危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的建立PPT課件

1,危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的建立,2,1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門(mén)后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法,3,如腸道具有功能,應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).,4,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整、減少細(xì)菌移位進(jìn)而減少感染并發(fā)癥。但由于不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)、以及返流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，高達(dá)60%接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者不能達(dá)到其目標(biāo)攝入量。,5,幽門(mén)后喂養(yǎng)的益處,改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性減少VAP等并發(fā)癥更易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量,6,幽門(mén)前與幽門(mén)后喂養(yǎng)生理學(xué)差異,（1）機(jī)械方面的差異 幽門(mén)后喂養(yǎng)明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養(yǎng)尤其如此。（2）神經(jīng)激素分泌方面的差異； 幽門(mén)前與幽門(mén)后喂養(yǎng)對(duì)胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運(yùn)動(dòng)作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)有更強(qiáng)的胃腸道反應(yīng)刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經(jīng)空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌，而經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)則可。,鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別,鼻胃管 鼻空腸管適應(yīng)證 納差、吞咽困難、 胃癱、胃出口梗阻、反復(fù)誤吸 吞咽痛 重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺 誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（昏迷者）插管技術(shù) 容易實(shí)施、不需內(nèi)鏡或 需內(nèi)鏡或胃動(dòng)力藥 X線或藥物費(fèi)用 因所用導(dǎo)管便宜以及護(hù)士 器械貴，需由醫(yī)生來(lái)操作，因而 即可完成，因此費(fèi)用低 費(fèi)用高 生理 保持正常的胃腸運(yùn)動(dòng)及 胃腸運(yùn)動(dòng)及激素分泌所受控制減少。 激素分泌特性，更符合生理 如導(dǎo)管尖于Trietz韌帶以遠(yuǎn)對(duì) 胰腺刺激減少,8,鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別(續(xù)),鼻胃管 鼻空腸管喂養(yǎng)方式 快速推注或連續(xù)泵注。 持續(xù)給予。多數(shù)情況 下需用營(yíng)養(yǎng)泵泵注 泵注不是必須的 誤吸風(fēng)險(xiǎn) 有胃食道反流及吞咽功能 誤吸不常發(fā)生但 不能絕對(duì)防止。 降低的患者為高風(fēng)險(xiǎn)者。 管道堵塞 由于管徑較大，發(fā)生率低 較常發(fā)生,9,1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門(mén)后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法,10,經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸/空腸胃造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)空腸造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)幽門(mén)前喂養(yǎng)與幽門(mén)后喂養(yǎng),實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑,11,幽門(mén)后喂養(yǎng)管放置,1、X線透視下放置 南京軍區(qū)總醫(yī)院, 北京同仁醫(yī)院,12,幽門(mén)后喂養(yǎng)管放置,2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管 國(guó)外,13,幽門(mén)后喂養(yǎng)管放置,3、螺旋型鼻腸管,14,4、電磁導(dǎo)航 CORTRAK,15,5、continuous stomach electrocardiogram(ECG) for post-pyloric placement. 94% sensitivity Intensive Care Med (2004) 30:103107,16,6.超聲引導(dǎo),Gubler C, Bauerfeind P, Vavricka SR, Mullhaupt B, Fried M, Wildi SM. Bedside sonographic control for positioning enteral feeding tubes: a controlled study in intensive care unit patients.Endoscopy. 2006 Dec;38(12):1256-60. .,17,幽門(mén)后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術(shù)對(duì)危重癥患者來(lái)講組織實(shí)施困難，需轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)鏡室或放射導(dǎo)管室而增加危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)，以及射線或有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)，因組織實(shí)施困難進(jìn)而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，且費(fèi)用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設(shè)備,費(fèi)用貴。,18,19,建立更為實(shí)用的幽門(mén)后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。,20,1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門(mén)后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法,21,介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法,置管原因1、需短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)但有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（如昏迷病人、老年人）2、胃動(dòng)力障礙,對(duì)促動(dòng)力藥無(wú)反應(yīng)3、SAP4、食道氣管瘺,22,介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法,排除標(biāo)準(zhǔn)包括（1）遠(yuǎn)端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對(duì)甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。,23,介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法,本置管技術(shù)涉及3個(gè)階段，即食管段、胃段、幽門(mén)后段導(dǎo)管的放置。操作成功的關(guān)鍵是在進(jìn)入下一階段操作前要確認(rèn)導(dǎo)管頭端到達(dá)指定位置。流程見(jiàn)圖1。,24,25,導(dǎo)管位置的確認(rèn),聽(tīng)診法吸引術(shù)：消化液pH值真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)腹部平片,26,導(dǎo)管位置的確認(rèn),聽(tīng)診法 氣過(guò)水聲最強(qiáng)點(diǎn)的 變化,27,導(dǎo)管位置的確認(rèn),吸引術(shù)： 回抽消化液的顏色及pH值 pH7.0 pH5.0,28,導(dǎo)管位置的確認(rèn),真空試驗(yàn) 經(jīng)導(dǎo)管注入100ml空氣，再回抽。如回抽量20ml ，為陽(yáng)性。 提示導(dǎo)管已過(guò)幽門(mén)進(jìn)入腸道。,29,導(dǎo)管位置的確認(rèn),導(dǎo)絲回抽試驗(yàn) 可判斷導(dǎo)管是否在胃內(nèi)打卷,30,導(dǎo)管位置的確認(rèn),腹部平片 金標(biāo)準(zhǔn),31,床邊鼻腸管放置：一種新方法,結(jié)果：成功率高：成功率93%,到達(dá)空腸75%。平均置管時(shí)間15分鐘。從開(kāi)始決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到實(shí)施時(shí)間平均4小時(shí)。,32,33,34,注意事項(xiàng),管道維護(hù)：細(xì)，相對(duì)容易堵塞導(dǎo)管異位：進(jìn)入氣道-胸腔 氣胸,35,綜上所述，本研究證實(shí)床