第二十二章分娩期

1、第二十二章 分娩期并發(fā)癥Pregnancy Complications,新,第一節(jié) 產(chǎn)后出血 Postpartum Hemorrhage,3,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml。 為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位 發(fā)病率占分娩總數(shù)的23 因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高,產(chǎn)后出血,4,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血,5,子宮收縮乏力（Uterine Atony）,是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因,產(chǎn)后出血,！,6,完全前置胎盤(pán),宮頸,胎兒,子宮內(nèi)膜,胎盤(pán),臍帶,產(chǎn)后出血,7,產(chǎn)后出血,8,胎盤(pán)因素,胎盤(pán)滯留(retained place

2、nta): 膀胱充盈、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)剝離不全 胎盤(pán)粘連(placenta accreta)或胎盤(pán)植入(placenta increta): 胎盤(pán)絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤(pán)粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤(pán)植入?？煞譃椴糠中院屯耆浴?胎盤(pán)部分殘留： 部分胎盤(pán)小葉及胎膜或副胎盤(pán)殘留于宮腔引起出血,產(chǎn)后出血,9,胎盤(pán)因素,胎盤(pán)植入（完全型）,胎盤(pán)粘連,胎盤(pán)植入（不完全型）,產(chǎn)后出血,10,軟產(chǎn)道裂傷,產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn) 巨大兒分娩、急產(chǎn) 軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過(guò)強(qiáng),產(chǎn)后出血,11,凝血功能障礙(coagulation defects),原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能

3、障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血,產(chǎn)后出血,12,臨床表現(xiàn),胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血,13,臨床表現(xiàn),陰道多量流血 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷 伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫 胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤(pán)因素 胎盤(pán)娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤(pán)、胎膜殘留 胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙,產(chǎn)后出血,14,臨床表現(xiàn),休克癥狀 出現(xiàn)煩躁、皮

4、膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期,產(chǎn)后出血,15,診 斷（測(cè)量失血量）稱(chēng)重法測(cè)量失血量,失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml),產(chǎn)后出血,16,容積法測(cè)量失血量,產(chǎn)后出血,用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。,17,面積法測(cè)量失血量,產(chǎn)后出血,接血紗布單層(干)每10CM10CM為10ml(為粗略估計(jì))。,18,根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量,休克指數(shù)=脈率/收縮壓對(duì)產(chǎn)后未作失血量收集的產(chǎn)婦或外院轉(zhuǎn)診者，應(yīng)用休克指數(shù)估計(jì)失血量搶救休克(為粗略估計(jì))。,產(chǎn)后出血,19,指數(shù)=0.5 為血容量正常指數(shù)=1， 丟失血量

5、10%-30%（500-1500ML）指數(shù)=1.5， 丟失血量30%-50%（1500-2500ML）指數(shù)=2， 丟失血量50%-70%（2500-3500ML）,產(chǎn)后出血,20,產(chǎn)后出血原因的診斷,子宮收縮乏力： 宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多 按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止,產(chǎn)后出血,21,產(chǎn)后出血原因的診斷,胎盤(pán)因素： 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤(pán)因素 檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整確定有無(wú)殘留,產(chǎn)后出血,22,產(chǎn)后出血原因的診斷,軟產(chǎn)道裂傷： 宮頸裂傷（常發(fā)生在3點(diǎn)與9點(diǎn)處） 陰道、會(huì)陰裂傷分為4度,I度,II度,III度,IV度,產(chǎn)后出血

6、,23,產(chǎn)后出血原因的診斷,凝血功能障礙： 產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時(shí)：根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷,產(chǎn)后出血,24,處理原則,針對(duì)出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克 防止感染,產(chǎn)后出血,25,處理（子宮收縮乏力）,按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞法,結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,產(chǎn)后出血,26,按摩子宮,腹壁按摩子宮底,腹部-陰道 雙手按摩子宮,產(chǎn)后出血,27,應(yīng)用宮縮劑,縮宮素(oxytocin )： 10U加入0.9%氯化鈉注射液500ml 中靜脈滴注，或?qū)m體注射。 麥角新堿：0.2-0

7、.4mg肌注或靜脈快速滴注 心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。 前列腺素類(lèi)藥物： 米索前列醇含化；卡前列甲酯栓上陰道； 地諾前列酮宮體注射。,產(chǎn)后出血,28,宮腔紗布填塞,產(chǎn)后出血,經(jīng)消毒后，助手在腹部固定宮底，術(shù)者持卵圓鉗將6-8cm寬、1.5-2m長(zhǎng)的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開(kāi)始自?xún)?nèi)而外填塞，應(yīng)塞緊。填塞后一般不再出血，產(chǎn)婦經(jīng)抗休克處理后，情況可逐漸改善。24小時(shí)后緩慢抽出紗布條，抽出前應(yīng)先肌肉注射催產(chǎn)素、麥角新堿等宮縮劑，并給予抗生素預(yù)防感染。,29,產(chǎn)后出血,30,宮腔內(nèi)水囊紗布?jí)|壓迫止血法,將制備插有導(dǎo)尿管的水囊與小布?jí)|一次性送入宮腔內(nèi)，然后自導(dǎo)尿管注入溫生理鹽水1

8、00300ml，逐漸增加到止血為止。取出時(shí)先放出水囊內(nèi)液體，即可迅速取出。 更易行，陰道操作少，減少感染機(jī)會(huì)，止血迅速。,產(chǎn)后出血,31,子宮動(dòng)脈結(jié)扎,消毒后用兩把長(zhǎng)鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇，輕輕向下?tīng)恳?，在陰道部宮頸兩側(cè)上端用2號(hào)腸線(xiàn)縫扎雙側(cè)壁，深入組織約0.5cm處，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支；若無(wú)效，則應(yīng)迅速開(kāi)腹，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。,產(chǎn)后出血,32,子宮動(dòng)脈結(jié)扎,產(chǎn)后出血,33,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),產(chǎn)后出血,34,子宮動(dòng)脈栓塞,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈， 注入明膠海綿,Tiny balls made of plastic or gelatin 明膠海綿（約250粒）,導(dǎo)管,產(chǎn)后出血,35,產(chǎn)后出血,3

9、6,B-lynch子宮縫合術(shù),此術(shù)是一種新的控制產(chǎn)后出血的外科手術(shù)縫扎方法，更簡(jiǎn)單易行，有可能避免子宮切除。有利于保留生育功能，在子宮前后壁縫扎加壓子宮制止出血，術(shù)后并發(fā)癥較少。,產(chǎn)后出血,37,B-lynch子宮縫合術(shù),產(chǎn)后出血,38,子宮切除,子宮全切,子宮次切,產(chǎn)后出血,39,處理（胎盤(pán)因素）,胎盤(pán)滯留時(shí)立即作陰道及宮腔檢查 若胎盤(pán)已剝離則應(yīng)立即取出胎盤(pán) 若為胎盤(pán)粘連可行徒手剝離胎盤(pán)后取出 若疑有胎盤(pán)植入以手術(shù)切除子宮為宜 胎盤(pán)和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù),產(chǎn)后出血,40,手取胎盤(pán),1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤(pán)邊緣。,2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣

10、緩慢的剝離植入的胎盤(pán)，直到整個(gè)胎盤(pán)從子宮壁分離。,3.抓住胎盤(pán)，把手慢慢從子宮、陰道里退出。 4.探查宮腔，保證沒(méi)有胎盤(pán)殘留。 5.給予縮宮素20 units,產(chǎn)后出血,41,處理（軟產(chǎn)道損傷）,應(yīng)徹底止血 按解剖層次逐層縫合裂傷 軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開(kāi)血腫 清除積血止血、縫合 必要時(shí)可置橡皮引流,產(chǎn)后出血,42,處理（凝血功能障礙）,盡快輸新鮮全血 補(bǔ)充血小板 纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 凝血因子 若并發(fā)DIC可按DIC處理,產(chǎn)后出血,43,處理（出血性休克處理）,估計(jì)出血量判斷休克程度 針對(duì)病因止血搶救休克 建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等 給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素 糾正酸中毒，改善心、腎功

11、能 廣譜抗生素防治感染,產(chǎn)后出血,44,預(yù) 測(cè),產(chǎn)后出血,45,預(yù) 防,產(chǎn)后出血,重視產(chǎn)前保?。鹤龊迷星凹霸衅诘谋＝」ぷ?， 不宜妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥；計(jì)劃生育 正確處理產(chǎn)程：第一產(chǎn)程密切觀(guān)察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手 術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后 出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭 加強(qiáng)產(chǎn)后觀(guān)察：檢查胎盤(pán)、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀(guān)察2小時(shí),第二節(jié) 子宮破裂 Rupture of Uterus,47,子宮破裂（Rupture of Uterus）,子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段

12、發(fā)生破裂。 未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡 是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥 國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.08%0.005%,子宮破裂,48,病 因,梗阻性難產(chǎn) 是子宮破裂最常見(jiàn)的原因 骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)、胎位異常 胎先露下降受阻子宮下段過(guò)分伸展變薄,子宮破裂,49,病 因,瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮穿孔修補(bǔ)術(shù) 子宮肌壁留有瘢痕 宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂,子宮破裂,50,病 因,子宮收縮藥物使用不當(dāng) 分娩前肌注或靜脈過(guò)量滴注縮宮素 分娩前使用前列腺素栓劑 導(dǎo)致子宮收縮過(guò)強(qiáng)造成子宮破裂 高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂,子宮破裂,51,病 因,產(chǎn)科手術(shù)損傷 -宮頸口未開(kāi)全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)-毀胎

13、術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂-強(qiáng)行剝離植入性胎盤(pán)也可引起子宮破裂,子宮破裂,52,分類(lèi),按原因分自然破裂及損傷性破裂 按部位分子宮體部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,子宮破裂,53,臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）,先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)： 子宮病理縮復(fù)環(huán)形成 下腹部壓痛 胎心率異常 血尿,子宮破裂,54,病理縮復(fù)環(huán),因胎先露部下降受阻，子宮收縮過(guò)強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱(chēng)為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring),子宮破裂,55,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,不完全性子宮破裂： 子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整 宮腔與

14、腹腔不相通 子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見(jiàn) 常缺乏先兆破裂癥狀 僅不全破裂處有明顯壓痛 若累及子宮血管可導(dǎo)致急性大出血、闊韌帶血腫,子宮破裂,56,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,完全性子宮破裂： 子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通 下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止 脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象 腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方 胎心胎動(dòng)消失 胎先露部升高，開(kāi)大的宮頸口縮小,子宮破裂,57,診 斷,子宮切口瘢痕破裂診斷有困難 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史 子宮下段壓痛、陰道流血 胎心改變、胎先露部上升 宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診 超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系,子宮破裂,58,鑒別診斷,胎盤(pán)

15、早剝 妊娠期高血壓疾病史或外傷史 子宮呈板狀硬無(wú)病理縮復(fù)環(huán) B型超聲檢查常有胎盤(pán)后血腫 難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染 胎先露部無(wú)上升、宮頸口無(wú)回縮 胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無(wú)縮小 體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,子宮破裂,59,處理（先兆子宮破裂）,立即抑制子宮收縮 肌注哌替啶100mg 或靜脈全身麻醉 立即行剖宮產(chǎn)術(shù),子宮破裂,60,處理（子宮破裂）,在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無(wú)論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療 手術(shù)治療 破口整齊無(wú)明顯感染者可行修補(bǔ)術(shù) 破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù) 破口大撕傷超過(guò)宮頸者行子宮全切除術(shù) 手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染 嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送,子宮破裂,61,預(yù) 防,做好計(jì)劃生育工作 做好圍生期保健工作 提高產(chǎn)科診治質(zhì)量 正確處理產(chǎn)程 嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征 掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī) 正確掌握剖宮產(chǎn)指征,子宮破裂,62,1 產(chǎn)后出血的定義