病歷與處方書寫規(guī)范精要

門診病歷與處方門診病歷與處方書寫規(guī)范書寫規(guī)范張懷銀張懷銀一、門（急）診病歷書寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經過的記錄，包醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。等記錄。2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。）、醫(yī)學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。修改并簽名。6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不少于關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不少于 15年年；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。應由患者提供。門急診病歷格式與說明門急診病歷格式與說明封面內容及格式醫(yī) 療 機 構 名 療門診病歷妥善保存 就診必備姓名 性別 年齡工作單位或住址 編號 NO.*“就診須知 ”內容說明* 就診須知 內容中 強調了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續(xù)及患者權利等。就 診 須 知尊敬的患者：熱誠歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請認真閱讀以下須知：*凡來我院就診人員須持有 本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。*務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀， 門診病歷是您就診、 處理醫(yī)療相關問題的重要依據(jù)。*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。*您就診時， 有權決定是否接受 醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕醫(yī)師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。*在我院就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。 在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。*請您遵照醫(yī)囑治療。 病情如有變化，應及時來我院就診。（一）門急診病歷重點要求（一）門急診病歷重點要求1、一般項目、一般項目2、病史采集、病史采集3、體格檢查、體格檢查4、輔助檢查、輔助檢查5、診斷、診斷6、治療用藥、治療用藥7、醫(yī)生建議、醫(yī)生建議醫(yī) 療 機 構 名 稱門 (急 ) 診 病 歷姓名 性別 出生年月 民 族 婚 否工作單位（住址）： 職業(yè)：藥物過敏史：科別：門（急）診時間： 年 月 日 時 分（急診）主訴：患者訴說的主要發(fā)病癥狀及時間現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經過等）： 既往史 ：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結果：初步診斷：治療意見：醫(yī)師簽名 : 共 頁 第 1頁首頁內容說明*為了便于病歷書寫，根據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范 制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。 現(xiàn)病史中診治經過涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經過。*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當 在搶救結束后 6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如 CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。*初步診斷意見： 指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名， 原則上不用癥狀代替診斷（中醫(yī)診斷除外）；若診斷難于肯定，可在病名后加 “？ ”符號，盡量避免用 “待查 ”、 “待診 ”字樣。*治療意見： 指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。 對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。 應注明是否需復診及復診要求。*醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。續(xù)頁內容說明*首診記錄 ：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。 *復診記錄 ：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經過及療效。*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。 重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等， 特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用 “病情同前 ”字樣 。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對 疑診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷 。*護理文書： 病歷由醫(yī)療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄 ”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。6、告知、簽字、告知、簽字知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。*知情同意書知情同意書 可直接書寫在病歷續(xù)頁治療意見欄可直接書寫在病歷續(xù)頁治療意見欄上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書中記錄記錄下方的空白處。在知情同意書中記錄 “已與患已與患者談話，并征得同意者談話，并征得同意 ”或或 “已與患者談話，拒絕行已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）檢查（或治療） ”，然后書寫處理意見。同時，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。*留觀記錄留觀記錄 應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、除顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、 X線檢查、 CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；*應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應簽名。死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。二、處方書寫基本規(guī)范二、處方書寫基本規(guī)范處方權審批制度處方權審批制度 1、 經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在中心從事一般的執(zhí)業(yè)活經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在中心從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊執(zhí)業(yè)地點申請取得相應的處方權動，可以在注冊執(zhí)業(yè)地點申請取得相應的處方權； 2、各中心要按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和、各中心要按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物使用知藥師進行麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后由中心授予麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權由中心授予麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權； 3、試用期人員及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具處方，要經所、試用期人員及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具處方，要經所在在 醫(yī)院醫(yī)院 有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名后方有有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名后方有效；效； 處方權審批制度處方權審批制度 4、醫(yī)師要在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣備案后，方、醫(yī)師要在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣備案后，方可開具處方；可開具處方； 5、處方權審批應包括：本人申請、科室意見、院、處方權審批應包括：本人申請、科室意見、院長審核、批準；長審核、批準； 6、 醫(yī)院醫(yī)院 對經批準授予處方權的醫(yī)師辦理簽名留樣對經批準授予處方權的醫(yī)師辦理簽名留樣，同時將處方權通知書和簽名樣模送達相關科室，同時將處方權通知書和簽名樣模送達相關科室 7、 醫(yī)院技術委員會醫(yī)院技術委員會 制定醫(yī)師簽名留樣登記管理制制定醫(yī)師簽名留樣登記管理制度，建立普通處方、麻醉藥品、精神藥品處方簽度，建立普通處方、麻醉藥品、精神藥品處方簽名留樣冊。簽名留樣冊包括：醫(yī)師姓名、職稱、名留樣冊。簽名留樣冊包括：醫(yī)師姓名、職稱、科室、處方權限、個人簽名、處方權批準時間、科室、處方權限、個人簽名、處方權批準時間、備注等內容。備注等內容。1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 (以以下簡稱醫(yī)師下簡稱醫(yī)師 )在診療活動中為患者開具的、由取在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員人員 (以下簡稱藥師以下簡稱藥師 )審核、調配、核對，并作審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 2、醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有、醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售效、經濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。、調劑和使用。3、患者基本資料、患者基本資料 臨床診斷需要寫清晰臨床診斷需要寫清晰 ,完整完整 ,并與并與病歷記載相一致。病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用 “遵醫(yī)遵醫(yī)囑囑 ”、 “按說明書使用按說明書使用 ”、 “自用自用 ”等含糊不清的用等含糊不清的用語。語。7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必須要注明體重。當填寫日、月齡，必須要注明體重。8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當單獨開具處方。單獨開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（用法定劑量單位：重量以（ g）、毫克（）、毫克（ mg）、）、微克（微克（ ug）、納克（）、納克（ ng）為單位；容量以升）為單位；容量以升 (L)、毫升（、毫升（ ml）為單位；國際單位（）為單位；國際單位（ IU）、單位（）、單位（U）。）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及三天內結果的判定。敏實驗以及三天內結果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。完畢。12、試用期人員開具處方，應當經所在醫(yī)療、試用期人員開具處方，應當經所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。品、第一類精神藥品處方。14、處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保、處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為期限為 1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為藥品處方保存期限為