公立醫(yī)院改革頂層設計研討會發(fā)言稿

公立醫(yī)院改革頂層設計研討會 發(fā)言 稿 我們的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經過三年多大規(guī)模、力度非常大的推進，取得了非常大的成就。環(huán)球時報、光明日報、人民日報、經濟日報等各大媒體都長篇報道了中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，引起了國際社會的高度評價。我們前一段時間組織專家對近三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進展和下一步的展望進行了系統(tǒng)的研究，并且出了一本書 2011中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 報告 ，是一本 50多萬字的書，梳理了幾年的進程。 我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的這個成就舉世矚目，已經引起全世界的關注。不管是美國現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬，還是原總統(tǒng)克林頓，由國務卿希拉里親自抓，推進美國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，但是至今進展很小，所以中國集中力量辦大事，集中力量辦成大事的能力在全世界還是最強的。 我們在這么短的時間內，差不多 95%以上的人有了醫(yī)療保障，不管是什么形式，比如農村新農合，這些形式雖然不同，但是基本醫(yī)療保障， 老百姓能看病、能看得起病這個大的問題得到了解決。這是我們必須看到的偉大的成就。 下一步：關注三個問題 但是，下一步的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是公立醫(yī)療機構，正如公立醫(yī)院的頂層設計，我們原來的文章和給 領導 同志寫的建議也有涉及。我想說三個觀點，也是我一直在思考的三個比較大的問題： 第一個問題，在公立醫(yī)療機構頂層設計的時候或者是下一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的時候，我們必須關注國際上，像歐 洲、美國、日本這些國家爆發(fā)金融危機和當前引發(fā)社會上重大問題，比如歐洲債務危機等，必須關注到一個重要的問題，就是一些國家的過度福利化的問題。過去歐洲很富有，它建立了全民的公立醫(yī)療制度，全民的政府支付制度，在整個經濟學的分類中叫作福利市場經濟，它的市場經濟的特征就是建立在高福利的基礎上。這種模式現(xiàn)在遭到了嚴峻的挑戰(zhàn)，像希臘，如果是削減政府財政 計劃 ，那么就會削減到一些人的福利。如果上去了以后，下來是很 難的。中國也是一樣，可能是只能上不能下，只能逐步提高，不能逐步降低。所以在我們進行頂層設計的時候要充分吸取國際上歐洲的過度福利主義，這些國家引發(fā)的債務危機、社會危機和國民興嘆，這是根本沒有辦法調整的。就是國家說是為了應對危機，暫時給降下來，這也是不行的。中國經濟 30多年快速發(fā)展，現(xiàn)在的經濟總量排在世界第二位，人均 2011年是 在我們已經是 好是中等收入國家的中線。這對我們來說是一個非常關鍵的選擇，就是現(xiàn)在能不能邁過中等收入 國家的陷阱。我們的福利制度設計、保障制度設計對于國家來說，從長遠來說是一個挑戰(zhàn)。怎么能保持好這個度，既能滿足人民群眾最低的醫(yī)療服務需求，有一個最低限，又不至于把大家的胃口吊得過高，有一個基本原則就是在設計保障制度和保障水平的時候，必須要考慮到政府的可持續(xù)的支付能力，這個制度的可持續(xù)性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下一步要考慮的非常重要的前提。政府的可持續(xù)支付能力和經濟發(fā)展水平是相應的，所以醫(yī)藥衛(wèi)生體制制度設計如果只是考慮到支出而不考慮收入，估計這是不可持續(xù)的。 第二個問題，政府的作用、市場的作用到底怎么發(fā)揮，比如 醫(yī)療保障制度，現(xiàn)在中央政府、地方政府是支付的主體，企業(yè)目前沒有成為支付的重要組成部分，個人有一部分，現(xiàn)在個人支付這部分通過醫(yī)保制度已經大幅度下降，但是需要考慮將來醫(yī)療保障的支付是不是要由政府、所在企業(yè)的雇主和個人共同支付，是否企業(yè)的支付比重要稍微大一些，是否要形成這種新的支付構成。 第三個問題，在考慮保障制度的時候，還是要充分發(fā)揮市場機制配置資源的作用。當然大家說我們是公益性的，但是公益性的運行方式是不同的，比如政府出資，是不是直接補貼給醫(yī)院還是政府對所有的公立醫(yī)院和民辦醫(yī)院一視同仁，都作為醫(yī)療服務品 的生產者，購買的是生產中的公用品，而不是按醫(yī)院的所有制來進行劃分。 我們在安徽進行基層醫(yī)療服務體制改革的調研中收獲很大，李玲教授也去調研了，我們寫了四個 報告 ，李克強總理最近對我們的四個報告和李玲教授的報告有一個批示，給我啟發(fā)非常大的一點是，政府可以通過購買公共服務而不是直接辦醫(yī)院的方式，能用較少的投入獲得較大的收益。比如合肥，合肥最近推出了一個辦法非常好 花錢購買公共服務，也就是說在社區(qū) 醫(yī)院這個基層醫(yī)療服務體系里，生產者可以是民辦醫(yī)院，但是政府出資。具體出法是比如服務 1萬個居民，政府就會給一個公益性崗位，辦一個醫(yī)院和買一個公益性崗位，顯然是購買公共服務政府出資少，直接辦醫(yī)院出資多。而且政府也沒有管理醫(yī)院的成本，也沒有管理人員的支出，這些服務品就是民辦醫(yī)院生產，政府出資購買。再比如，按照基本藥物制度，民辦醫(yī)院進行藥品的銷售，政府給 15%或者 20%的藥品差價補貼。我覺得這 些政府的投資，包括藥品的補貼、崗位的補貼和政府直接投資辦醫(yī)院、直接給醫(yī)療人員進行補助要劃算得多。所以我認為政府得購買公共服務，原來的公立醫(yī)院機制可以調整。 所以我想，這種方式能否面向全體醫(yī)院。因為國務院已經鼓勵民間資本進入醫(yī)療服務體系，準人條件門檻已經降低，因此必須改變傳統(tǒng)的政府管理方式、政府的支付方式、政府的補貼方式。將來醫(yī)療服務的主體、供給體系已經發(fā)生了重大的變化，它的結構已經發(fā)生了重大變化，我們的管理也要隨之改變。 另外，公立醫(yī)療機構的改革，所謂頂層設計，重點是存量資源如何調整 。存量資源實際上是現(xiàn)在最大的供給主體，公立醫(yī)療機構改革，如果這一塊不動的話，談不上改革，談不上頂層設計。 存量調整：五條路徑 我們前一段時間對公立醫(yī)療機構改革做了調查，存量資源的調整應該通過五條路徑來進行： 一是可以通過嫁接的方式，以存量換增量。昆明采用了這樣的做法，一些優(yōu)質醫(yī)療資源和民間資本嫁接出去，比如我的骨科好，就在這個基礎上分離出去，和民間資本嫁接，形成股份化的新的骨科?？漆t(yī)院，他們管這個教法叫用存量換增量，這種增量建立在優(yōu)質醫(yī)療資源的基礎上，這個增量又是多元化投資，又是社會資本進 入。 二是應該考慮建立聯(lián)動的醫(yī)療服務體系。深圳的做法很好，深圳有五家三甲醫(yī)院，有幾百家社康中心，社康復中心所有的主任都是三甲醫(yī)院派出的，是一個完整的醫(yī)療服務集團。但是社康中心不設病房，它和三甲醫(yī)院實行轉診，它轉診到三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院是綠色快速通道，轉診的危重患者十分鐘之內得到處理，一個小時之內就可以手術，手術之后危重患者進人三甲醫(yī)院住院治療，住院的情況稍微好一點，可以回家的，馬上就回到社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生再跟蹤治療。這個雙向轉診做得很到位，是一個完整的醫(yī)療服務集團的上下轉診、快速轉診，整個信息體系共享，都 不用醫(yī)院通知，到社區(qū)以后，從醫(yī)院的公開信息里馬上就能看到你回到了社區(qū)，社區(qū)醫(yī)院馬上就可以跟蹤服務，當然跟蹤服務還有很多內容。 三是可以通過建立醫(yī)療共同體的辦法，擴大優(yōu)質醫(yī)療資源的輻射面。目前，做得最好的是北京人民醫(yī)院王杉院長，他通過探索研究出一整套做法，現(xiàn)在和云南西雙版納、青海等一些落后的西部省份建立醫(yī)療共同體，使人民醫(yī)院這個優(yōu)質醫(yī)療資源的醫(yī)生資源能為中西部服務，甚至與邊遠地區(qū)共享。 四是建立城鄉(xiāng)聯(lián)動機制，把城鄉(xiāng)存量資源一體化來進行考慮，中間有一個非常重要的環(huán)節(jié)就是縣級醫(yī)院，它是上下聯(lián)通、城鄉(xiāng)聯(lián) 動的一個非常重要的環(huán)節(jié)，要把這個存量資源調整好，進行綜合調整。 五是要解決醫(yī)院的部門化、屬地化、行政化問題，把存量的公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革、自身的改革進一步深化，包括院長們所說的激勵機制、約束機制這種內部調整。安徽的基層醫(yī)療服務體系改革主要就是進行了綜合改革，它的綜合改革重點是在于內部的機制體制的再造，這個改革推而廣之，在大醫(yī)院的改革重心也是自身的體制機制的變革。 存量資源能不能調整到位、能不能走出新的道路來，這是公立醫(yī)療機構改革能不能取得重要進展和成功的關鍵。還有其他問題，包括整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制到 底應該怎么設計。我前幾年曾經寫了一個關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制框架的想法：首先，醫(yī)療服務體系要建立疾病預防和國民健康體系，要實現(xiàn)三個 x%的轉變，第一個 x%是現(xiàn)在的公立醫(yī)療機構占x%，這個比重要通過存量調整大大降低；第二個 x%就是整個醫(yī)療費用支出 x%以上用于治療，治療中的 x%以上用于臨終搶救、臨終關懷；第三個 x%是優(yōu)質醫(yī)療資源 x%以上集中在城市。這三個 x%必須得改變，這不是比重的調整，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將來的方向所在。 現(xiàn)在中國的醫(yī)療費用占世界總費用的 x%，但是解決了 13億人口的問題，這是中國人的智慧。美國有 3億人，占 了全世界衛(wèi)生總費用的x%，也不能說美國人沒智慧。 但是這里也有一個很大的問題，我們在國民健康和健康預防的模式在國民的飲食模式、食品構成上出了很大問題。中國人的飲食總體來說是健康的，雖然現(xiàn)在有污染，但中國的飲食方式、烹調方式總的來說還是優(yōu)于美國。我曾經看美國一個專欄記者寫的一本書，叫百年謊言，說是 1906年化學品被發(fā)現(xiàn)以后，現(xiàn)在每 8分鐘會產生一個新的化學品種，其中 92%都沒有經過毒副實驗。書中寫到，作為一個美國人，從他起床到上班，不到兩個小時的時間里，會接觸到 200種化學品。這種化學品的代用和添加劑的濫用 、化學品的泛濫，以及美國飲食結構中過度的高熱能實際上是導致了疾病藥費支出的一個非常重要的原因。我們中國醫(yī)藥衛(wèi)生體