心律失常

第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病第三節(jié) 心律失常 主講：明是非,1,概述,心律失常：是各種原因引起心臟的起源和（或）傳導(dǎo)異常導(dǎo)致心臟活動(dòng)規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。 可單發(fā)也可與心血管病并發(fā),還可突發(fā),也可持續(xù)累及心臟而心衰.,1、正常心電傳導(dǎo)：,沖動(dòng)起源于竇房結(jié)(頻率60-100次/分)結(jié)間束房室結(jié)希氏束(房室束)、左右束支及普耶纖維網(wǎng)傳導(dǎo)到心房、心室。,2、心律失常定義,2,按發(fā)病機(jī)制來(lái)分：1）沖動(dòng)形成異常起源的問(wèn)題 （1）竇房結(jié)自身異常竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,3、心律失常的分類,3,（2）異位心律 .主動(dòng)性異位心律 期前收縮（房性、房室交界性、室性） 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性） 撲動(dòng)與顫動(dòng)（心室、心房） .被動(dòng)性異位心律是機(jī)體生理性保護(hù)機(jī)制 逸搏（房性、房室交界性、室性） 逸搏心律（房性、房室交界性、室性）,逸搏：指上級(jí)節(jié)律點(diǎn)激動(dòng)形成發(fā)生障礙或傳導(dǎo)延遲時(shí)，低位節(jié)律點(diǎn)被動(dòng)地 發(fā)放激動(dòng)，從而帶動(dòng)整個(gè)心臟收縮，以延續(xù)心臟跳動(dòng)。逸搏性心律：逸搏連續(xù)發(fā)放三次以上，稱為逸搏性心律。 逸搏或逸搏性心律是一種生理性保護(hù)機(jī)制。,4,.原無(wú)自律性的心肌細(xì)胞.觸發(fā)活動(dòng)（又稱后除極） 前一個(gè)動(dòng)作電位除極振幅增高并達(dá)到起搏閥值，形成異常的自律活動(dòng)。,5,2）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)的問(wèn)題 （1）生理性干擾和分離 心臟存在兩個(gè)搏點(diǎn)短時(shí)間內(nèi)相繼激動(dòng)。 （2）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯（度、度、度） 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 （3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道（另一條通道）下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)，有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征,【簡(jiǎn)單理解：預(yù)先激動(dòng)】,6,臨床上按心律失常發(fā)作時(shí)心率快慢來(lái)分：1.快速性心律失常 早搏 心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)與顫動(dòng)2.緩慢性心律失常 竇性緩慢性心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯,快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制是：折返激動(dòng)。 折返激動(dòng)的病理基礎(chǔ)是：傳導(dǎo)是單向傳導(dǎo)阻滯折返激動(dòng)形成是心臟因解剖結(jié)構(gòu)或電生理差異，形成折返環(huán)形通路（兩個(gè)共同的起點(diǎn)和終點(diǎn)）一條發(fā)生單向阻滯，而另一條傳導(dǎo)慢。(尤如高速公路與普通公路),7,導(dǎo)入病例,1.患者，女，28歲，因陣發(fā)性心慌2年，復(fù)發(fā)1h入院。患者于3年前無(wú)誘因間斷出現(xiàn)心慌，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，突然發(fā)作，伴輕度胸悶，無(wú)胸痛，持續(xù)2030min可以自行突然好轉(zhuǎn)，無(wú)癥狀時(shí)查心電圖正常，每年發(fā)作23次，未進(jìn)一步檢查。1h前患者再次突然發(fā)作心慌，性質(zhì)程度同前，急來(lái)就診。病后進(jìn)食和睡眠正常，體重?zé)o下降，大小便正常。既往體健。查體：T36.80C，P160次/分，R 25次/分，BP110/70mmHg。一般狀況無(wú)明顯異常，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心界不大，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見(jiàn)異常。ECG檢查：示室上性心動(dòng)過(guò)速。問(wèn)：該如何治療？2.患者，男性，35歲。乏力、暈厥3天，心電圖：P波與QRS波無(wú)關(guān)系，心房率90次/分。問(wèn)：（1）該患者可能發(fā)生了什么情況？（2）此時(shí)應(yīng)如何治療？,8,P波： 代表心房除極 （心房收縮波） 導(dǎo)聯(lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置(判斷竇性心律） 時(shí)間0.12s。電壓 肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv 胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv。,P-R間期： 0.120.20s (3-5小格) 反映心房除極開(kāi)始到心室除極開(kāi)始的時(shí)間,QRS波： 代表心室除極 （心室收縮波） 0.12s 多數(shù)在0.060.10s,胸導(dǎo):V1V5的R波逐漸增高,而S波逐漸減小:V1,V2呈rS,V3,V4呈RS,V5,V6呈qR,qRs,Rs,R RV11.0mv RV52.5mv,肢導(dǎo)： R 1.5mV RaVR0.5mV RaVL1.2mV RaVF2.0mV,復(fù)習(xí)正常心電圖,T波：反映心室復(fù)極（心室舒張波）與主波方向一致，以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)中，不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10,S-T段：反映心室除極結(jié)束到開(kāi)始復(fù)極前情況(反映冠狀動(dòng)脈供血情況).下移0.05mv.抬高V10.3mvV50.12S。通常沒(méi)有P波。ST-T波方向與QRS主波方向相反,室上性陣速,室性陣速,（1）P波消失，代之以間距及振幅規(guī)整的呈鋸齒樣的 撲動(dòng)波（F波）,頻率250350次分；（2）房室傳導(dǎo)比例多為2:1、3:1或 4:1，心室律規(guī)則 （有時(shí)傳導(dǎo)比例不固定，此時(shí)心室律可不規(guī)則。（3）QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。,14,心房撲動(dòng),（1）P波消失,呈規(guī)整的鋸齒樣撲動(dòng)波(F波),頻率250350次/分（2）房室傳導(dǎo)比例多為2:1、3:1或 4:1，心室律規(guī)則（有時(shí)傳 導(dǎo)比例不固定，此時(shí)心室律可不規(guī)則。（3）QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。,心房顫動(dòng),(1)P波消失，代之以頻率為350600次/分的顫動(dòng)波(f波)。(2)QRS波群形態(tài)正常，P-P間隔完全不規(guī)則。當(dāng)心室率150次/分時(shí)，病人可發(fā)生心絞痛，充血性心衰,室撲,波型不能分辨，代以較均齊、寬大、連續(xù)出現(xiàn)的正弦波，頻率200250次分。,室顫,QRS-T波群完全消失。出現(xiàn)形狀不一、大小不等、節(jié)律不整的基線擺動(dòng)波形，頻率約為200500次/分。,15,16,度： 心音減弱 度： 型 心搏脫漏； 型 心率減慢、整齊或不齊 度： (心房、心室各跳各的，相互不相關(guān)) 心率慢（20-40次/分）而規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等， 可聞大炮音，血壓偏低，脈壓差增大,房室傳導(dǎo)阻滯：,1. P-R 間期不固定，P與QRS 無(wú)關(guān) ，呈完全性房室分離；2. 房率快于室率；3. QRS波群的形態(tài)取決于阻滯部位 阻滯部位在房室束分支以上 ，則QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常. 阻滯部位在房室束分支以下,則 QRS波群寬大畸形,時(shí)限0.12s,度, P-R間期0.20s即5小格。每個(gè)P波后均有QRS波(一一對(duì)應(yīng)),度,P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng),直至1個(gè)P波受阻未傳到心室,QRS波群脫漏。心室脫漏造成的長(zhǎng)R-R間期小于兩個(gè)P-P間期之和,度型,P-R間期恒定（可正?？裳娱L(zhǎng)），間歇性出現(xiàn)漏波（P波后無(wú)QRS波）,度型,17,導(dǎo)入病例,1.患者，女，28歲，因陣發(fā)性心慌2年，復(fù)發(fā)1h入院。患者于3年前無(wú)誘因間斷出現(xiàn)心慌，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，突然發(fā)作，伴輕度胸悶，無(wú)胸痛，持續(xù)2030min可以自行突然好轉(zhuǎn)，無(wú)癥狀時(shí)查心電圖正常，每年發(fā)作23次，未進(jìn)一步檢查。1h前患者再次突然發(fā)作心慌，性質(zhì)程度同前，急來(lái)就診。病后進(jìn)食和睡眠正常，體重?zé)o下降，大小便正常。既往體健。查體：T36.80C，P160次/分，R 25次/分，BP110/70mmHg。一般狀況無(wú)明顯異常，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心界不大，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見(jiàn)異常。ECG檢查：示室上性心動(dòng)過(guò)速。寫(xiě)出該患者主要的治療措施。2.患者，男性，35歲，乏力、暈厥3天，心電圖P波與QRS波無(wú)關(guān)，心房率90次/分，心室率32次/分。問(wèn)：（1）該患者可能發(fā)生了什么情況？（2）此時(shí)應(yīng)如何處理？,18,病因,1.心血管疾病 冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎、心瓣膜病及先心病等；2.心血管外疾病 甲亢、貧血、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；3.藥物 洋地黃、腎上腺素、阿霉素等藥物；4.精神因素 情緒激動(dòng)、精神緊張、過(guò)度疲勞及大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡等誘發(fā)因素。,19,臨床表現(xiàn),癥狀：取決于心律失常的類型、心室率的快慢、發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，也和引發(fā)心律失常的基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。輕度的心律失常：無(wú)癥狀(竇緩、竇性不齊、偶發(fā)早搏、度防阻)常見(jiàn)表現(xiàn)：心悸、心慌、胸悶、胸痛、乏力、頭暈嚴(yán)重表現(xiàn)：心衰、休克、暈厥（阿-斯綜合征）、抽搐、意識(shí)障礙、猝死,阿-斯綜合征：即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。,20,體征： 1.竇性： 過(guò)速 心率、脈率100次/分，多數(shù)150次/分 過(guò)緩 心率、脈率5小格。每個(gè)P波后均有QRS波(一一對(duì)應(yīng)),度,P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng),直至1個(gè)P波受阻未傳到心室,QRS波群脫漏。心室脫漏造成的長(zhǎng)R-R間期小于兩個(gè)P-P間期之和,度型,P-R間期恒定（可正?？裳娱L(zhǎng)），間歇性出現(xiàn)漏波（P波后無(wú)QRS波）,度型,22,輔助檢查,1心電圖 確診依據(jù) 2動(dòng)態(tài)心電圖亦稱Holter心電圖 是診斷心律失常的重要手段。 3其他檢查 食管心電圖、臨床心電生理檢查，有助于鑒別復(fù)雜的心律失常。,23,診斷,根據(jù)病史和體征進(jìn)行初步診斷+心電圖（ECG是確診依據(jù)）,24,1、病因治療,治療,1）各種器質(zhì)性心臟?。?冠心病、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病2）其它：藥物、電解質(zhì)紊亂,2、藥物治療,I.緩慢型阿托品(M受體阻斷劑)、異丙腎上腺素(受體激動(dòng)劑)II.快速型（最常見(jiàn)）用抗心律失常藥 通過(guò)影響心肌細(xì)胞Na+，K+，Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，糾正心肌電生理紊亂而發(fā)揮作用。,【抗快速型心律失常藥最該掌握的內(nèi)容】A.竇性首選普萘洛爾(類)（心得安）B.室上性首選維拉帕米(類)C.急性室性首選利多卡因(b類)D.慢性室性首選美西律(b類) (慢性:是指病程長(zhǎng),心率仍是快率)E.廣譜胺碘酮（類）,記：廣安普斗,唯上食多. 慢食美西咯！,25,抗心律失常藥的作用機(jī)制,26,1.頻發(fā)的房早和交界性早搏： 首選：維拉帕米(異搏定)、可選受體阻滯劑、胺碘酮等藥物。2.室性早搏： 首選：利多卡因靜注，特別是對(duì)頻發(fā)、多源的室早.,3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 首選：維拉帕米（異搏定）510mg 靜注； 西地蘭0.40.6mg 靜注或毒K；,4.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 室速不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選：利多卡因 50-100mg+25%GS靜滴，5-10min滴完，后再500-600mg+GS持續(xù)滴.,【抗快速型心律失常藥最該掌握的內(nèi)容】A.竇性首選普萘洛爾(類)B.室上性首選維拉帕米(類)C.急性室性首選利多卡因(b類)D.慢性室性首選美西律(b類) (慢性:是指病程長(zhǎng),心率仍是快率)E.廣譜胺碘酮（類）,記：廣安普斗,唯上食多. 慢食美西咯！,27,5.房撲與房顫 房顫：病程長(zhǎng)者不能電復(fù)律，用藥物復(fù)轉(zhuǎn) 首選洋地黃，或維拉帕米(異搏定)、普羅帕酮、胺碘酮. 持續(xù)房顫經(jīng)復(fù)律無(wú)效或不能復(fù)律者，應(yīng)用地高辛口服，亦可與受體阻滯劑合用 控制心室率，使安靜時(shí)心室率保持在6080次/分。,6.室撲與室顫 首選：利多卡因靜推（注意不能太快，否則可出現(xiàn)抽搐） 同時(shí)進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸、靜注復(fù)蘇藥、抗心律失常藥等搶救措施。,7.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）： 一度和二度AVB心室率不過(guò)慢者，無(wú)需治療。 二度型和三度AVB若心室率過(guò)慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或有阿-斯綜合征者： 阿托品或異丙腎上腺素靜滴,28,3、非藥物治療： 電復(fù)極、電消融、電除顫、射頻消融術(shù)（RFCA）、起搏器,（1）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 伴有顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙或有心絞痛、心衰、腦灌注不足等癥狀時(shí)，應(yīng)立即迅 速施行直流電復(fù)律。 有條件者：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。 猝死是心血管疾病的主要死亡原因之一，占死因的1/2。 猝死最常見(jiàn)的直接原因（約82%）是惡性室性心律失常如室速、室顫。 ICD已成為治療惡性室性心律失常最有效的方法 特發(fā)性室速可行射頻消融術(shù)（2）房撲：首選電復(fù)律（3）室顫：必須用非同步電復(fù)律（4）三度傳導(dǎo)阻滯：若心室率過(guò)慢，安起搏器。,隨時(shí)猝死的心律失常：室速、室顫、三度房阻,29,一、竇性心律失常,1.竇速 成人HR100次/分（多在160次/分以下）。 病因：(1)正常人：交感神經(jīng)興奮、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)。 (2)病理：發(fā)熱、貧血、心衰、甲亢、心肌缺血。 (3)用藥：使用腎上腺素、麻黃素、阿托品等。 臨床表現(xiàn)：心悸、不安,常見(jiàn)的心律失常,30,心電圖：,1）具有竇性心律的特點(diǎn)。2）心率在100次/分以上，（P-R間期或P-P間隔3小格或160次/分 160-250（竇速160次/分） 刺激迷走神經(jīng)竇速會(huì)減慢,31,治療：除原發(fā)病及誘因治療外 首選普萘洛爾等受體阻滯劑。,32,2.竇緩 成人HR0.20s或P-P間隔0.1s(頻率25小格,治療： 1.有癥狀，慢的首選：阿托品 2.持續(xù)反復(fù)安起搏器,34,3.竇性心律不齊 病因： 最常見(jiàn)，常見(jiàn)于青少年，勿需治療。 特點(diǎn)：與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)HR快，呼氣時(shí)HR慢 ECG特點(diǎn)：P-P或R-R間距相差0.12s。 治療：無(wú)需治療,35,4.竇性停搏,病因：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、頸動(dòng)脈竇敏感、竇房結(jié)病變 急性下壁心梗、腦血管意外、洋地黃、受體阻滯劑、 乙酰膽堿過(guò)量臨床表現(xiàn)：若無(wú)逸搏發(fā)生，會(huì)出現(xiàn)黑蒙，甚至阿-斯綜合征。 若出現(xiàn)逸搏或逸搏心律，可無(wú)明顯癥狀 心電圖： 較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P-QRS-T波。 其后可出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。 治療：參照竇性心動(dòng)過(guò)緩。,36,37,二、期前收縮（簡(jiǎn)稱早搏）,異位起搏點(diǎn)提前發(fā)生沖動(dòng)，引起一次或多次提早出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)，稱為期前收縮 是最常見(jiàn)的心律失常。 根據(jù)發(fā)生部位：分為房性、交界性和室性期前收縮。 以室性期前收縮最常見(jiàn)。,38,偶發(fā)性早搏：偶爾發(fā)生早搏。 頻發(fā)性早搏：5次/分鐘 二聯(lián)律：早搏與正常搏動(dòng)以1:1下傳 三聯(lián)律：2:1（兩個(gè)早搏連續(xù)下傳） R-on-T現(xiàn)象：早搏落在前一個(gè)竇性搏動(dòng)的T波上，此期為易損期，容易 誘發(fā)室顫。,39,心電圖： 提前出現(xiàn)的P波，其形態(tài)各異。 P-R間期0.12s。 QRS波群形態(tài)和時(shí)間基本正常。多為不完全性代償間歇，早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間距小于正常 P-P間距的2倍,1.房性前期收縮（簡(jiǎn)稱：房早）,病因： 1.可見(jiàn)于正常人 2.心臟及心臟以外疾?。猴L(fēng)心病、冠心病、高血壓、甲亢、低K臨床表現(xiàn)：心悸、心前區(qū)不適,40,治療： 偶發(fā)的、無(wú)癥狀：一般無(wú)需治療。 發(fā)作頻繁、癥狀明顯、有器質(zhì)性心臟病，尤其可觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā) 作的房性期前收縮，需治療。 1.治療原發(fā)疾?。ㄐ募∪毖⒏腥荆┘罢T因（吸煙、飲酒、濃咖啡） 2.首選藥：維拉帕米、另可選受體阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。,41,2.交界性期前糾縮（簡(jiǎn)稱：交界性早搏）,心電圖：提前出現(xiàn)的QRS波群，與竇性相同。 QRS波群前可有可無(wú)P波,如有P波常為逆行性P-R間期0.12s常有完全性的代償間歇,治療：參考房早,42,病因（1）正常人（2）各種心臟?。ü谛牟　⒏哐獕?、瓣膜病、心肌病、甲亢）（3）藥物毒性反應(yīng)（洋地黃、奎尼丁、抗癌藥、抗精神病藥） 及電解質(zhì)紊亂(低K、低Mg)臨床表現(xiàn) 癥狀： 心、腦供血不足的表現(xiàn)。 體征：橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失； 聽(tīng)診：收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇 第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽(tīng)到第一心音。,2.室性期前收縮（簡(jiǎn)稱：室早）,43,室早,心電圖： 提前出現(xiàn)的QRS波群,其前無(wú)相應(yīng)的P波。 QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12s(3小格）。 T波與QRS波群主波方向相反。 有完全性的代償間歇。,44,治療 1.無(wú)器質(zhì)性病變： 無(wú)癥狀：一般無(wú)需治療。 癥狀明顯的以消除癥狀為主 包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾 正電解質(zhì)紊亂因素。 抗心律失常藥：以受體阻滯劑為主,45,2.需要緊急處理的室性期前收縮： 急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1）頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次） 2）多源室性期前收縮 3）成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4）室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（R on T）,46,慢性器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)室早，根據(jù)心臟功能選擇： 正常（射血分?jǐn)?shù)EF50）者 普羅帕酮(c類)、氟卡尼(c類)、索他洛爾(類)、胺碘酮(類) 受體阻滯劑(類）、利多卡因（b類） 功能低下（射血分?jǐn)?shù)EF50）者 選用：b類（美西律、苯妥英鈉、利多卡因） 類（胺碘酮、索他洛爾） 功能嚴(yán)重低下（射血分?jǐn)?shù)EF160次/分）、心律規(guī)整或較規(guī)則。心動(dòng)過(guò)速：連續(xù)出現(xiàn)的早搏3次。分類：根據(jù)引發(fā)部位：房性、交界性、室性。 房性和交界性陣速的心電圖不易辨認(rèn)，統(tǒng)稱為室上性。,48,發(fā)病機(jī)制： 心臟內(nèi)存在房室結(jié)雙徑路：徑路、徑路，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動(dòng)過(guò)速 慢快徑折返： 多見(jiàn)，占90% 快-慢徑折返： 5-10%,49,臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原有 病變的嚴(yán)重程度有關(guān) 常見(jiàn)：心悸、焦慮、不安、心前區(qū)不適。 若心率過(guò)快又持續(xù)較久，可引起心悸、頭暈等心腦供血不足的癥狀 折返性：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起止突然。 自律性：漸增漸緩。體征：快而規(guī)則的心律（但：紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速心室律不規(guī)則） 多為160220次/分。,50,室上性陣速,心電圖： (1)HR:150-250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則。 (2)P波：房性陣速：P波常與前面T波重疊。 交界性陣速：P波為逆行P波，埋藏于QRS波群中。 (3)QRS波群：一般正常。 (4)ST-T可有改變。,1.頻率：60 （9 0.04）=1602.無(wú)P波,只見(jiàn)QRS波3.QRS波正常,51,治療1.刺激迷走神經(jīng)中止發(fā)作(血壓和心功正常者用,老年人,腦血管病者忌用) 頸靜脈竇按摩刺激法； Valsalva動(dòng)作 誘導(dǎo)惡心； 將面部浸于冰水中 2.抗心律失常藥物 首選：維拉帕米 5mg ，無(wú)效者隔10分鐘后再注5mg 其它：西地蘭(毛花苷C)0.4-0.8mg 靜注 以后0.2-0.4mg/2-4h,總量0.12S。（問(wèn)：正常QRS時(shí)間是多少？）（3）房室分離，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系。（4）心室?jiàn)Z獲和室性融合波。（5）按室速Q(mào)RS波形態(tài)和方向分為： 單向性、多形性和雙向性,圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲,57,58,診斷與鑒別診斷 診斷： 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是診斷室速的有力證據(jù)。鑒別診斷： 注意室速與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別（見(jiàn)P87書(shū)）,59,治療：1. 中止室速發(fā)作 （1）無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)異常：首選利多卡因或胺碘酮。 （2）有明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：首選同步直流電復(fù)律（洋地黃毒性 反應(yīng)引起者禁用）其它立即拳擊心前區(qū)、心室起搏治療。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無(wú)可明確降低心臟性猝死的抗心律 失常藥物。,60,四、心房撲和心房顫（簡(jiǎn)稱房撲、房顫）,病因 房撲與房顫大多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病或器質(zhì)性疾病病人。如果心室率慢，心臟的基本狀態(tài)良好，則心房撲動(dòng)可多年存在而不被患者所察覺(jué)。 房撲是最常見(jiàn)的心律失常之一。 陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病 持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、 酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù),61,病機(jī)： 房撲：為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致。 房撲可突然中止，亦可先轉(zhuǎn)房顫，而后又恢復(fù)竇性心律。 房顫： 折返機(jī)制 心房-主導(dǎo)折返環(huán)學(xué)說(shuō) 異位局灶自律性增高 預(yù)激合并房顫,房?jī)?nèi)大折返,62,房顫的分類,1.根據(jù)持續(xù)時(shí)間： 1）急性房顫：初發(fā)，持續(xù)24-48h。 2）陣發(fā)性：7天內(nèi)能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間48h 4）永久性：不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者 2.根據(jù)發(fā)生原因： 1)器質(zhì)性心臟病 2)心臟以外的疾病 3)特發(fā)性（孤立性）無(wú)心臟病變的中青年3.根據(jù)心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）,63,臨床表現(xiàn)：1.心悸 感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；2.眩暈 頭暈眼花甚至昏倒；3.胸部不適 心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；4.氣短 在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難，有些病人可沒(méi)有任何癥狀。 房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。 房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大等。,64,心房撲動(dòng),房撲：（1）P波消失，代之以間距及振幅規(guī)整的呈鋸齒樣的撲動(dòng)波（F波）,頻率 250350次分；（2）房室傳導(dǎo)比例多為2:1、3:1或 4:1，心室律規(guī)則或可不規(guī)則 （有時(shí)傳導(dǎo)比例不固定，此時(shí)心室律可不規(guī)則）（3）QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。,心電圖檢查：,注意：房撲心室率快而規(guī)整，容易誤診為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，或竇性心動(dòng)過(guò)速。,65,房顫,心房顫動(dòng),(1)P波消失，代之以頻率為350600次/分的顫動(dòng)波(f波)。(2)QRS波群形態(tài)正常，R-R間期、P-P間隔絕對(duì)不規(guī)則。當(dāng)心室率150次/分時(shí)，病人可發(fā)生心絞痛，充血性心衰,66,治療,控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,房撲的治療,67,房顫的治療,原則：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、防止復(fù)發(fā)、控制心室率、抗凝治療治療目標(biāo)：1.急性房顫：控制心室率、轉(zhuǎn)竇、防治血栓 2.慢性房顫：陣發(fā)性：預(yù)防發(fā)作、發(fā)作期控制心室率 持續(xù)性：轉(zhuǎn)竇、按血栓危險(xiǎn)層級(jí)給予抗凝治療 永久性：控制心室率、抗凝1.病因治療2.抗凝：預(yù)防栓塞轉(zhuǎn)竇前要先抗凝治療 (1)緊急復(fù)律癥狀明顯,血流動(dòng)力不穩(wěn):用肝素抗凝后緊急電轉(zhuǎn)竇 (2)對(duì)癥狀不明顯,血流穩(wěn)定,發(fā)作48h:用華法林3周后轉(zhuǎn)竇,再用4周,抗凝治療要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值(INR)達(dá)2-3，低了效果不佳，高了會(huì)出血。,68,3.轉(zhuǎn)竇： (1)藥物轉(zhuǎn)竇：普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多菲利特、胺碘酮 新發(fā)房顫(48h)：自行復(fù)竇的比例很高(24h內(nèi)約60%）,可先觀察， 也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服。 持續(xù)大于48小時(shí)而小于7天：靜脈用氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特 和胺碘酮。成功率50%。 持續(xù)時(shí)間超過(guò)一周：用胺碘酮、伊布利特、多非利特。成功率大降 (2)非藥物轉(zhuǎn)竇： 電轉(zhuǎn)竇：用兩個(gè)電極片放置在病人胸部的適當(dāng)部位，通過(guò)除顫儀發(fā)放電流， 重新恢復(fù)竇性心律的方法。 適用于：a.緊急情況的房顫(如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰) b.上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。 電復(fù)律不是根治房顫的方法。不是緊急情況時(shí)先用幾天藥物轉(zhuǎn)竇后再用體外電轉(zhuǎn)竇,胺碘酮：是目前常用轉(zhuǎn)竇藥物。,IC類：普羅帕酮、氟卡尼；類：胺碘酮,69,射頻消融治療(RFCA)根治 適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。但價(jià)高植入式心房除顫器外科迷宮手術(shù) 目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人,70,4.控制心室率：、類、洋地黃、胺碘酮 控室率目標(biāo)靜息：心率在60-80次/分 輕體力：心率在100次/分 動(dòng)態(tài)心電圖：平均90次/分 常用藥物： 1）受體阻滯劑 最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用 2）鈣通道拮抗劑 如維拉帕米(異搏定)和地爾硫卓 3）洋地黃 在緊急情況下控制心室率的一線藥（首選藥），在合并心衰常用 4）胺碘酮 可降低房顫時(shí)的心室率，不建議用于慢性房顫時(shí)的長(zhǎng)期心室率控制， 只是在其他藥物控制無(wú)效或禁忌時(shí)、 在房顫合并心衰需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮與洋地黃合用,71,5.抗凝治療 是預(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療 1）房顫并發(fā)血栓危險(xiǎn)分層 高危因素：有血栓史、TIA史、二尖瓣狹窄、人工瓣術(shù)后 中危因素：年齡75歲、高血壓、心衰、糖尿病 低危因素：年齡65-75歲、冠心病、甲亢 2）按危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療 高危、中危用華法林 低危、有抗凝禁忌、無(wú)器質(zhì)性心臟病、5mv)、細(xì)波型(振幅5mv) 快速型(頻率100次/分)、慢速型(頻率100次/分),心電圖：,77,治療： 爭(zhēng)分奪秒 1.最有效方法：電除顫。同時(shí)按心肺復(fù)蘇原則(C-A-B)進(jìn)行搶救 將除顫儀兩電極板(已涂導(dǎo)電糊或裹上鹽水紗布)分別置于右上胸(第2 肋間水平)和心尖部 其它人員距患者1米以上距離，用200-300J非同步直流電，按下開(kāi)始 不成功，同能量大小可重復(fù)一次；第二次放電仍未成功，第三次用360J 三次未成功，重復(fù)靜注利多卡因或腎上腺素后，再行電除顫。 2.ICD置入: ICD是集起搏和電復(fù)律兩項(xiàng)功能為一體的植入式心律失常治療裝置.對(duì)發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常（包括室速室撲室顫）時(shí)，ICD通過(guò)電極感知識(shí)別后，綜合運(yùn)用抗心動(dòng)過(guò)速起搏；室性心律失常終止后，如患者的竇性心律不能恢復(fù)或頻率過(guò)慢，ICD則可通過(guò)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏維持心率,78,六、房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分度：三度 度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落； 度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室； 1.度型（又稱文氏現(xiàn)象）：傳導(dǎo)進(jìn)行性延長(zhǎng)，直到1次不能下傳。 2.度型：間隙性漏傳。 度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯所有心房激動(dòng)均不以傳入心室,度型是最常見(jiàn)的房阻(AVB),79,病因,1.大多見(jiàn)于病理狀態(tài) 如： 冠心病、嚴(yán)重