兒科兒童糖尿病

-小驕傲L-chen,兒童糖尿病酮癥酸中毒Diabetic Ketoacidosis(DKA),1,兒童糖尿病酮癥酸中毒,1.有糖尿病癥狀，任何時間的血糖200mg/dl （11.1mmol/L）2.空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/L）?？崭故侵钢辽俳?小時3.一次OGTT，餐后2小時血糖200mg/dl。（11.1mmol/L）糖化血紅蛋白7.1（ADA新標準）兒童時期DM絕大多數(shù)是1型糖尿病（T1 DM），而近幾年來隨著肥胖兒童增多。2型糖尿?。═2DM）呈現(xiàn)增長趨勢,2,兒童糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA） 是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、 代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。 糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA） 是兒科臨床最常見的內(nèi)分泌急癥之一，20%30% 的糖尿病患兒以DKA起病。,3,兒童糖尿病酮癥酸中毒,DKA病理生理學,DKA發(fā)生于絕對或相對胰島素缺乏而拮杭激素如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及生長激素等分泌增加時.胰島紊絕對缺乏發(fā)生于糖尿病初發(fā)或胰島素停藥時，如持續(xù)皮下胰島素輸入(胰島素泵)發(fā)生障礙、未皮下注射胰島素等.相對胰島素缺乏發(fā)生于應激、創(chuàng)傷、敗血癥、手術或其他疾病如腸胃炎等發(fā)生時。胰島素缺乏引起分解加速狀態(tài)（糖異生及糖原分解增加）而發(fā)生高血糖。高血糖引發(fā)滲透性多尿及脫水。外周葡萄糖利用受損導致脂肪分解途徑激活，作為代替性能量來源，而脂肪分解則生成自由脂肪酸、引起引起酮體生成及代謝性酸中毒。上述代謝紊亂聯(lián)合作用，特別是酸中毒程度增加，若不經(jīng)處理會導致惹識清醒程度降低甚至昏迷,4,兒童糖尿病酮癥酸中毒,臨床特征,一般起病較急，年齡越小起病越急。感染、飲食不當、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當為常見的誘因。年齡越小，越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量下降的典型病史，可被誤診為肺炎、哮喘等疾病，甚至用糖皮質(zhì)激素治療而使代謝紊亂加重。,5,兒童糖尿病酮癥酸中毒,治療,治療DKA最終目的在于消除酮癥酸中毒，而非僅為降低血糖小劑量胰島素靜點是治療DKA的關鍵，應以既不影響酮癥的糾正，又能使血糖下降平穩(wěn)。避免低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生為原則，嚴密監(jiān)測患兒的生化指標包括血糖、尿糖、血氣分析、電解質(zhì)等.,原則:1)糾正脫水，恢復有效循環(huán)血容量2)補給胰島來以促進葡萄糖的利用，阻斷脂肪分解3)糾正酸中毒;糾正電解質(zhì)紊亂4)去除DKA的誘因:,6,兒童糖尿病酮癥酸中毒,DKA最初支持,確保氣道開放(神智不清病人或嚴重昏迷的病人),建立外周循環(huán)(兩路),心電監(jiān)護,必要時吸氧(循環(huán)衰竭或休克的病人）,擴容,抗生素,7,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法,脫水程度估計:DKA以細胞內(nèi)液與細胞外液嚴重的水和電解質(zhì)丟失為特征.盡管存在脫水.思者的尿且仍不減少.直至極度的體液丟失導致腎血流顯著減少和腎小球灘過率下降.患者就診時的脫水程度取決干其病程長短、嚴重程度及來診前是否得到液體及電解質(zhì)的補充.DKA患兒細胞外液的丟失通常為5%-10%.臨床估計脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5% -7% . 重度 DKA脫水10%以下征象有助于脫水程度的判斷: 輕度脫水,皮膚彈性稍差.貓膜千燥.心動過速:可按50ml/kg口服補液; 中度脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性差，毛細血管再充盈時間延長;按體重的5%-7%計算補液量: 重度脫水.脈搏水，脈搏細弱，低血壓，休克.少尿.補液按體重的7%-10%計算.,8,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法,補液量計算: :包括累計損失量+生理需要量(含靜脈和口服途徑給予的所有液體量)累計損失量二脫水程度(%)*體重(kg)*1000 (mI)生理需要量 1.體表面積法 1200-1500/m2 2.體重法 20kg:超出20kg部分按20mI/kg,9,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法一傳統(tǒng)補液法先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀先計算24小時液體需要量80-120ml/kg. 累積丟失量1/2在8-10h輸入，余量在后16h輸入，1/2張等張維持量24h均勻輸入，1/3張繼續(xù)丟失量按丟多少補多少,10,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法一48H均衡補液法總液體張力的1/2張.補液總量=累計損失+生理需要，總量不超過每日維持量1.5-2倍，無需除去快速補液所用液體量.勻速進入?？焖傺a液:中重度脫水尤其休克.NS10-20ml/kg, 3060min輸入.必共時可重復.第一小時不超過30ml/kg.繼之予0.45%的生理鹽水輸入.無輸含鉀液禁忌的患兒盡早將含鉀液加入上述液體中.并逐漸減慢輸液速度進入序貫補液階段.補液過程中監(jiān)測生命體征.精確記錄出入量嚴重DKA患兒需要心電監(jiān)護，對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，億人口日益直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)糾正DKA脫水的速度應較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程。序貫補液:48h均衡補入累計損失液及維持液體，補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整相應的離子，含糖液。,11,兒童糖尿病酮癥酸中毒,補鉀幾個原則:1)盡早(擴容結(jié)束、有尿出現(xiàn))。2)開始不以血鉀監(jiān)測結(jié)果作為補鉀依據(jù)，而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整。3)持續(xù)5-7天，后期可口服。,12,兒童糖尿病酮癥酸中毒,胰島素應用胰島素一般在補液后1-2h開始應用小劑量胰島素最初量為0.1u/（kg*h）（靜脈維持）血糖下降速度一般為每小時2-5mmol/L當臨床狀況穩(wěn)定，酸中毒糾正.改皮下胰島素,13,兒童糖尿病酮癥酸中毒,胰島素治療只有當通過急診復蘇休克完全恢復，鹽/鉀補液計劃開始后，胰島素才可以用，可以避免鉀突然從血漿進入細胞內(nèi)，導致心律紊亂。在糾正脫水補液的最初60一90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也會下降。小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個最好的方法可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度:1U/ml最好用輸液泵。 胰島素劑量0. l u/kg/h(特別敏感的小病兒，有時建議0.05U/kg/h),14,兒童糖尿病酮癥酸中毒,根據(jù)血糖調(diào)整治療方案目標:血糖下降速度每小時2-5mmol/l，維持于8-12mmo1/L方法:先調(diào)液體含糖濃度及/或進糖速度，維持不到既定目標時減低胰島素速度。,15,兒童糖尿病酮癥酸中毒,血糖濃度調(diào)整 當血糖下降至16-18mmo1/L時，開始改換為含5%糖濃度的晶體液輸注 血糖再次升至15mmo I /L，胰島素輸入量增加25% 血糖下降至8mmo I /L，或血糖下降過快，增加糖 濃度至8%或更高 糖濃度增加至10%,血糖仍低，降胰島素輸入速度(最好不要低于0. 05/kg/h),16,兒童糖尿病酮癥酸中毒,糖濃度調(diào)整.當血糖下降到1217nmoI時改為糖鹽水輸注.糖濃度2%5%.假如血糖再次升高到15mmo I /L以上，胰島素的輸入量增加25%假如血糖下降到8nmol/L以下或血糖下降速度過快，糖的輸入濃度增加10%或更高(個人意見:血糖低于14mmol/L時即可考慮糖濃度增加至8%10%),17,兒童糖尿病酮癥酸中毒,假如盡管補充了糖，血糖依然低于預計范圍，只能降低胰島素輸入速度. 不要停用胰島素，也不要降低0.05U/kg/h以下。 為促進合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。,18,兒童糖尿病酮癥酸中毒,其他治療糾酸 只有當動脈血氣p114L（m2.24h） 小年齡 新發(fā)思者 DKA持續(xù)不緩解 反復多次擴容40ml/kg 治療 適當限液、甘露醇、利尿,20,21,兒童糖尿病酮癥酸中毒,22,兒童糖尿病酮癥酸中毒,消除誘因 常見的誘因為感染.選擇強有力的抗生素，積極控制感染。但應注意白細胞升高常是DKA特征性的應激反應，不一定提示有感染，除非有并發(fā)感染的證據(jù)。,23,兒童糖尿病酮癥酸中毒,停用靜脈輸注胰島素的指征:如臨床癥狀消失.DKA已被糾正(靜脈血pH7.3,尿酮.體陰性）.血糖5mmol/h，可更換補液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀,其它：1.碳酸氫鈉（PH7.2時停用）2.甘露醇 3. 3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。,胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動脈血PH7.3、血糖12）。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時1次，依據(jù)患兒情況而定。,1,2,3,48-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下,兒童糖尿病酮癥酸中毒,25,（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時，及時報告醫(yī)生改變胰島素劑量。補液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴容后1h給胰島素，見尿補鉀。,護士處置圖,1.入院立即建立兩條靜脈通道，,2.嚴密觀察病情的變化,a。定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時，應警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應及時調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉，準確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。,3.預防感染,糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時有發(fā)生。就先預防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時，護理人員應幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔護理。,4.按時采集血標本,為準確補充液體，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供 數(shù)據(jù)，及時調(diào)整各種治療方案，杜絕無根據(jù)的盲目用藥，避免給病人增加痛苦及延誤病情。血氣、血糖、尿分析、生化,5.糖尿病飲食,兒童糖尿病酮癥酸中毒,26,兒童糖尿病酮癥酸中毒,1,糖尿病是護理的基礎，患者入院后給予科學的飲食管理及指導，一律由營養(yǎng)室專職護士按要求制定出個體化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結(jié)構(gòu)，合理控制總熱量，