急性心梗的護理.ppt

1、急性心肌梗死的治療與護理,心腦病科 張慧莉,主要內(nèi)容,定義 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 治療 護理,定義,冠脈供血急劇減少或中斷 使相應的心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死 表現(xiàn)為胸骨后劇痛，心肌酶增高，特異性的心肌損害的心電圖改變,病因和發(fā)病機制,冠狀動脈病變,1.左前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下 側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死 2.右冠狀動脈閉塞，引起左心室隔面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、后間隔和右心室梗死，并可引起竇房結和房室結 3.左回旋支閉塞，引起左心室高側壁、隔面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累積房室結 4.左主干閉塞，引起左心室廣泛梗死,臨床表現(xiàn)（一

2、）,癥狀 疼痛：最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，難忍、窒息、 燒灼和瀕死感，休息和含服硝酸甘油無效 全身癥狀：發(fā)熱 、心動過速、白細胞增高等 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛 心律失常：見于75%-95%的患者，24小時內(nèi)多見，以室性心律失常多見 低血壓和休克 心力衰竭 ：主要是急性左心衰竭,臨床表現(xiàn)（二）,體征：1、心率可增快或減慢，心律不齊等 2、早期血壓可增高，以后血壓降低,1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2、心臟破裂 3、心室壁瘤 4、各種心律失常 5、 心衰 6、心源性休克,并發(fā)癥,實驗室及其他檢查,特征性心電圖改變 血清心肌壞死標志物 肌紅蛋白:2h升高，12h高峰，24-48h恢復 肌鈣蛋白T

3、： 3-4h升高，24-48h高峰，10-14天恢復 肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 4h升高，16-24h高峰，3-4天恢復 超聲心動圖 放射性核素心肌顯影,特征性心電圖改變,急性心肌梗死時心電圖有典型的表現(xiàn)及演變規(guī)律 （一）典型表現(xiàn) 1.病理性Q波表現(xiàn)為Q波的時限、深度增加或出現(xiàn)切跡。 2.ST段呈弓背形向上抬高 3.面向壞死區(qū)周圍的缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置,特征性心電圖改變,（二）動態(tài)演變及分期 1超急性損傷期在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時（大 多在3小時內(nèi)） 1）高大、直立、對稱的T波。 2）ST段斜型抬高。 3）無病理性Q波。,特征性心電圖改變,2急性期 數(shù)小時/日至數(shù)周 1）病理性Q波。 2

4、）ST段呈弓背型/斜型抬高。 3）T波倒置。 4）有對應導聯(lián)改變。,特征性心電圖改變,.亞急性期 (恢復期、近期)：梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 1）病理性Q波。 2）ST-T改變逐漸恢復基線。 3）T波倒置，但變淺。,特征性心電圖改變,.陳舊性期：梗塞后數(shù)月至數(shù)年。 1）病理性Q波。 2）ST段恢復至基線，不再變化。 3）T波不再變化，多直立。,心肌梗死動態(tài)演變及分期,心肌梗死的部位：,1.下壁： 、 、aVF導聯(lián)。 2.前壁：V1-V6導聯(lián)。 3.側壁：V5-V6,I、aVL導聯(lián)。 4.后壁：V7-V9、V1-V2導聯(lián)出現(xiàn)R波,T波增高。 5.右室：V3R、V4R、V5R、V6R導聯(lián)。,(急性心肌梗

5、死)AMI的治療,AMI治療歷程 1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達30% 1960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率 約為15 1980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡 率10%左右 1990s 直接PTCA（介入治療）及/或支架植入， 住院死亡 率5左右,AMI的治療,1.一般治療：臥床休息 吸氧 心電監(jiān)護 建立靜脈通道 2.鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、安定、度冷丁等 硝酸酯類藥物,AMI的治療,3.抗血小板治療：阿司匹林 氯比格雷或替格瑞洛 4.抗凝治療：肝素、低分子肝素鈣 5.再灌注心肌治療： 溶栓治療 PCI治療 冠脈閉塞2040分，心肌細胞發(fā)生不可逆損害并開始壞死 閉塞3小

6、時壞死已超過全層室壁的2/3，閉塞6小時壞死幾乎全層 因此急性心梗治療越早越好，6小時內(nèi)進行溶栓及PCI，3小時內(nèi)最好,AMI的治療,6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：有助于改善恢復期心肌的重構，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生 7.調(diào)脂治療 8.抗心律失常和傳導障礙治療：心律失常必須及時清除，以免演變?yōu)閻盒孕穆墒С；蜮?9.抗休克治療：補充血容量、應用升壓藥、應用血管擴張劑,AMI的治療,10.抗心力衰竭治療：主要治療急性左心衰竭，嗎啡和利尿劑等 11.右心室心肌梗死的處理：引起右心衰竭及低血壓，而無左心衰竭時，宜擴張血容量 12.其它治療：鈣通道阻滯劑、極化液療法

7、,溶栓的適應癥,1.持續(xù)性胸痛半小時,含服硝酸甘油癥狀不 緩解 2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0. 1mV、胸導0.2mV 3.發(fā)病6小時者 4.若患者來院時已是發(fā)病后612小時,心電圖 ST段抬高明顯伴有有嚴重胸痛者仍可溶栓 5.年齡70歲,溶栓的禁忌癥,1.兩周內(nèi)有活動性出血 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍 160/100mm Hg 3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。 4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史, 6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中 (包括 TIA)史。 5.有出血性視網(wǎng)膜病史。 6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。,溶栓藥種類-

8、1.尿激酶 (UK ):,是由新鮮的人尿中分離精制而成的一種蛋白質(zhì)酶，為一種高效的血栓溶解藥，與鏈激酶不同，可直接激活人體內(nèi)無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，而滲入新鮮血栓內(nèi)，更易激活附著在纖維蛋白網(wǎng)上的纖維酶原，促使新鮮血栓的溶解，對機化的陳舊血栓無效 用法：30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬IU -200萬IU,溶栓藥種類-2.鏈激酶 (SK)或重組鏈激酶 (rSK):,思凱通：重組鏈激酶與纖溶酶原以1：1克分子比結合成復合物，然后把纖溶酶原激活成纖溶酶，后者催化纖維蛋白水解，從而使血栓溶解，血管再通；同時重組鏈激酶的溶栓作用因纖維蛋白的存在而增強，因此重組鏈激酶能有效

9、特異地溶解血栓或血塊，能治療以血栓形成為主要病理變化的疾病。 用法：150U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。,溶栓藥種類-3.重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):,艾通立：為血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含526個氨基酸?？赏ㄟ^賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，并激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著為強。由于本藥選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。靜脈給藥治療急性心肌梗死時，可使阻塞的冠狀動脈再通。 用法：100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予。,溶栓步驟,用法： 先給予肝素 5000Uiv。 (1)國際習用加速給藥法 : 15mg iv 0. 75mg/kg(不超過 50mg)30

10、分鐘內(nèi)ivgtt 0. 5mg/kg(不超過 35mg )60分鐘內(nèi)ivgtt 總量100mg。,溶栓步驟,(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法 : 8mg iv 42mg于 90分鐘內(nèi)ivgtt 總量為 50mg 滴畢后應用肝素700 1000U/h ,靜脈滴注 48小時 ,監(jiān)測 APTT維持在 60 80秒 ,以后肝素 7500Uih Q12H ,持續(xù) 3 5天。,溶栓成功的指征,(一 )直接指征 :冠狀動脈造影觀察血管再通情況 ,依據(jù) TIMI分級 ,達到II、III級者表明血管再通。 級：無再灌灌或閉塞遠端無血流 級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞已 供血的冠狀動脈充盈不完全 II級：能部分再

11、灌注，或造影劑能完全充盈 冠狀動脈遠端，造影劑進入、清除的 速度較完全正常的冠狀動脈慢 III級：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全 迅速充盈及清除,溶栓成功的指征,(二 )間接指征 1.心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開始后 2小 時內(nèi) ,在抬高最顯著的導聯(lián) ST段迅速回降 50%。 2.胸痛自輸入溶栓劑開始后 2 3小時內(nèi)基本 消失。 3.輸入溶栓劑后 2 3小時內(nèi) ,出現(xiàn)加速性室 性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消 失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動 過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。,溶栓成功的指征,(二 )間接指征 4.血清 CK - MB酶峰提前在發(fā)病 14小時以內(nèi) 或CK1

12、6小時以內(nèi)。 具備上述 4項中 2項或以上者考慮再通 ,但第 2與第 3項組合不能判定為再通。對發(fā)病后 6 12小時溶栓者暫時應用上述間接指征 (第 4條不適用 ),有待以后進一步探討。,溶栓治療的并發(fā)癥,(一 )出血1.輕度出血 :皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部位的出血 :顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。,溶栓治療的并發(fā)癥,(二 )再灌注性心律失常 (RA)： RA 發(fā)生較多時間為溶栓后24h ,占發(fā)生 心律失常的8

13、2.7%。 (三 )一過性低血壓及其他的過敏反應,介入治療：支架植入標準,血管面積狹窄超過75%（相當于直徑狹窄超過50%） 根據(jù)患者個體的病變穩(wěn)定性、形態(tài)、長度、分支決定是否植入支架及其型號與類型,介入治療,經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸術（急性心肌梗死） 經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成型術（PTCA） 經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術 經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)旋切術 經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)旋磨術,介入治療步驟,麻醉方式：局部麻醉 穿刺部位：經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈 具體方法：局部麻醉穿刺部位 置入外鞘管 放入豬尾導絲 沿導絲放入導管 退出導絲 注入照影劑 拍X光片 根據(jù)病變 選擇相應導管進行治療 退出導管 拔出外鞘管 加壓包扎止血血,面對急性

14、心肌梗死,選擇溶栓？ 急診冠脈介入治療？,（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院； （2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院； （3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)3h）； （4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)大于3小時，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min；,溶栓治療首選條件,AMI的護理,護理措施 1、疼痛的護理： 休息：發(fā)病后1-3天絕對臥床休息，休息 一周，床上排大小便，囑禁止用力排便， 必要時可用緩泄劑 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥 心電監(jiān)護，定時抽血檢測心肌酶 持續(xù)吸氧2-4L/min,AMI的護理,2、溶栓的護理 3、介入治療的護理 4、心衰的護理 5、心律失常的護理,AMI的護理,6、指導合理飲食：進食不宜過飽，應少量多餐，食物以含必須的熱量和營養(yǎng)，易消化，低NA、低脂而少產(chǎn)氣為宜 7、作好藥物護理 8、作好病情觀察及搶救準備 9、指導合理的運動與休息,AMI的護理,9、出院指導 日常生活中避免勞累、刺激 肥胖者應控制體重，適當運動，限制na鹽，忌高脂高熱量飲食，戒煙、酒濃茶、咖啡等 預防便秘：飲食、運動、藥物