胸腺瘤的圍術(shù)期護(hù)理PPT課件

胸腺瘤的臨床表現(xiàn)及圍手術(shù)期護(hù)理,1,概述,胸腺由胚胎第三、四對咽囊的內(nèi)胚層分化而來。它位于胸骨后方，縱隔上部，分左右兩葉。胸腺內(nèi)的細(xì)胞主要分為二類，即胸腺細(xì)胞（正在發(fā)育的T細(xì)胞）和胸腺基質(zhì)細(xì)胞是重要的免疫器官，人體免疫機(jī)制的中心。胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細(xì)胞，產(chǎn)生胸腺激素，形成T細(xì)胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細(xì)胞在胸腺內(nèi)完成準(zhǔn)備階段的發(fā)育。,2,胸腺瘤（thymoma）是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%40%，它起源于胸腺上皮。絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，與縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切，少數(shù)發(fā)生在縱隔以外部位，如胸膜、心膈角、肺實質(zhì)內(nèi)、肺門或頸部。胸腺瘤生長緩慢，多為良性，包膜完整，但臨床上有潛在的侵襲性，易浸潤周圍組織和器官。胸腺瘤與自身免疫紊亂密切相關(guān)，常伴有重癥肌無力。,3,胸腺的功能,胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細(xì)胞。一、產(chǎn)生的胸腺激素，形成T細(xì)胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細(xì)胞在胸腺內(nèi)完成準(zhǔn)備階段的發(fā)育。二、胸腺選擇在T細(xì)胞MHC限性：胸腺在胸腺細(xì)胞的選擇及T細(xì)胞MHC限制性功能的形成密切相關(guān)。MHC：組織相容性抗原，它代表個體的特異性，機(jī)體有核細(xì)胞的表面均有MHC。MHC-類抗原：與機(jī)體排斥異體移植物的細(xì)胞免疫功能最為密切，又稱移植抗原。MHC-類抗原：與一般的處理抗原和呈遞抗原功能密切相關(guān)。,4,胸腺在免疫，神經(jīng)及內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中的地位和作用,胸腺具有豐富的神經(jīng)支配并表達(dá)多種遞質(zhì)受體，故其功能可受神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。胸腺合成、分泌的胸腺素對免疫、神經(jīng)和內(nèi)分泌三個系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用。,5,臨床表現(xiàn),胸腺瘤的臨床表現(xiàn)各異：約30%-60%的患者可無癥狀，僅在偶然的胸片檢查時發(fā)現(xiàn)有癥狀的患者主要表現(xiàn)為瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結(jié)構(gòu)所引起的胸部局部癥狀，包括：咳嗽、胸痛、喘鳴、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、霍納綜合征、上腔靜脈綜合征、心包填塞、脊髓受壓等癥狀。全身癥狀有發(fā)熱、體重下降、疲勞、食欲減退、盜汗等。胸腺瘤常具有特異性表現(xiàn)，合并多種副瘤綜合征：重癥肌無力，最常見；紅細(xì)胞發(fā)育不良；低丙種球蛋白血癥；多肌炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；甲狀腺炎等多種疾病。胸腺瘤最常見的轉(zhuǎn)移是胸內(nèi)轉(zhuǎn)移(如胸膜、心包)，可伴胸水，引起呼吸困難、胸痛、胸部不適等癥狀。胸外和血行轉(zhuǎn)移少見，轉(zhuǎn)移部位以骨骼系統(tǒng)最為常見，引起相關(guān)的轉(zhuǎn)移癥狀。,6,治療原則,胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是，腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀，延長病人存活時間。,7,胸腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理,一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理,8,術(shù)前護(hù)理,（一）常規(guī)護(hù)理（二）藥物治療（三）注意事項（四）心理護(hù)理,9,術(shù)前護(hù)理（）常規(guī)護(hù)理,完善各項檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測定，對于確定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。改善營養(yǎng)妝況，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。進(jìn)食正常者，多給予高熱量、 高蛋白、高維生素飲食，有吞咽困難進(jìn)食少者，可給予靜脈營養(yǎng)藥，必要時輸血漿、白蛋白、全血，以提高機(jī)體抵抗力。了解患者肌無力進(jìn)展情況，為保證手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，一定要在危象得到控制，病情穩(wěn)定后方能手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前晚普通灌腸一次，術(shù)前30分肌注新斯的明及阿托品。,10,術(shù)前護(hù)理（二）藥物治療,抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用，如吡啶斯的明1530mg、TidQid或Q6小時，適當(dāng)給予激素治療，保證患者按時、準(zhǔn)確服用藥物，觀察 患者用藥前后的反應(yīng)。2凡影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌肉細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無力癥狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥，抗生素類如鏈霉素、新霉素、卡那霉素等應(yīng)慎用或禁用。,11,術(shù)前護(hù)理（三）注意事項,預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無力癥狀，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)戒煙，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、祛痰劑，訓(xùn)練指導(dǎo)患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護(hù)理。,12,術(shù)前護(hù)理（四）心理護(hù)理,患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手術(shù)有無危險？腫瘤良性還是惡性？手術(shù)后效果如何等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入病房，多關(guān)心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的合作。,13,術(shù)后護(hù)理,（一）呼吸系統(tǒng)的護(hù)理（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測（三）危象時觀察、判斷及處理 （四）藥物治療（五）準(zhǔn)確記錄小時出入水量，保持水電解質(zhì)平衡 （六）引流管 （七）飲食 （八）心理護(hù)理,14,術(shù)后護(hù)理 （）呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,1. 術(shù)后常規(guī)異導(dǎo)管或面罩給氧4872小時，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無紫紺。由于藥物及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者較易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無力現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床邊備氣管切開包、呼吸機(jī)，必要時盡早氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。,15,術(shù)后護(hù)理 ()呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,2.呼吸機(jī)時護(hù)理：術(shù)后為防止呼吸肌無力，對通氣不足者給予呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助時間270小時，至患者病情穩(wěn)定。其呼吸模式多采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強(qiáng)弱適當(dāng)設(shè)置呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，鼓勵患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機(jī)。,16,術(shù)后護(hù)理 ()呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,3.嚴(yán)格氣管管理，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對于痰多，呼吸道分泌物潴留，排除困難，給予拍背、超聲霧化吸入、鼻導(dǎo)管吸痰協(xié)助其排痰，若效果不佳，應(yīng)即時行氣管切開術(shù)。,17,術(shù)后護(hù)理 (二)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測,術(shù)后持續(xù)EKG監(jiān)測，密切觀察心率、律的變化，測BPQ30分1小時一次，待平穩(wěn)后改為Q2小時，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,18,術(shù)后護(hù)理（三）危象觀察、判斷及處理,重癥肌無力術(shù)后易出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現(xiàn)為突然發(fā)生呼吸困難、口唇及肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時搶救，可造成死亡。但處理是截然不同的，因此護(hù)士對3種危急的判斷和處理是很有必要的。,19,術(shù)后護(hù)理（三）危象觀察、判斷及處理,20,術(shù)后護(hù)理（三）危象觀察、判斷及處理,反拗性危象，其用藥并未過量，而是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現(xiàn)，因此應(yīng)預(yù)防感染，避免產(chǎn)生危象的誘因。,21,術(shù)后護(hù)理（四）藥物治療,嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過量或不足都會誘發(fā)危象，故藥物的正確使非常重要。用藥后觀察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有無腹痛等，了解藥效并以幫助及時調(diào)整藥物用量。幫助患者制訂藥物服用情況表，列出每日服藥時間、劑量及機(jī)體反映，以指導(dǎo)治療。術(shù)后應(yīng)避免一切加重神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的藥物，如地西泮，嗎啡，利多卡因及某些抗生素。要對患者作好解釋工作，取得配合。,22,術(shù)后護(hù)理（五）出入水量、水電解質(zhì)平衡,水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)危象加重，應(yīng)準(zhǔn)確記錄小時出入水量，監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。,23,術(shù)后護(hù)理（六）引流管,保持引流管通暢，定時擠壓，更換引流瓶注意無菌操作，觀察引流液的量及性質(zhì)，每小時大于，持續(xù)小時，提示胸腔內(nèi)活動性出血可能，應(yīng)做好開胸探查術(shù)的準(zhǔn)備。,24,術(shù)后護(hù)理（七）飲食,飲食：術(shù)后第一天起流食，吞咽無力、進(jìn)食困難者可予鼻飼飲食。,25,術(shù)后