移而無腋窩淋巴結轉移； N2a 4-9個患側腋窩淋巴結轉移，至少1處轉移灶2mm； N2b 有臨床轉移征象的同側內乳淋巴結轉移，但無腋窩淋巴結轉移； N3 10個或10個以上患側腋窩淋巴結轉移；或鎖骨下淋巴結轉移；或臨床表現有患側內乳淋巴結轉移伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移伴

8、無臨床表現的鏡下內乳淋巴結轉移；或鎖骨上淋巴結轉移； N3a 10個或10個以上同側腋窩淋巴結轉移（至少1處轉移灶2mm）或鎖骨下淋巴結（區(qū)腋窩淋巴結）轉移；N3b 有臨床征象的同側內乳淋巴結轉移，并伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移，通過前哨淋巴結活檢發(fā)現內乳淋巴結轉移，但無臨床征象；N3c 同側鎖骨上淋巴結轉移；,A,20,M的問題： M-遠處轉移,M0 無臨床或者影像學證據； cM0（i+） 無臨床或者影像學證據，但是存在通過外周血分子檢測，骨髓穿刺，或非區(qū)域淋巴結區(qū)軟組織發(fā)現0.2mm的轉移灶，無轉移癥狀或體征； M1 臨床有轉移征象，并且組織學證實轉移灶大于0.2mm

9、；,A,21,TNM分期表,A,22,術前新輔助化療,新輔助化療指術前的一種輔助化療模式，至今開展30余年。早期應用于難以手術的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，以縮小病變，為手術治療創(chuàng)造機會；目前已越來越多地應用于可手術乳腺癌的治療中，成為乳腺癌多種治療手段之一。新輔助化療的目的是縮小腫瘤，為手術治療創(chuàng)造條件，同時消滅微轉移灶，降低復發(fā)轉移的風險。目前認為，新輔助化療可增加患者保乳治療的機會；其遠期療效等同于相同實施方式的術后輔助化療；通過新輔助化療，可判斷腫瘤對化療方案的敏感性，結果可用于后續(xù)治療；新輔助化療的療效與預后相關。,A,23,乳腺癌手術治療,乳腺癌的手術方式選擇應該由經驗豐富的乳腺外

10、科醫(yī)生決定 現在提倡的保乳手術，適合腫瘤3cm的I、II期非炎性乳腺癌，需要技術較先進的放療團隊做輔助治療,A,24,乳腺癌的病理怎么看？,乳腺癌術后的大病理結果是最可靠的病理結果 根據大病理結果再次進行TNM分期是后期治療的依據 看病理最重要的是腫瘤的類型、大小 看所取淋巴結的總數和淋巴結轉移的數目 看有沒有高危因素：切緣是否陰性、有沒有脈管轉移、有沒有神經受累、有沒有皮膚或肌肉浸潤、各站淋巴結轉移情況分析等,A,25,乳腺癌的免疫組化結果很重要,ER是雌激素受體，PR是孕激素受體，如果是陽性的，腫瘤細胞對激素有依賴，后期通過進行內分泌治療可以減少復發(fā)轉移 C-rbb-2（Her-2）的表達

11、情況決定是不是需要曲妥珠單抗治療。（+）的需要，（+）、（+）、（-）的不需要，（+）的需要查fash再定 Ki-67是腫瘤細胞增殖指數，數值越低越好，越高了越容易復發(fā)轉移,A,26,化療、內分泌治療、靶向治療的選擇,A,27,術后輔助化療的選擇,首選EC續(xù)貫T方案化療：術后20天開始進行，先用4個周期EC方案化療，然后進行4個周期T方案化療。完成后終止化療。 如果進行了術前新輔助化療，應該繼續(xù)進行原方案化療，使化療方案總數達到6-8個周期,A,28,輔助放療,術后進行輔助放療可以明顯降低II、III期患者復發(fā)率 輔助放療應該在輔助化療完成后進行（NCCN指南各版）,A,29,保乳患者術后輔助

12、放療,A,30,乳腺癌根治術后輔助放療,A,31,關于淋巴結輔助放療的共識,A,32,靶向治療,Her-2過表達型（+）或（+）同時fish陽性者需要進行曲妥珠單抗治療 曲妥珠單抗治療可以選擇周療或三周療法 曲妥珠治療的時機應該在EC續(xù)貫T方案第5周期開始 建議患者連續(xù)應用2年，如果經濟條件限制也必須應用1年,A,33,內分泌治療,內分泌治療適用于Luminal A型和Luminal B型乳腺癌的術后治療 內分泌治療前需要進行激素水平測定指導選藥 絕經前患者內分泌治療選擇他莫昔芬，或選擇去勢治療+芳香化酶抑制劑（來曲唑等） 絕經后患者內分泌治療選擇芳香化酶抑制劑 內分泌治療的時間為10年 他莫昔芬可增加子宮內膜癌患病幾率，需密切觀察,A,34,中藥治療,疏肝解郁類中藥對患者預后有意義 補益類中藥可以提高患者生活質量,A,35,雙膦酸鹽,雙膦酸鹽是以治療骨不良事件為主的藥物，對減輕骨痛、促進骨重構有明確效果 對于沒有骨轉移的患者應用雙膦酸鹽也可以降低乳腺癌復發(fā)轉移率 雙膦酸鹽對骨質疏松有明確治療效果 雙膦酸鹽如果連續(xù)每月應用不應該超