前列腺癌的放射治療.ppt

1、1,前列腺癌的放射治療,安徽省立醫(yī)院放療科 羅文廣,A,2,前列腺癌的根治性放療 前列腺癌根治術(shù)后放療,A,3,前列腺癌的根治性放療,概述 放療技術(shù)（外照射） 照射靶區(qū) 劑量 聯(lián)合內(nèi)分泌治療,A,4,A,5,Radiother Oncol. 2004 Apr;71(1):29-33.,J Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3376-85.,A,6,Wilt： 前列腺癌各治療手段的副作用,單純手術(shù),單純放療,內(nèi)分泌治療,尿失禁 便頻 性功能障礙,35% 1% 56%,12% 3% 43%,11% 3% 86%,對(duì)于局限期前列腺癌，放射治療與根治性 前列腺切除療效相當(dāng)，

2、損傷減少,A,7,接受根治性前列腺切除術(shù)(1164例)或放療(494例)第2、第5和第15年分別給予尿失禁發(fā)生率、勃起功能障礙(ED)發(fā)生率、排便緊迫感發(fā)生率等功能狀態(tài)評(píng)估,A,8,A,9,A,10,前列腺癌的根治性放療,概述 放療技術(shù)（外照射） 照射靶區(qū) 劑量 聯(lián)合內(nèi)分泌治療,A,11,放射治療技術(shù)外照射,常規(guī)放療 精確放療： 3DCRT(三維適形放療） IMRT（適形調(diào)強(qiáng)放療） IGRT（影像引導(dǎo)的放射治療） VMAT（容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療）,A,12,步驟,體位固定及定位CT掃描 圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng) 靶區(qū)和危及器官勾畫(huà) 放療計(jì)劃制定及評(píng)估 計(jì)劃驗(yàn)證 同機(jī)CBCT掃描，在線糾正擺位誤差 實(shí)

3、施治療,A,13,放療靶區(qū)勾畫(huà) GTV（大體腫瘤區(qū)）:前列腺及包膜 CTV（臨床靶區(qū)）: 低危 CTV 同 GTV（前列腺及包膜） 中危 CTV 為 前列腺及包膜+1 cm 精囊根部盆腔淋巴結(jié)引流區(qū) 高危 CTV 為前列腺及包膜+2 cm 精囊根部 + 盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，T3b 期（精囊受侵）CTV 為前列腺及包膜+ 全部精囊 + 盆腔淋巴結(jié)引流區(qū),外照射靶區(qū)勾畫(huà), LNM%= 2/3(PSA) + (GS 6)x10,A,14, PTV（計(jì)劃靶區(qū)） = CTV + 1 cm margin，,向后方向僅外放 0.5 cm以減少直腸照射, 盆腔淋巴引流區(qū) PTV = CTV +前后0.8 1cm

4、，左右0.7 0.8cm，頭尾 0.5 1cm,外照射靶區(qū)勾畫(huà),A,15,A,16,A,17,RTOG 盆腔淋巴引流區(qū)勾畫(huà)指南 盆腔淋巴結(jié)包括:, ,遠(yuǎn)端髂總 S1-S3骶前 髂外 髂內(nèi) 閉孔,IJROBP, 2008,A,18,A,19,劑量 (Gy),% 局 部 控 制 率,照射劑量和局部控制率曲線,Levegrun S, 2000,MSKCC,A,20,照射劑量對(duì)生存率的影響RCT,*P0.05, #為生化失敗率,A,21, 盆腔淋巴引流區(qū)預(yù)防 4550Gy, 前列腺 +精囊腺劑量 7880Gy,外照射照射劑量,正常組織限量,直腸 50 Gy 50% 70 Gy 20-25%,膀胱 50

5、 Gy 50% 70 Gy 30%,股骨頭 35 Gy 100% 45 Gy 60% 60 Gy 30% RTOG: 5% 50Gy,小腸 0% 52Gy; V505% 結(jié)腸 0% 55Gy; V5010%,A,22,前列腺癌的根治性放療,概述 放療技術(shù)（外照射） 照射靶區(qū) 劑量 聯(lián)合內(nèi)分泌治療,A,23,放療內(nèi)分泌治療,中危組 RTOG 94-08 TROG 96.01 DFCI 95-096,A,24,放療內(nèi)分泌治療,RTOG 94-08 1979例cTlb2bN0M0，PSA20 ngml的前列腺癌患者，與單純放療(992例）相比，放療聯(lián)合4個(gè)月的內(nèi)分泌治療（987例）顯著降低局限期中危

6、組患者l0年的疾病相關(guān)死亡率(4 vs 8，P=0.001)，同時(shí)改善總生存(62 vs 57，P=0.03)，但在低危、高危組患者中無(wú)明顯受益?？赡芏坛虄?nèi)分泌治療對(duì)于低?；颊呤沁^(guò)度的，但對(duì)于高?；颊邉t可能不足。,A,25,A,26,放療內(nèi)分泌治療,TROG 96.01,A,27,放療內(nèi)分泌治療,A,28,放療內(nèi)分泌治療,高危危組 RTOG 86-10 RTOG 85-31 EORTC 22863 魁北克 L-101 Granfors等,A,29,RTOG 85-31：研究設(shè)計(jì),Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 200

7、5; 61(5):1285-1290.,A,30,Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.,RTOG 85-31試驗(yàn)結(jié)果放療后輔助諾雷得較進(jìn)展后再用顯著延長(zhǎng)總生存率10%,A,31,患者 (%),38,39,22,23,24,16,0,20,40,60,80,100,p0.0001,p0.0001,p=0.0052,單純放療 (n=468),放療+諾雷得 (n=477),局部失敗率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,疾病特異性死亡率,中位隨訪時(shí)間 7.6年, 所有患者在基線時(shí)均為高危患者 (T3 N0

8、-1 or T1-2 N1),Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.,RTOG 85-31試驗(yàn)結(jié)果 諾雷得輔助放療顯著降低局部失敗率 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和疾病特異性死亡率,A,32,EORTC 22863：研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：臨床無(wú)病生存期,Bolla M, et al. Lancet 2002; 360:103-108.,A,33,EORTC 22863 試驗(yàn)結(jié)果根治性放療后輔助諾雷得顯著延長(zhǎng)無(wú)病生存率25%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:

9、1066-1073.,A,34,EORTC 22863試驗(yàn)結(jié)果 根治性放療后輔助諾雷得顯著延長(zhǎng)總生存率18.3%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.,A,35,EORTC 22863試驗(yàn)結(jié)果 根治性放療后輔助諾雷得顯著降低前列腺癌死亡率20.1%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 1066-73.,A,36,放療內(nèi)分泌治療,ADT持續(xù)時(shí)間 EORTC 22961 PCS-IV RTOG 92-02 RTOG 99-10,A,37,放療內(nèi)分泌治療,A,38,放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療策略,低危組：放

10、療 中危組：放療+46mADT 高危組：放療+2436mADT,A,39,放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療策略,A,40,放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療策略,A,41,局限期前列腺癌依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度放療建議,低危 T1T2a PSA 10 ng/mL GS 6 3DCRT/IMRT=78 Gy,中危 T2bT2c PSA 1020 ng/mL GS 7 3DCRT/IMRT 78 Gy +新輔助及輔助內(nèi)分泌治 療 4-6個(gè)月,高危 T3T4 PSA 20 ng/mL GS 810 3DCRT/IMRT 80 Gy +新輔助及輔助內(nèi)分泌治 療2-3年，18個(gè)月？,A,42,前列腺癌的根治性放療 前列腺癌根治術(shù)后放療,A,43

11、,必要性 適應(yīng)癥 輔助放療 挽救性放療 放療技術(shù) 劑量 范圍,前列腺癌根治術(shù)后放療,A,44,前列腺癌根治術(shù)后放療,輔助性放療(ART)是指，對(duì)前列腺癌根治術(shù)后存在局部復(fù)發(fā)高危因素的患者，在PSA復(fù)發(fā)前（PSA0.2 ng/ml），給予前列腺瘤床預(yù)防性輔助放療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 挽救性放療(SRT),A,45,SWOG-8794, 術(shù)后放療（n=214） vs. 術(shù)后觀察（n=211）, 入組條件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切緣陽(yáng),性一項(xiàng), 放療劑量：60-64Gy, 放療-手術(shù)間隔時(shí)間：16w 中位隨訪12.6年,Thompson IM, J Urol, 181;956, 2009

12、,A,46,術(shù)后觀察組,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存 （MFS）,放療,觀察,放療,觀察,總生存（OS）,P=0.016,P=0.023,結(jié)論：輔助RT可降低pT3或切緣陽(yáng)性前列腺癌患者的遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移率，改善總生存。,A,47,Wiegel T,et al, JCO, 27:2924-2930,2009, 術(shù)后放療（n=193）vs. 觀察（n=192）, 入組條件：pT3-4N0M0, 放療劑量：60Gy, 放療-手術(shù)間隔中位時(shí)間：81 days, 中位隨訪53.7個(gè)月,ARO9602/AUO AP09-95,A,48,結(jié)論：輔助RT改善了未測(cè)出PSA的pT3前列腺癌患者的無(wú) 生化失敗生存。,無(wú)生化失敗生存

13、（術(shù)后未測(cè)出PSA）,放療,觀察,72%,54%,無(wú)生化失敗生存（所有患者）,放療,觀察,A,49, 術(shù)后放療（n=502）vs. 術(shù)后觀察（n=503） 入組條件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、,切緣陽(yáng)性一項(xiàng)，年齡75歲, 放療劑量：60Gy/6w, 放療-手術(shù)間隔中位時(shí)間：90 days 中位隨訪10.6年,EORTC-22911,Bolla M, The Lancet,19 October 2012,A,50,術(shù)后放療顯著改善了患者的生化無(wú)進(jìn)展生存,Bolla M, The Lancet,19 October 2012,觀察39.4%,5年,10年,觀察,無(wú)生化進(jìn)展生存率PFS（PS

14、A0.2ng/ml 為生化進(jìn) 展） RT RT 61.8%,A,51,A,52,必要性 適應(yīng)癥 輔助放療 挽救性放療 放療技術(shù) 劑量 范圍,前列腺癌根治術(shù)后放療,A,53,前列腺癌根治術(shù)后放療,美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)（AUA）/ 美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì) (ASTRO) 關(guān)于前列腺癌術(shù)后輔助性及挽救性放療指南 : 具不良病理因素（切緣陽(yáng)性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason評(píng)分8分（PSADT 9個(gè)月，術(shù)后持續(xù)檢測(cè)出PSA水平）推薦輔助放療。,A,54,前列腺癌根治術(shù)后放療,輔助性放療 挽救性放療是指，在前列腺癌根治術(shù)后PSA復(fù)發(fā)（PSA0.2 ng/ml）、但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，給予前列腺瘤床或瘤床與周?chē)?/p>

15、淋巴引流區(qū)的局部補(bǔ)救性放療。,A,55,A,56,前列腺癌根治術(shù)后放療,美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)（AUA）/ 美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì) (ASTRO) 關(guān)于前列腺癌術(shù)后輔助性及挽救性放療指南 : 生化復(fù)發(fā)的臨床定義為：前列腺癌根治術(shù)后PSA 連續(xù)2 次測(cè)定0.2 ng/ml（NCCN定義：術(shù)后PSA水平不可檢出，而后出現(xiàn)可檢測(cè)的PSA水平且在以后兩次測(cè)定時(shí)增加） 對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)或臨床局部復(fù)發(fā)的患者，只要無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予挽救性放療，生化復(fù)發(fā)患者PSA越低，挽救性放療療效越好。,A,57,術(shù)后輔助放療,術(shù)后挽救放療,收錄研究 收錄病例,4項(xiàng) 924,10項(xiàng) 1885,分析術(shù)后放療前PSA水平與b

16、NED的關(guān)系 King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,58,術(shù)后輔助性放療結(jié)果,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,59,術(shù)后挽救性放療結(jié)果,作者,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,60,放療前PSA 每增高0.1ng/ml ， 5y 無(wú)生化復(fù)發(fā)生存下降4%,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,61,A,62,A,63,A,64,必要性 適應(yīng)癥 輔助放療 挽救性放療 放療技術(shù) 劑量 范圍,前列腺癌根治術(shù)后放療,A,65,術(shù)后放療劑量,輔助/挽救放療試驗(yàn),患者數(shù)量,中位放療劑量（Gy） 5年無(wú)生

17、化失敗生存率,King等 Catton等 Tsien等 Chawla等 Stephenson等 EORTC-22911 Buskirk等 SWOG-8794 Anscher等 Kalapurakal等 Spiotto等 Taylor等,38 28 57 54 1540 1005 368 425 89 41 84 71,60（60-64） 60（54-65） 65（60-75） 64.8（60.4-64.8） 64.8（63-66） 60 64.8（54-72.4） 60-64 66（54.6-70） 65（60-70） 70（67.8-70） 70（60-78）,25% 29% 35% 35%

18、 37% 45% 46% 47% 50% 57% 58% 66%,A,66,Ohri. Eur J Cancer. 2011.,放療劑量每增加1Gy，5年無(wú)生化失敗生存增加2.5%,Ohri 等對(duì)25項(xiàng)研究共 3828例前列腺癌患者資 料進(jìn)行了meta分析,A,67,術(shù)后放療范圍,前列腺床 盆腔淋巴結(jié)區(qū),A,68,前界：膀胱后壁1-,2cm,側(cè)界：骶恥直腸生殖 部筋膜,后界：直腸系膜筋膜,恥骨聯(lián)合上緣以上,Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,A,69,恥骨聯(lián)合上緣以下,前界：恥骨聯(lián)合后邊界,側(cè)界：閉孔內(nèi)肌、肛提 肌,后界：直腸前壁,Michal

19、ski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,A,70,Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,上界：恥骨聯(lián)合上方 3-4cm,膀胱尿道吻合口,下界：膀胱尿道吻合 口下8-12mm,1. 膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上難以辨認(rèn)，在MRI上易識(shí)別；如果VUA,仍然顯示不清，下界定于尿道球上方。,2. CTV上界不超過(guò)輸精管斷端；有時(shí)輸精管難以辨認(rèn)，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)病,變或殘留精囊，上界不超過(guò)恥骨上3-4cm。,A,71,注意：,1、是否照射淋巴結(jié)引流區(qū)存在爭(zhēng)議,2、具體情況靈活處理（切緣陽(yáng)性、精囊殘存） 3、輔助與挽救放療

20、均適用,-Roach公式（盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)公式） LN+=2/3 PSA+(Gleason Score-6)10,-臨床上多采用：LNM15%或高危，建議照射盆腔,術(shù)后放療范圍盆腔,A,72,前列腺癌根治術(shù)后放療,時(shí)機(jī)：ART 在術(shù)后46個(gè)月（通常在泌尿功能恢復(fù)后），SRT 在PSA 0.2 ng/ml后盡早開(kāi)始。 照射范圍：前列腺瘤床盆腔淋巴引流區(qū) 劑量：大多數(shù)研究 DT 6070Gy，ART 中位DT 61Gy，,SRT 中位DT 65Gy。（NCCN推薦DT 6472Gy）,A,73,近距離治療(brachytherapy),包括永久粒子種植(LDR)和短暫插植(HDR)治療。前者也即

21、放射性粒子的組織間種植治療，通過(guò)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量，國(guó)內(nèi)較常用。 永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療常用192銥(192Ir)，半衰期74天。,A,74,A,75,A,76,A,77,A,78,A,79,Permanent seed implants,Advantages 方便，一天完成 低危患者腫瘤控制率與手術(shù)和外照射相當(dāng),Disadvantages 需要全麻或連硬外麻 急性尿儲(chǔ)留，膀胱頸攣縮 刺激性排尿癥狀 行經(jīng)尿道前列腺切除（TUR

22、P)者尿失禁風(fēng)險(xiǎn)高，進(jìn)行性勃起功能障礙,A,80,適應(yīng)癥,單獨(dú)植入治療低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)： cT1-T2a，Gleason6，PSA 10 ng/mL 中危組患者植入治療聯(lián)合外照射 通常認(rèn)為高危組患者不適合使用永久性植入治療,A,81,禁忌證,(1)、絕對(duì)禁忌證 1) 前列腺過(guò)大或過(guò)?。?2) 預(yù)計(jì)生存期少于5年； 3) 已做過(guò)TURP； 4) 一般情況差； 5) 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (2)、相對(duì)禁忌證 1) 腺體過(guò)大或； 2) 既往有TURP史； 3) 中葉突出； 4) 嚴(yán)重糖尿??； 5) 多次盆腔放療及手術(shù)史。,A,82,并發(fā)癥,包括短期并發(fā)癥和長(zhǎng)期并發(fā)癥。通常將一年內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥為短期并發(fā)癥，一年以后發(fā)生的并發(fā)癥為長(zhǎng)期并發(fā)癥。主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面。 短期并發(fā)癥：尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多。大便次數(shù)增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎(輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺)等； 長(zhǎng)期并發(fā)癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見(jiàn)。,A,83,近距離放療技術(shù),每個(gè)患者行粒子種植后都應(yīng)進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)估，通常用CT。建議種植后4周行劑量評(píng)估最合