急性腹痛的診治要點PPT課件

急腹癥的診斷與鑒別診斷,中南大學湘雅醫(yī)院 李小剛,病案,患者，男，68歲。劇烈上腹痛，伴惡心、嘔吐3小時就診?；颊咄聿蜁r進食較多油膩食物、飲白酒約3兩。睡前自覺腹脹、噯氣，自服“江中健胃消食片”后入睡。當夜11時上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶，到附近醫(yī)院就診，肌注阿托品05mg半小時后癥狀無緩解。既往有高血壓、膽囊炎病史。體查： BP120/ 75mmHg，急性痛苦面容，面色蒼白，皮膚黏膜未見黃疸。肺部聽診無異常，心界不大，心律不齊，心率102次/分，無雜音。腹軟，無壓痛。莫菲征陰性。WBC9109/L，中性粒細胞78，血淀粉酶185U/L。胸腹部X線未見異常。B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚。該患者是否為急腹癥？,概念 腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生急劇性變化，產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。共同特點 發(fā)病急、進展快、變化多、病情重,分類1、真性內(nèi)臟痛：內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢受刺激；2、體性痛：體腔壁內(nèi)面神經(jīng)末梢受刺激；3、牽涉痛：病變部位與牽涉部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)分布。,診斷,一、病史現(xiàn)病史：圍繞腹痛采集1.誘因2.部位3.腹痛發(fā)作的緩急4.性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛提示炎癥或出血；陣發(fā)性腹痛提示空腔臟器痙攣或阻塞；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重提示炎癥和梗阻并存,5.程度：反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但缺少客觀指標。6.伴隨癥狀：消化道癥狀（厭食，惡心，嘔吐，排便情況）；泌尿系；感染中毒癥狀；特殊伴隨癥狀：黃疸肝、膽、胰；,月經(jīng)史 有停經(jīng)史宮外孕 兩次月經(jīng)的中期卵巢濾泡或黃體破裂既往史 疾病史、手術(shù)史、,二、體格檢查重點是腹部體查1.望診 切口疤痕 腹式呼吸 腹股溝區(qū)2.觸診 輕柔。注意腹膜刺激征（化學刺激）注意：老、弱、兒、產(chǎn)、肥、休克者較輕3.叩診：肝濁界。從非痛區(qū)開始，叩痛最顯著處4.聽診：血管雜音 振水音直腸指檢,輔助檢查,實驗室檢查1、三大常規(guī)2、血液生化3、腹腔穿刺液,影像學檢查X線、超聲、CT、MRI、DSA等。 內(nèi)鏡檢查,螺旋CT與X線平片,曾經(jīng) X線平片發(fā)揮重要作用； 醫(yī)生對其依賴程度較大?，F(xiàn)在 CT掃描技術(shù)應(yīng)用普及； 改善了急腹癥的診斷。CT優(yōu)點：密度分辨率高，斷面成像，掃描 速度快結(jié)論：CT優(yōu)于X線平片,CT可用于：闌尾炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、胰腺炎、動脈瘤破裂、腹部出血、憩室炎、膽囊炎、膽管結(jié)石等。,外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別,病史外科 先有腹痛，后有發(fā)熱，程度重內(nèi)科 腹痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，程度輕外科常有明顯腹部體征內(nèi)科腹部體征不明顯，不固定，癥狀與體征不符,急腹癥的病因和分類,一、炎癥疾病：闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎1、起病后，腹痛漸重漸廣 2、腹痛開始在中腹，逐漸固定在發(fā)病部位3、初期感染癥狀不明顯。漸重4、病程中感染局限性機會較大,二、臟器破裂或穿孔性疾?。何甘改c穿孔、膽囊穿孔、腸傷寒、腫瘤穿孔、膀胱破裂1、發(fā)病驟、發(fā)展快2、腹痛從病灶開始蔓延全腹3、感染癥狀早、明顯4、腹內(nèi)感染不易局限、易休克,三、腹內(nèi)管狀臟器單純性梗阻疾?。赫尺B性腸梗阻、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲1、突然、始即劇痛2、典型為絞痛、陣發(fā)性加劇、間隙可如常3、早期體征不明顯4、全身情況可，除膽總管結(jié)石外、感染癥狀不明顯5、對癥治療可緩解,四、腹腔內(nèi)臟急性循環(huán)障礙疾?。航g窄性腸梗阻1、突然，始即劇痛2、腹痛為持續(xù)性、陣發(fā)性加重，間隙仍痛3、自行緩解可能性小，臟器壞死為其必然結(jié)果，一旦發(fā)生，病情迅速惡化4、有出血現(xiàn)象：嘔血、便血、腹穿有血性并惡臭,五、腹腔內(nèi)大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂1、發(fā)病突然、病情演變決定于出血速度和量2、腹痛開始于病灶部位3、全身感染癥狀不明顯4、有失血表現(xiàn)5、腹穿有不凝血,六、腹腔血管性病變：腸系膜上動脈栓塞、腹主動脈瘤1、肥胖多見2、有高血壓、高血脂病史3、發(fā)病突然，進展很快4、病情重，短時間內(nèi)休克或死亡,七、其他疾病：腹腔外臟器疾病和全身性疾病1、同時具有該病的臨床特點2、特殊檢查可以鑒別,常見急腹癥的診斷與鑒別診斷,1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛腹膜刺激征氣腹征X線：膈下游離氣體,2、急性膽囊炎常與進食油膩食物有關(guān)右上腹劇烈絞痛，放射至右肩及右背部右上腹壓痛和肌緊張，Murphy征陽性B超可明確診斷,3、急性膽管炎劍突下劇痛，可放射至右肩伴寒戰(zhàn)高熱可有黃疸B超可明確診斷,4、急性胰腺炎多暴飲暴食或飲酒上腹偏左腹痛，持續(xù)劇烈肩部放射痛嘔吐后腹痛不緩解胰腺投影區(qū)有腹膜炎血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有價值增強CT可確診,5、急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛，轉(zhuǎn)移時間與闌尾位置和病變的程度有關(guān)右下腹固定壓痛B超有助診斷,6、小腸急性梗阻突然劇烈腹部絞痛，可伴腸鳴嘔吐后腹痛減輕，間隙期無痛肛門停止排便排氣有腸型和蠕動波高調(diào)腸音立位平片可診斷,7、腹部外傷后腹痛出血征象實質(zhì)臟器破裂腹膜炎空腔臟器破裂B超、X線、CT有助診斷,非外科急性腹痛疾病鑒別診斷,1.肺炎 胸膜炎(1).類似急腹癥 同側(cè)腹痛，多在上、中腹(2).鑒別要點 深呼吸時疼痛加重，同側(cè)下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側(cè)下胸部有陽性體征或胸膜摩擦音 腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷,2.心肌梗塞(1).類似 上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐(2).鑒別要點 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 重病容，脈率加快，血壓下降，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正常 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶學指標增加，ECG異常，動態(tài)變化,3.糖尿病酸中毒(1).類似 全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯(2).鑒別要點 有多飲、多食、多尿、體重下降 起病緩慢、腹痛前有一時性乏力，脫水和意識癥狀 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 呼吸增強，有酮味，面潮紅 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒糾正后腹痛消失,4.腹型過敏性紫癜(1).類似 腹中部痛，血便(2).鑒別要點 皮膚，口腔粘膜出血點。齒齦出血?？捎嘘P(guān)節(jié)痛。,5. 急性胃腸炎（痢疾） (1).類似 腹絞痛。嘔吐。腹瀉，血性便(2).鑒別要點 飲食不潔史 發(fā)病期 高熱 全身不適 膿血便或糞檢大量膿細胞 腹柔軟。廣泛輕壓痛,6.急性腎上腺功能衰竭(1).類似 腹中部絞痛 。兩側(cè)上腹部痛。嘔吐。腹瀉(2).鑒別要點 全身虛弱無力。皮膚色暗。周圍循環(huán)衰竭 腹部體征不明顯。側(cè)腹上方可有壓痛 血鉀升高，ECG不正常,7慢性鉛中毒(1).類似臍周絞痛(2).鑒別要點長期與鉛接觸史頑固性便秘、腹脹齒齦鉛線，頰粘膜斑點。口內(nèi)金屬味。腹肌柔軟。無固定壓痛點點彩紅細胞。堿粒紅細胞,8腹主動脈瘤小破裂(夾層動脈瘤)(1).類似劇烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鑒別要點腹深部腫物。搏動性，有雜音下肢動脈搏動減弱臍周或側(cè)腹壁瘀斑失血性休克,9、胸肋神經(jīng)根炎和壓痛（帶狀皰疹）1、類似腹痛，局限于一片（2事例）2、鑒別要點疼痛沿肋間神經(jīng)分布，呈束帶狀，止于中線，相應(yīng)區(qū)域皮膚敏感性增加發(fā)病34天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布脊柱X線檢查可能有骨質(zhì)破壞等病變,10、急性血卟啉病(1).類似腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘(2).鑒別 腹部體征不明顯 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性 可伴肢體疼痛，輕癱,婦科急腹癥鑒別診斷,1、宮外孕(1).類似腹痛 失血性 腹穿不凝血(2).鑒別要點月經(jīng)過期，有早孕癥狀和體征，妊免（）雙合診：子宮大、軟、后穹隆穿刺有血卵巢濾泡破裂出血在月經(jīng)周期的中期卵巢黃體破裂出血在后期行經(jīng)之前,2、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)(1).類似急性腹痛，較劇烈。左或右下腹痛劇烈(2).鑒別要點 早期腹部體征不明顯腫瘤缺血壞死后有下腹腹膜刺激征,雙合診盆腔有包塊,3、痛經(jīng)常與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前和/或經(jīng)期出現(xiàn)；以下腹部酸脹痛為主，有時骶為尾部不適；月經(jīng)結(jié)束后癥狀緩解。腹部癥狀與體征不符。,小兒急腹癥,概述 急腹癥 以急性腹痛為主要癥狀，需要外科處理的一類疾病。主要臨床表現(xiàn) 腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣異常。,小兒腹痛與成人的不同,1、小兒不合作，需特殊的客觀方法；2、小兒病種不同；3、不同年齡小兒診療特點各異。,如何鑒別小兒外科腹痛,腹部拒按、怕震；身體倦曲少動；注意小兒體位改變時的靈敏性和表情反應(yīng)；腹痛持續(xù)6小時以上多為外科急腹癥。,如何分析小兒急腹癥,局部有壓痛及肌緊張，提示“局部炎癥”，注意壓痛最明顯的部位。腹絞痛、腹脹、腸型者，提示“腸梗阻”腸腔內(nèi)梗阻 以腫物為主；腸腔外梗阻 以腸型為主,腹脹、全腹壓痛、肌緊張、腸鳴音消失，提示“腹膜炎”局灶性或蔓延性原發(fā)性或血源性穿孔性壞死性,小兒腹痛診斷要點,1、從腹痛分析至具體疾病不同疾病腹痛性質(zhì)不同：持續(xù)性鈍痛和隱痛 炎癥或出血刺激腹膜；陣發(fā)性腹痛 管道阻塞；持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇 炎癥與梗阻并存。,2、以擬診疾病對照病人實際如：擬診闌尾炎，對照本年齡闌尾炎應(yīng)有的臨床表現(xiàn)，是否符合？不符合者如何解釋？3、進一步分期、分型有助于判明有無手術(shù)指征。,腹部診斷技術(shù),對比檢查患兒制動患兒右手制動醫(yī)生一手壓迫壓痛點，一手壓其他部位三固定：固定性質(zhì)；固定位置；固定范圍。,輔助檢查,三層檢查 淺層 皮膚過敏或腸型； 中層 壓痛、肌緊張； 深層 腫物及深壓痛。三次檢查 不同時間的檢查對照，三次檢查必須一致才能成為“固定”的體征。 就診時檢查一次； 化驗血尿后檢查一次； 住院后再重復檢查一次。,輔助檢查,1、腹腔穿刺 穿出液檢查結(jié)果可疑時，應(yīng)在對側(cè)重復穿刺；懷疑刺入腸腔時盡量抽盡； 腸脹氣嚴重時避免腹腔穿刺。2、X線檢查立位 有無氣腹或液氣平面； 臥位 鋇餐或鋇灌腸,住院觀察指征：發(fā)病不足6小時，診斷不明；發(fā)病超過6小時但不排除腸壞死、腸穿孔；觀察的同時動態(tài)進行相應(yīng)檢查 ；觀察的同時進行前期治療。,剖腹或腹腔鏡檢查,指征：12小時以上診斷不明，且不能排除腸絞窄或腸壞死。開腹探查指征：腹膜刺激征伴休克；腹穿血性液；氣腹征明顯；X線示結(jié)腸癟陷，小腸張力高；腹穿液為膽汁、糞便或淀粉酶高；腹有腫物伴腹膜炎。,急腹癥診斷思維程序,4個問題：（1）是外科急腹癥還是內(nèi)科疾病所致的急性腹痛（2）是哪一類型的急腹癥（3）是否需要手術(shù)（4）是急癥手術(shù)還是觀察后決定,急腹癥診斷不明的處理原則,1、嚴密觀察，動態(tài)檢查分析。2、慎用鎮(zhèn)痛劑，以免影響病情觀察。3、同時進行必要的處理。 4、剖腹探查指征（1）疑有腹腔內(nèi)出血不止。（2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴重腹膜炎（3）經(jīng)密切觀察和積極治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無好轉(zhuǎn)反而加重。,病案解析,1、本例不是急腹癥缺乏急腹癥所含