（醫(yī)學(xué)課件）急性闌尾炎個案護(hù)理查房.ppt

1、急性闌尾炎個案護(hù)理查房,病史簡介,陳鵬 男 26歲 ，患者于20140214 20:00因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛10小時”急診入院。 擬以“急性闌尾炎”收入我科。 予以完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備急診手術(shù)。,查體,查體：T 37.8 P76次/分 R18 次/分 BP120/70mmHg 全腹軟，未及腹部腫塊，劍突下輕壓痛，無反跳痛；右下腹壓痛明顯，反跳痛陽性，結(jié)腸充氣試驗陽性（ 檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。該試驗為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷），腸鳴音正常。 急查血常規(guī)示 ： 白細(xì)胞計數(shù)12.45*109/L （4

2、-10）*109/L) 中性粒細(xì)胞89.61% (50%-70%),02-14實驗室檢查,其他：心電圖正常,手術(shù),患者于20140214日22:40 在聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù) 02-15 01:45手術(shù)結(jié)束返回病房。神志清楚，腹部傷口敷料外觀干燥無滲出，去枕平臥位，血壓110/70mmHg。 遵醫(yī)囑予以抗炎補(bǔ)液對癥處理，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。,總評,20120220 患者住院期間生命體征平穩(wěn)；疼痛在一定范圍內(nèi)得到很好控制；患者得到有效的照顧；皮膚完整性保持良好；營養(yǎng)狀況良好，傷口無紅腫，愈合良好；未有感染發(fā)生。 02-21患者出院，預(yù)約一周后來院拆線。,護(hù)理診斷/問題,20120214

3、1、焦慮與對手術(shù)不了解，手術(shù)室環(huán)境不熟悉，擔(dān)心疾病愈后有關(guān) 2、知識缺乏與缺乏知識來源有關(guān) 3、疼痛與術(shù)前闌尾炎刺激腹膜及術(shù)后腹部切口有關(guān) 4、自理能力下降 與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理診斷/問題,5、有感染的危險與腹部切口感染及輸液有關(guān)。 6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 7、潛在并發(fā)癥：切口感染、盆腔膿腫等。,1、焦慮 （02-14）：,目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。 措施： 1、觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，耐心傾聽病人及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給以詳細(xì)解釋，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。 2 、積極做好術(shù)前宣教術(shù)后指導(dǎo)，說明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，列舉成功的病例及解答

4、病人的相關(guān)疑問，增加其信心。 3、 給予心理護(hù)理，主動關(guān)心病人，以和藹的態(tài)度，親切的語言，精湛的技術(shù)取得病人的信任。 評價：02-14 22:00病人情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。,2、知識缺乏（02-14）：,目標(biāo)：病人能夠說出對擬行手術(shù)及疾病的基本了解以及術(shù)后的注意事項等。 措施： 1 向病人講解手術(shù)方式及麻醉特點。（聯(lián)合麻醉即將腰麻與硬膜外麻醉融為一體的麻醉方法，發(fā)揮了腰麻起效迅速、效果確切、局麻藥用量小及硬膜外麻醉的可連續(xù)性、便于控制平面和作術(shù)后止痛的優(yōu)點） 2 向病人講解術(shù)后的注意事項。 （1） 術(shù)后6小時去枕平臥位，不可抬頭，防止腦脊液外漏而引起頭痛。 之后取低半臥位，減輕腹壁張力、使感

5、染局限。,2、知識缺乏（02-14）,（2）該患者術(shù)后禁食期間予以補(bǔ)充液體和電解質(zhì)02-15 15:00患者自覺饑餓明顯，詢問能否進(jìn)食，告知其仍需禁食，饑餓是腸蠕動逐漸恢復(fù)的一個表現(xiàn)但并非進(jìn)食的指征，告知其禁食的重要性；02-16 10:00患者有肛門排氣，遵醫(yī)囑告知患者可少量飲水，患者無腹痛腹脹等不適。 （3）該患者病情穩(wěn)定，鼓勵其術(shù)后6小時下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，防止腸粘連，增進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。02-15 10:30協(xié)助患者下床活動，無特殊不適。 評價：02-14 22:00病人能說出對擬行手術(shù)及疾病的了解以及術(shù)后的注意事項等。,4、自理能力下降（02-15）：,目標(biāo): 病人

6、住院期間得到有效照顧 措施: 1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：手術(shù)回室予以口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、溫水擦浴更換病原服，02-15日晨協(xié)助患者在床上坐起刷牙。 2、將病人常用的生活物品放在病人易取處。 3、該患者病情穩(wěn)定，與病人及家屬溝通，02-15 16:30協(xié)助患者在病房內(nèi)活動，無特殊不適。 02-16評價：患者生活基本自理。 back,3、疼痛（02-15)：,目標(biāo):病人手術(shù)后疼痛時能采取及時有效減輕疼痛措施 措施: 1、術(shù)后6小時予以去枕平臥位，防止腦脊液外漏引起頭痛。 之后取低半臥位，減輕腹壁張力。 2、使用非藥物措施減輕疼痛如聽音等，分散注意力。 3、指導(dǎo)病人咳嗽時，如何用手按壓傷口處。 4、02-1

7、5 05:00患者訴疼痛難忍無法入睡，遵醫(yī)囑予以凱紛100mg靜脈注射，02-15 06:30患者疼痛減輕安靜入睡。 評價：患者住院期間疼痛時得到及時有效減輕疼痛措施，術(shù)后疼痛逐漸緩解。 back,5、有感染的危險：,目標(biāo):病人住院期間不出現(xiàn)感染情況 措施: 1 、與病人接觸前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。 2 、保持傷口清潔，如有滲出及時通知醫(yī)生換藥。 4、 靜脈輸液時，嚴(yán)格無菌操作。 5 、遵醫(yī)囑使用抗生素 。 6、保持床單位整潔干燥，必要時更換床單被套，加看護(hù)墊。 7、定時開窗通風(fēng)，保持病房干凈整潔，必要時行紫外線消毒。 8、加強(qiáng)口腔、皮膚、會陰護(hù)理，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽。

8、02-20評價：患者住院期間未出現(xiàn)感染情況。,6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,目標(biāo)：病人住院期間營養(yǎng)指標(biāo)得到改善 措施： 1、禁食或進(jìn)食不足時，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量，氨基酸，維生素，電解質(zhì)，以維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 2、待肛門排氣，胃腸功能恢復(fù)后遵醫(yī)囑予高蛋白，高維生素，易消化的低脂的飲食，避免冷涼、辛辣刺激的食物及膽固醇過高的食物，禁脹氣食物。（流質(zhì)半流普食逐漸過渡） 物。 3、定時檢查各營養(yǎng)指標(biāo)，如有異常及時通知醫(yī)生處理。 02-20評價：患者住院期間營養(yǎng)指標(biāo)良好。,7、潛在并發(fā)癥：切口感染、盆腔膿腫等,目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生切口感染、盆腔膿腫等并發(fā)癥。 措施1、 遵醫(yī)囑予監(jiān)測生

9、命體征 2 、加強(qiáng)巡視，注意神志呼吸情況，觀察腹痛、腹脹、大小便情況，如有異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生共同處理。 3、遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，抗炎，營養(yǎng)治療，觀察用藥效果。 4、與患者家屬溝通，鼓勵患者主動表達(dá)自我感覺，認(rèn)真傾聽患者主訴。 02-20評價：患者住院期間未發(fā)生切口感染、盆腔膿腫等并發(fā)癥。,相關(guān)知識,闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于直腸，位于回盲腸袢23cm。 體表投影一般在麥?zhǔn)宵c（右髂前上棘與臍連線的中、外13交界處）。 血液供應(yīng)來自闌尾動脈，它是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支，是一無側(cè)支循環(huán)的終末動脈。,急性闌尾炎相關(guān)知識,急性闌尾炎：是發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，是常見外科急腹癥之

10、一，以青壯年多見，男性發(fā)病率高于女性 病因:(1)闌尾管腔阻塞，是急性闌尾炎最常見的病因 （2）細(xì)菌入侵 （3）其他如胃腸道疾病和飲食因素影響（如高脂肪、高糖、少纖維素飲食等）。 臨床表現(xiàn) 癥狀： （1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （2）胃腸道反應(yīng)：早期可有厭食、惡心、嘔吐癥狀，部分伴腹瀉或便秘。,急性闌尾炎相關(guān)知識,（3）全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力低熱。炎癥加重可出現(xiàn)全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等。 體征： （1）右下腹壓痛：壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c，亦可隨闌尾位置變異而改變但始終表現(xiàn)為一個固定位置的壓痛。 （2）腹膜刺激征（腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等） （3）右下腹包塊等,健康教育,（1）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止腸粘連；術(shù)后近期內(nèi)避免劇烈活動，特別是增加腹壓的活動，防止形成切口疝，注意勞逸結(jié)合。補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。 （2）飲食過后不要立即運(yùn)動，飲食應(yīng)低脂，定時