胸部的體格檢查 (精品課件)

1、胸部的體格檢查,臨床學(xué)科,解剖及生理,胸骨柄 胸骨 劍突 十二對肋骨,前 胸 廓,12對肋骨 鎖骨 肩胛骨,后 胸 廓,氣管 主支氣管 支氣管 主動脈弓 心臟 胸膜腔,胸 腔,氣 道 及 肺,氣管 主支氣管 支氣管 終末支氣管 呼吸性支氣管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁,腺泡,氣 體 傳 導(dǎo) 通 路,體 表 標(biāo) 志,四角 四窩 三區(qū) 七線,體 表 標(biāo) 志,胸廓的骨骼結(jié)構(gòu),胸 骨 角,1.氣管分叉 2.主動脈弓和第四胸 椎的水平 3.與第二肋軟骨相接 4.計算肋骨的重要標(biāo) 志,1. 成人為直角 70-110 2. 矮胖-鈍角 3. 瘦高-銳角 4. 橫膈的穹隆部,腹上角,1. 平第七肋骨水平 2. 第

2、八肋間歇水平 或相當(dāng)于第八胸 椎水平 3. 作為后肋骨計算 標(biāo)志,肩胛下角,計算胸椎的標(biāo)志,第七頸椎棘突,腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部 胸骨上窩-氣管居中 鎖骨上窩（左右）-相當(dāng)于雙肺尖部上部 鎖骨下窩（左右）-相當(dāng)于雙肺上葉肺尖的下部,四 陷 窩,1. 肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉 肺尖的下部 2. 肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域 3. 肩胛間區(qū)（左右）： 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域,三 區(qū),1. 前正中線 2. 鎖骨中線 （左右）,七 線,3.腋前線（左右） 4.腋中線（左右） 5.腋后線（左右）,七 線,6.后正中線 7.肩胛線,七

3、 線,胸壁、胸廓評估,胸壁 靜脈曲張 皮下氣腫 胸壁壓痛 胸廓 乳房 檢查方法 臨床意義,胸壁靜脈,正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)枝循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向則自下而上。,靜脈 上、下腔靜脈阻塞（肺癌 上腔靜脈綜合征）,皮下氣腫,胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部或其他部位蔓延。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)握雪感或捻發(fā)感。用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻頭發(fā)的聲音。,胸壁壓痛與肋間隙,胸

4、壁壓痛 正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有壓痛。骨髓異常增生者常有壓痛和叩擊痛，見于白血病。 肋間隙 注意肋間隙有無回縮和膨隆。吸氣時肋間隙回縮，提示呼吸道阻塞使吸氣時氣體不能自由進入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時。,胸廓評估,正常胸廓 對稱，前后徑與橫徑之比為 11.5。 異常胸廓 扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。 桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。 雞胸：前后徑橫徑。見于佝僂病。 胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化

5、、廣泛性胸膜增厚和粘連等。,不完全對稱 前后徑小于左右徑 比率1：1.5,正 常 胸 廓(Normal Shape),胸廓前后徑明顯 小于左右徑 瘦長體型者,扁平胸Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后徑加大 與左右徑比為1:1 肋骨平行走行 肋間隙增寬 COPD,桶 狀 胸,異常前后徑 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,駝 背,Pigeon chest,胸廓前后徑略大 于左右徑 上下徑較短 胸骨下端前突 胸廓前側(cè)壁凹陷,雞 胸,Funnel chest,胸骨劍突下明顯凹陷,漏 斗 胸

6、,各 類 體 格 畸 形,異常胸廓：桶狀胸桶形 前后徑增長 與左右徑同 肋間隙寬 肺氣腫 老年人 矮胖體型者,乳房檢查,視診 1、對稱性 正常女性兩側(cè)乳房基本對稱，一側(cè)乳房明顯增大見于先天性畸形、囊腫、炎癥及腫瘤等；一側(cè)乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全所致。 2、乳房皮膚 發(fā)紅 提示局部炎癥或癌性淋巴管炎。 水腫 腫瘤浸潤導(dǎo)致癌細胞機械性填塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫時，因毛囊明顯下陷，局部皮膚呈“橘皮”或“豬皮”樣。 回縮 可由于外傷或炎癥是局部脂肪壞死、成纖維細胞增生，造成受累區(qū)域乳房表層和深層之間懸韌帶縮短，也見于惡性腫瘤。評估時囑患者做能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動作；,乳房檢查,3、乳

7、頭 應(yīng)注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱、有無倒置或內(nèi)陷。自幼發(fā)生乳頭回縮多為發(fā)育異常，近期發(fā)生則可能為乳癌。乳頭出現(xiàn)分泌物，提示乳腺導(dǎo)管有病變，分泌物可呈漿液性或血性。血性最常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，亦可見于乳癌患者；漿液性常見于慢性囊性乳腺炎。,乳房檢查,觸診 體位 坐位、仰臥位 順序 先健側(cè)或患側(cè) 外上外下內(nèi)下內(nèi)上 方法 評估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進行觸診。 硬度和彈性、壓痛、包塊,肺和胸膜檢查,視診 觸診 叩診 聽診,視 診,呼吸頻率 呼吸節(jié)律 呼吸運動,內(nèi) 容,12-20次/分，R：P為1：4 T1，R 增加4次/分,呼吸頻率,呼吸增快 24次/

8、分 見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等 呼吸過緩 12次/分 見于鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓升高等,異常,變淺-呼吸中樞抑制 呼吸肌麻痹,呼吸深度,（1）生理：劇烈運動，情緒緊張 （2）病理：嚴(yán)重代酸，如尿毒癥、 糖尿病酮癥酸中毒Kussmaul呼吸,變 深,呼吸，呼/吸 2：1,節(jié) 律,特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢深快淺慢停 呼吸中樞興奮性降低 常見：中樞系統(tǒng)疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陳施式呼吸,Cheyne-stokes,特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 吸每次深度相等 機制：呼吸中樞興奮性降低 常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,間停呼吸：Bio

9、ts呼吸,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸 見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性,嘆息樣呼吸,觸 診,氣管位置 胸廓擴張度 語顫 胸膜摩擦感,觸診內(nèi)容,兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁 拇指指向劍突,前胸廓擴張度,Thoracic expansion,兩手置背部 約第十肋水平 拇指與中線平行,后胸廓擴張度,觸診,胸廓擴張 指呼吸時胸廓的動度。 雙側(cè)增強：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。 雙側(cè)降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。 單側(cè)降低：單側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。,方法：1.手掌腹側(cè) 2.手掌尺側(cè),語 顫 Tactle fremitus,語音震顫 為患者發(fā)出聲音時聲波沿氣管、支氣管

10、及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，用手掌可觸及，故又稱觸覺震顫。,順 序 上 下 內(nèi) 外,語 顫,機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波氣管 支氣管肺泡胸壁 正常：成兒，瘦胖 右上左上，右胸下上,語 顫,語顫：1.肺實變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫 語顫：1.肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多: 肺氣腫 3.胸腔積液 4.氣胸,語 顫 的 病 理 變 化,機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相 摩擦的感覺 特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,胸膜摩擦感,叩 診,叩診音 肺界 肺底活動度,叩

11、診,直接叩診：拳頭 指掌、手指并攏以指尖,叩 診 手 法,叩診板：中指第一、二指關(guān)節(jié) 叩診錘：中指指端,間接叩診,間接叩診法,正確姿勢 錯誤姿勢 正確方向 錯誤方向叩診時手指放置于體表的姿勢 間接叩診法的姿勢 叩診,間接叩診法正誤圖,間接叩診法,間接叩診的方法,上 下 內(nèi) 外,順 序,清音 濁音 實音 過清音 鼓音,叩 診 音 分 類,清音（Resonance）： Lung 實音（Flat）: Muscles and Bones 濁音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩診音分布-前胸,清音（Resonance）:

12、 Lung 實音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩診音分布-背部,特點： 呈中低音調(diào)，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,特點: 叩診音較短，高調(diào)而不響亮 病因：1. 肺組織含氣量減少的病變-肺 炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維 化、肺不張等 2. 肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、 肺膿腫 3. 胸壁的病變-水腫、腫瘤等,濁 音,濁音的極端表現(xiàn) 胸腔積液,實 音,空氣封閉于空腔中 音調(diào)較清音為高，強度中等而響亮 病因： 氣胸 靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫,鼓 音,較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲 音相對 較強，極易聽見，持久

13、性良好 近似叩空盒子的聲響 見于肺氣腫,過 清 音,肺界的叩診,肺上界：46cm。 變窄：肺結(jié)核。 變寬：阻塞性肺氣腫。 肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。 降低：阻塞性肺氣腫。 上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。 肺下界的移動范圍：68cm。 減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。,正常肺尖寬度(Kronig峽),肺 底 活 動 度,測量記號之間的距離 正常值：6-8cm,肺 底 活 動 度,雙側(cè)下降見于： 見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等 一側(cè)下降見于： 胸膜病變-積液、積氣、粘連 肺組織病變-肺不張、肺部炎癥 膈肌麻痹、肌無力 肝膿腫、膈下

14、膿腫,肺底活動度異常,聽 診,呼吸音 啰音 語音共振 胸膜摩擦音,聽 診 內(nèi) 容,Right,聽 診 部 位 及 方 法,支氣管呼吸音 肺泡呼吸音 支氣管肺泡呼吸音,正 常 呼 吸 音,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細支氣管及肺葉處,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細支氣管及肺葉處,正常呼吸音的分布,1、吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音“哈！” 2、呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。 3、正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附

15、近。,支氣管呼吸音,支氣管肺泡呼吸音,呼氣相與吸氣相時間相等，音調(diào)相同 正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平 肺尖部,細支氣管及肺泡產(chǎn)生的 柔和吹風(fēng)樣的Fu-Fu聲 吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長 呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短,肺 泡 呼 吸 音,產(chǎn)生機制及原因： 進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢 肺泡呼吸音傳導(dǎo)障礙 影響胸廓或肺的擴張 通氣動力不足 通氣阻力增加,肺泡呼吸音減弱或消失,機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時 缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等 酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 強,胸水 氣胸,一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失,肺組織實變 壓迫性肺不張 肺內(nèi)大空腔,異常

16、支氣管呼吸音,異常支氣管肺泡呼吸音,肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時 深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核 初期,定義:呼吸音以外的附加音 分類: 干啰音(Rhonchi) 濕啰音(Crackles, Rale),啰 音,機制： 吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物 時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉， 當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆 裂音,濕 羅 音,斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn) 吸氣時或吸氣終末時較為明顯 部位比較固定和局限 大中小水泡音可同時存在 咳嗽或排痰后可減輕或消失,濕 啰 音 的 特 點,按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲

17、出物 的多少分為: 捻發(fā)音 細濕啰音 中濕啰音 粗濕啰音,濕 啰 音 的 分 類,大 水 泡 音,產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴等,中 水 泡 音,發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于 吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎,小 水 泡 音,發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎,捻 發(fā) 音,極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用 手指捻發(fā)的聲音 特征: 音調(diào)高 ，大小一致，深吸氣末聽及 咳嗽后消失 生理性：老年人，長期臥床的病人 病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全 肺實質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎,細支氣管和肺泡壁因分泌物存

18、在而 互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音,捻 發(fā) 音 的 機 制,滿布雙肺-急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎 兩側(cè)肺底濕鳴-心衰所致肺淤血、支氣管肺炎 局限性濕鳴-局部病變、結(jié)核、支擴，高調(diào)提示空洞存在 小濕鳴音-支氣管炎或細支氣管炎,濕 羅 音 的 臨 床 意 義,分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分,機制: 氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞,干啰音(哮鳴音),哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音調(diào) 高 低 性質(zhì) 樂音性 鼾 聲 部位 較小的支氣管 氣管或主支氣管 或細支氣管,干 啰 音 的 分 類,雙側(cè)性: 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤,