急性心肌梗死ppt演示課件

.,1,急性心肌梗死,.,2,急性心肌梗死（AMI）,急性心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死,.,3,急性心肌梗死AMI,.,4,分類(lèi),ST段抬高性心肌梗死,非ST段抬性 心肌梗死,血管完全 閉塞,血管未完全 閉塞,.,5,時(shí)間就是心肌 時(shí)間就是生命指南要求AMI可疑患者到達(dá)醫(yī)院溶栓的時(shí)間為 30min，PCI時(shí)間為90min,.,6,臨床表現(xiàn),癥狀：疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油多不能緩解全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉增快胃腸道癥狀：惡心、嘔吐（下壁心梗常見(jiàn)）心律失常：室早、室顫（AMI早期，特別是入院前的主要死因）低血壓和休克：主要為心源性，有些為血容量不足所致心力衰竭：主要是急性左心衰竭，右心室心肌梗死可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭,.,7,臨床表現(xiàn),體征：心臟體征：心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂可在心尖區(qū)聞及粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,.,8,心肌標(biāo)記物,肌紅蛋白：發(fā)病后1-4小時(shí)即可升高達(dá)高峰，但特異性較低。 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）CK在AMI發(fā)生后4-8小時(shí)內(nèi)超過(guò)正常范圍，CK-MB可在發(fā)病4小時(shí)內(nèi) 升高，在2-3天內(nèi)恢復(fù)正常，有較高特異性和敏感性； (3)心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT） 和肌鈣蛋白I（cTnI）：發(fā)病3小時(shí)后即可升高， cTnI可持續(xù)升高7-10天，而cTnT則可持續(xù)升高達(dá)10-14天，具有高度的特異性和敏感性。,.,9,診斷,癥狀,心電圖,心肌損傷標(biāo)志物,急性心肌梗死,三項(xiàng)同時(shí)能滿(mǎn)足兩項(xiàng)即可診斷,.,10,急診處理,一級(jí)護(hù)理，立即作12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標(biāo)記物、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，他汀負(fù)荷量，建立靜脈通道，并監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律和心功能變化。吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧 不宜飽餐，保持大便通暢，起初絕對(duì)臥床休息，逐漸床上四肢活動(dòng)過(guò)度到床邊活動(dòng)，病情穩(wěn)定后適當(dāng)室內(nèi)、室外活動(dòng)。,.,11,減少心肌氧耗：受體阻滯劑可抑制交感興奮，減慢心率、降低血壓，減少心肌耗氧而緩解心絞痛。美托洛爾25-50mg,bid；美托洛爾緩釋片23.75mg qd起；比索洛爾2.5-5mg,qd；卡維洛地25mg,bid目標(biāo)：清晨靜息心率5060bpm監(jiān)測(cè)指標(biāo)：肺部啰音、下肢浮腫、心率、心律,.,12,改善癥狀：1、解除疼痛：?jiǎn)岱取⒍爬涠?、硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸甘油,.,13,后續(xù)內(nèi)科藥物維持：1、雙聯(lián)抗血小板： 阿司匹林 0.1 qd，氯吡格雷 75mg qd2、他汀類(lèi)藥物：3、受體阻滯劑：4、ACEI：逆轉(zhuǎn)心室重塑并發(fā)癥處理：1、心衰：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管2、心律失常：臨時(shí)起搏器,.,14,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,a. 癥狀和體征 b. 心電圖：溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)聯(lián)定點(diǎn)固定標(biāo)記 c. 發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK-MB。 d. 用肝素者定期復(fù)查PT、APTT,.,15,病情觀察,預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生（心律失常、心源性休克、急性左心衰）記錄24h出入量;做好心電監(jiān)護(hù)，注意心肌酶譜及心電圖的動(dòng)態(tài)演變，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。避免心衰誘因，溶栓藥物30 min完成。余控制輸液速度（3050滴/min），查心肌酶、電解質(zhì)、ABG。,.,16,再灌注治療,.,17,溶栓治療,目前認(rèn)為發(fā)作6小時(shí)以?xún)?nèi)的心肌梗死可以行溶栓治療 溶栓藥物： 1、尿激酶：150-200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注 2、rt-PA： 50-100mg，持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)，目前國(guó)內(nèi)常使用小劑量法：8mg iv，52mg90分鐘內(nèi)靜脈滴注 注意溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥,.,18,溶栓后不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于60mmHg）出血，包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等,.,19,評(píng)價(jià)冠脈再通的指征,直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級(jí)達(dá)、級(jí)者表面血管再通。 間接指征：如在溶栓后2小時(shí)內(nèi)有以下2條或以上（第b和c組合不能判斷再通），可臨床考慮血管再通： a. 胸痛在突然減輕或消失； b.上抬的ST段迅速（30分鐘內(nèi)）回降50%，甚至回到等電位線； c.出現(xiàn)再灌注心律失常； d. CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時(shí)和14小時(shí)以?xún)?nèi)。,.,20,心肌梗死分期急性期（1M） 超急性期-T波改變（巨T） 進(jìn)展期-ST段改變 心梗確定期-Q波出現(xiàn)且穩(wěn)定 亞急性期（2M） T波演變慢性期（3M以后） 疤痕Q波,病理改變,6小時(shí)，受累細(xì)胞壞死,6h-7d急性期,7d-28d愈合期,29d后已經(jīng)愈合,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,護(hù)理診斷,疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，臥床及不習(xí)床上排便有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死 潛在并發(fā)癥：心力衰竭 潛在并發(fā)癥：心源性休克潛在并發(fā)癥：有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦出血、腦栓塞,.,29,心電監(jiān)測(cè)病情觀察,連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖、生命體征、sp02變化。發(fā)現(xiàn)惡性心律失常如：頻發(fā)（每分鐘5次以上）、多源性、成對(duì)的或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮、II度II 型、III度房室傳導(dǎo)阻滯等，立即報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)備好急救藥品、器械（除顫儀）,.,30,Killip分級(jí)用于AMI心功能損害的評(píng)價(jià),I級(jí)：無(wú)心衰II級(jí)：右心衰，肺部中下野（肺野下1/2）濕啰音，可聞及奔馬律，X-ray肺淤血III級(jí)：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，滿(mǎn)布濕性啰音（肺野下1/2），IV級(jí)：心源性休克，低BP（SBP 3. 0g/ L ,局部血腫直徑110 cm ,從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。如發(fā)生上述并發(fā)癥,應(yīng)立即給予升壓藥物及補(bǔ)液、輸血,同時(shí)在穿刺點(diǎn)處壓迫止血。,心臟前負(fù)荷心臟后負(fù)荷,.,35,水化治療的護(hù)理：介入治療前即開(kāi)始靜脈滴注生理鹽水，持續(xù)到術(shù)后24 h，速度為60 ml /h，并囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄，密切觀察尿量情況，保證達(dá)到2 000 ml /24 h 以上，尤其對(duì)老年人、原有腎功能損害者及心力衰竭的患者，應(yīng)注意觀察有無(wú)造影劑引起的不良反應(yīng)。預(yù)防感染：及時(shí)使用抗生素以預(yù)防感染，一般為3 4 d。囑患者2 3 d 內(nèi)保持穿刺部位清潔干燥。,.,36,備好搶救藥品及設(shè)備急救車(chē): 藥品、物品隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)，護(hù)士要熟記各種藥品的劑量、濃度、常用量、放置位置，以便迅速及時(shí)準(zhǔn)確的配合醫(yī)生用藥，贏得搶救時(shí)間。除顫器: 定期檢查，保持性能完好，電量、心電