急性肺栓塞的診斷和治療進(jìn)展中南大學(xué)湘雅醫(yī)院鄧躍林課件

急診醫(yī)師如何面對(duì)肺栓塞,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 鄧躍林,概述,肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見致死性急癥,也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó)的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞。英國(guó)的年發(fā)病率60-70/100萬(wàn)，年死亡率100/1000萬(wàn)。,概述,肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction)。其臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。,概述,在美國(guó)尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。,為什么容易誤診?癥狀體征無(wú)特異性醫(yī)師的對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血稱為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60% , 為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),體查可發(fā)現(xiàn)96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動(dòng)過速（100/min）43%的患者有發(fā)熱（37.8 C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無(wú)任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無(wú)異常體征。,二、急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念,為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國(guó)際上對(duì)急性肺栓塞的診療程序進(jìn)行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。,二、急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念,1.任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞2.對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。,肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）,急性肺梗塞規(guī)范化診療程序,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),什么是？D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),凝血系統(tǒng)的激活,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),何種情況下會(huì)升高？只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，就會(huì)升高。 急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),在英國(guó)醫(yī)院生化室測(cè)定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項(xiàng)指標(biāo)。而在急診，很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國(guó)Shortness of Breath Panel 來測(cè)定CK-MBMyoglobinTroponin IB-type natriuretic peptide BNPD-dime判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。,心電圖 70% 以上的PE 患者表現(xiàn)為心電圖異常, 但無(wú)特異性, 多在發(fā)病后即刻出現(xiàn), 并呈動(dòng)態(tài)變化。約50%的患者表現(xiàn)為V1V4的ST-T 改變, 其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等, 經(jīng)典的SIQ III TIII 僅在10% 的急性PE 中出現(xiàn)。,四、X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣-血流灌注比值顯像,X線胸片,PE 多在發(fā)病后12 36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X 線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示,80%PE 患者胸片 有異常, 其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張,48%表現(xiàn)為胸膜 滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下 肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、 患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征) , 但較少見。,CT肺動(dòng)脈造影,CTPA 對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國(guó)基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實(shí)肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有無(wú)血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。,超聲心動(dòng)圖(UCG),UCG 能發(fā)現(xiàn)PE 引起的右心改變, 在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價(jià)值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低, 右心室和(或)右心房擴(kuò)大, 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常, 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說明右心室負(fù)荷過重, 不能作為PE 的確定診斷指標(biāo), 只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE) 檢查對(duì)PE 的診斷具有重要價(jià)值, 認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰, 在約80%PE 患者中可見到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過重的征象。,通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q),發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。ECT應(yīng)該還是有應(yīng)用必要的。這應(yīng)該和冠狀動(dòng)脈造影，不能取代心肌血流灌注顯像相似吧。,肺動(dòng)脈造影(pulmonary angiography),是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”敏感性98%,特異性95%98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。,五、肺栓塞治療原則,肺栓塞治療目標(biāo)搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療?？鼓委煘榛局委煼椒?通過抑制血栓的擴(kuò)展,依靠?jī)?nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達(dá)到降低病死率和復(fù)發(fā)率的作用。,對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人,目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA), 具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥后不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng).非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強(qiáng),但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。,對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人,（1）靜脈溶栓療法 Reteplase (r-PA, Retavase) Two 10-U IV boluses, given 30 min apart Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg IV infusion over 2 h,溶栓治療有效的主要指標(biāo),(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代謝性酸中毒者pH回升(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕,如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 (5)胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善(6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):室間隔左移減輕;右心房室內(nèi)徑變小;右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能改善.,抗凝治療,Enoxaparin (依諾肝素 ) 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q dDalteparin (達(dá)肝素鈉 ) 200 IU/kg SC q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg SC q d give drug at same time each day and continue for at least 6 d and until long-term anticoagulation established with warfarin or another agent,抗凝治療,精制肝素 首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000 U加入 48mL生理鹽水中于24h滴完（2 ml/h）,抗凝治療,對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣華法林(warfarin) Initial dose: 5-15 mg/d PO q d 起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長(zhǎng),抗凝強(qiáng)度的國(guó)際化比率(international normalizedratio,INR)應(yīng)保持在2.54 抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療,肺栓塞治療,溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞目前國(guó)內(nèi)對(duì)溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞,肺栓塞治療,導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者下腔靜脈濾器置