上海華山.發(fā)熱待查

1、發(fā)熱待查的診斷思路 和合理治療,復旦大學附屬華山醫(yī)院 陳 澍,什么是發(fā)熱待查？,較長時間的發(fā)熱病人？ 門診治療無效的發(fā)熱病人？ 常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？ 需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？,經(jīng)典發(fā)熱待查的定義,發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經(jīng)過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。,國外對特殊人群FUO的定義,HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。 顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。 老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經(jīng)典FUO。 住院病人：因非感染性疾病

2、入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。 兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一。,國內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的,發(fā)熱機制,調(diào)定點理論 有致熱原性發(fā)熱 內(nèi)源性致熱源、外源性致熱源 無致熱原性發(fā)熱 體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱過少、植物神經(jīng)紊亂 對軀體的影響,FUO病因構成,發(fā)熱的病因雖極為復雜 但如能詳細詢問病史 進行詳盡的體格檢查以及 必要的實驗室和輔助檢查 絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明,詳細采集病史的重要性,是否發(fā)熱,熱型,熱程與熱度,病史線索,？,伴隨癥狀,表1 發(fā)熱待查的病史線索,體格檢查常是診斷的關鍵,應全面而細致甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體

3、征,顳動脈腫大 顳動脈炎,結膜瘀點 SBE,口腔潰瘍/面部皮疹 SLE,出血點 SBE,片狀出血 歐氏結節(jié)、Janeway損害 SBE （足部檢查意義相同）,脾腫大 淋巴瘤 瘧疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺腫大 前列腺炎,外周神經(jīng)病變 結節(jié)性多動脈炎,面部疼痛 鼻竇炎 牙齦膿腫,淋巴結腫大 淋巴瘤 TB CMV,靜脈插管 敗血癥,惡液質(zhì) TB、CA HIV 系統(tǒng)性血管炎,肝腫大 淋巴瘤 肝膿腫 肝炎 肝癌,局灶性腹塊 腹腔膿腫 消化道腫瘤,皮疹/蟲咬痕 立克次體病 病毒性疾病 結締組織疾病 萊姆病,SBE的結膜瘀點,Jane-way 損害,Oslers 結節(jié),Still 病皮疹,SL

4、E 手部皮疹可見指端出血性皮疹和脫皮,實驗室檢查的作用,實驗室檢查在診斷中具有重要意義 必要時應反復送檢以提高陽性率 新技術、新設備的出現(xiàn)和應用 重視創(chuàng)傷性檢查的價值 既要重視又不盲從，應結合臨床分析判斷,發(fā)熱待查常見病因分析,一、感染性疾病,結核病 許多地方，結核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。 其中肺外結核遠較肺內(nèi)結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。 發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn) 正確評價結核菌素試驗,一、感染性疾病,傷寒和副傷寒： 國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。 不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見 肥達反應的診斷價值 感染性心內(nèi)膜炎 IE的臨床特

5、點發(fā)生了很大的變化 歐氏結節(jié)、Janeway結節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。,一、感染性疾病,敗血癥 金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。 腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫 腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫 齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。,一、感染性疾病,膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。 慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。 艾滋?。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。 其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等,二、腫瘤

6、,淋巴瘤 以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630 周期熱最具特征，PelEbstein型熱 病程較長，最長可達34年 可無特異性癥狀，淺表淋巴結腫大亦可以不明顯。,二、腫瘤,惡性組織細胞病 白血病 肝腫瘤和其他實體性腫瘤,三、結締組織疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱 部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。 8095以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性 抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體,三、結締組織疾病,類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6 藥物熱 亞急性甲狀腺炎 混合性結締組織病(MCTD),四、其他,肉芽腫性疾病 引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結節(jié)病、

7、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。 偽裝熱 家族性地中海熱(FMF)及周期熱,表2 發(fā)熱待查的最常見的原因,表3 引起發(fā)熱待查的疾病,FUO應針對病因做出 相應的處理和治療 但是在病因未明時 合理的處理十分重要,糖皮質(zhì)激素的運用,發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重 激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)延誤診斷 長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥延誤必要的治療,一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素,抗菌藥物的使用,濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟上的巨大浪費 抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降 長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見,疑為感染性發(fā)熱且病情嚴重時，可在必要的實驗室 檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，予經(jīng)驗性抗菌治療,退熱劑的應用,退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷 可高熱所致的病理反應和損害 退熱劑降溫應審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時，可導致虛脫或休克。 物理降溫也可作為緊急降溫措施,關于