檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書（模板）

附件 13： 檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定 申請書 檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章）：北京省 主管部門名稱（印章）： 申 請 日 期： 2017年 2月 22日 （實際 提交 申請材料日期） 國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制 填 表 須 知 1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應清楚。 2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用 附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。 3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項） 。 4、本申請書所選“ ”內(nèi)劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構(gòu)如實填寫，若出現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗檢測機構(gòu)“誠信檔案”。 5、本申請書須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時）簽名有效。 6、本申請書適用于首次、變更、復查和其他申請。1 1、 概況 驗檢測機構(gòu)名稱： 北京 測 院 地址： 北京 市 海濱 區(qū)航天大道 1 號 郵編： 100000 傳真： 12345678 XX責人： 務：副主任 固定電話： 12345678 手機： 12345678900 聯(lián)絡人： 職務：科 長 固定電話： 12345678 手機：屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構(gòu)是法人單位的不填此項）： 地址： 郵編： 傳真： 責人： 職務： 固定電話： 管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： 責人： 職務： 固定電話： 驗檢測機構(gòu)設施特點： 固定 臨時 可移動 多場所 人類別 立法人檢驗檢測機構(gòu) 社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 驗檢測機構(gòu)所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)填此項） 社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 2、申請類型及證書狀況 質(zhì)認定 首次 變更 復查 其他 獲資質(zhì)情況： 資質(zhì)認定 證書編號： 證書有效期至： 2 3、申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別 電磁環(huán)境測試及兼容性分析 4、檢驗檢測機構(gòu)資源 驗檢測機構(gòu)總?cè)藬?shù)： 10 名。 高級專業(yè)技術(shù)職稱 2 名，占 20 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 3 名，占 30 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 5 名，占 50 ；其他 / 名，占 / %。 驗檢測機構(gòu)設備設施資產(chǎn)情況。 固定資產(chǎn)原值： 150 萬 元。 儀器設備總數(shù)： 12 臺（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 100 %； 租用 %； 合資 %。 驗檢測機構(gòu)總面積 50 檢驗檢測場地面積： 50 恒面積： 外檢驗檢測場地面積： 場地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 100 %； 其他 %。 場所名稱地點（適用時）： 次新申請的地點（適用時）： 5、附表 附表 1：檢驗檢 測能力申請表 附表 權(quán)簽字人申請匯總表 附表 權(quán)簽字人申請表 附表 3：組織機構(gòu)框圖 附表 4：檢驗檢測人員一覽表 附表 5：儀器設備（標準物質(zhì)）配置表 附表 6:檢驗檢測機構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表 3 附表 7:檢驗檢測機構(gòu)人員變更備案審批表 附表 8:檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定標準（方法）變更審批表 附表 9: 取消 檢驗檢測能力審批表 附表 10:檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定名稱變更審批表 6、隨申請書提交的附件 型檢驗檢測報告或證書（每個類別 1 份） 量手冊（ 1 套） 序文件（ 1 套） 他證明文件： 人地位證明文件（適用于首次、復查） 立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供法人登記 /注冊證書 獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供下列材料： 檢驗檢測機構(gòu)設立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 定場所產(chǎn)權(quán) /使用權(quán)證明文件 理體系內(nèi)審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 事特殊領域檢驗檢測人員資質(zhì)證明（適用時） 7、希望評審時間： 2016 年 月 日 8、檢驗檢測機構(gòu)自我承諾 檢驗檢測機構(gòu)遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。 檢驗檢測機構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則及相關評審補充要求。 檢驗檢測機構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。 4 檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名： 日期： 檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適 用時）： 日期： 5 附表 1： 檢驗檢測能力申請表 序號 類別 (產(chǎn)品/項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準（方法）名稱 及編號（含年號） 限制范圍 說明 序號 名 稱 一 食品（產(chǎn)品） 1 大米 （產(chǎn)品） 官 糧食衛(wèi)生標準的分析方法 澤、氣味 糧油檢驗 糧食、油料的色澤、氣味、口味鑒定 T 5492混 糧油檢驗 類型及互混檢驗法 5493 質(zhì)最大 限量 糧油檢驗 糧食、油料的雜質(zhì)、不完善粒檢驗法 5494粒米 糧食、油料檢驗 黃粒米及裂紋粒檢驗法 5496 分 糧食、油料檢驗 水分測定法 497 工精度 糧油檢驗 米類加工精度檢驗 5502 殼稗粒 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863 谷粒 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863 米 糧油檢驗 碎米檢驗法 5503 嘗評分 分值 糧油檢驗 稻谷、大米蒸煮食用品質(zhì)感官評價方法 15682 鏈淀粉 含量 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863 白粒率 優(yōu)質(zhì)稻谷 17891 食品中總汞及有機汞的測定 曲霉毒 素 品中黃曲霉毒素 測定第一法 食品中黃曲霉毒素 B/第一法和第三法 食品安全國家標準 食品中鉛的測定 機砷 食品中總砷及無機砷的測定 六六 食品中有機氯農(nóng)藥多組分殘留量的測定 滴涕 食品中有機氯農(nóng)藥多組分殘留量的測定 6 附表 1： 檢驗檢測能力申請表 注： “檢驗檢測能力”應依據(jù)國家、行業(yè)、地方、團體、國際標準。依據(jù)其他標準或方法的，應在“說明”中注明； 以產(chǎn)品標準申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的參數(shù)，應在“限制范圍”中注明；只能檢驗檢測“產(chǎn)品標準”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標準申請； 不含檢驗檢測方法的各類產(chǎn)品標準、限值標準可不列入資質(zhì)認定的能力范圍，但在出具檢驗檢測報告或證書時可作為判定依據(jù)直接使用； 多實驗場所的檢 驗檢測機構(gòu)，應按不同實驗場所分別填寫本表 ; 本表對“家用電器”的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構(gòu)可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示例：“家用電器”，以漢字數(shù)字（一、二、三 )為序，設立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯數(shù)字（ 1、 2、 3 ）為序，填寫類別 (產(chǎn)品 /參數(shù) /項目 ) ；以次級阿拉伯數(shù)字（ ）為序，填寫產(chǎn)品 /參數(shù) /項目的名稱； 可使用 件格式制作。 序號 類別 (產(chǎn)品/項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準（方法）名稱 及編號（含年號） 限制范圍 說明 序號 名 稱 二 食品（參數(shù)） 1 食品理化指標（參數(shù) 分 食品安全國家標準 食品中水分的測定 只做第一法（直接干燥法） 肪 食品中脂肪的測定 2 重金屬污染物（參數(shù)） 汞 食品中總汞及有機汞的測 定 做第一法（氫化物原子熒光光度法） 3 食品添加劑（參數(shù)） 脂紅 食品中合成著色劑的測定 只做第一法（高效液相色譜法） 4 微生物（參 數(shù)） 腸菌群 食品安全國家標準食品微生物學檢驗大腸菌群計數(shù) 5 非食用物 質(zhì) 聚氰胺 原料乳與乳制品中三聚氰胺檢測方法22388 三 食品相關產(chǎn)品（參數(shù)） 1 食品包裝 產(chǎn)品 金屬 食品包裝用聚乙烯、聚 苯乙烯、聚丙烯成型品衛(wèi)生標準的分析方法 7 附表 授權(quán)簽字人申請匯總表 序號 姓 名 職務 /職稱 申請授權(quán)簽字領域 備注 正 體 簽 名 1 副主任 /高級 所有通過檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定的報告 2 中級 所有通過檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定的報告 檢驗檢測機構(gòu)最高管理者簽名： 8 附表 授權(quán)簽字人申請表 檢驗檢測機構(gòu)地址 ： 北京 航天大道 1 號 姓 名： 性 別： 男 出生年月： 1978 職 務： 職 稱： 高級 文化程度： 碩士 部門： 檢測科 電話： 123456789000 傳真： 010子郵件： 申請簽字的領域： 本機構(gòu)申報項目范圍內(nèi)檢驗、檢測報告的審核 和簽發(fā)。 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 1986 年畢業(yè)于 *大學 *學院 *專業(yè)，曾經(jīng)多次在產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測、質(zhì)量與計量管理、檢測機構(gòu)認評認證、法定計量機構(gòu)考核、食品生產(chǎn)許可、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可等多領域接受培訓和參與實際工作 10 余年。 于1998年獲得中級職稱證書。 與 2008年 7月獲得檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)審員資格證書。 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷： 1986 年 7 月大學畢業(yè)分配在 *廠化驗室從事肉類及啤酒的質(zhì)量檢驗工作， 1998年 10月至今在 *檢測所 從事產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測、質(zhì)量與計量管理工作，任檢測所技術(shù)負責人 10年，兼任質(zhì)量負責人 7年。 申請人簽字： 相關說明（若授權(quán)領域有變更應予以說明）： 注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。 9 附表 授權(quán)簽字人申請表 檢驗檢測機構(gòu)地址 ： 北京市 航天大道 1 號 姓 名： 性 別： 女 出生年月： 1964 職 務： 科長 職 稱： 中級 文化程度： 本科 部門： 檢測科 電話： 12345678900 傳真： 10電子郵件： 申請簽字的領域： 本機構(gòu)申報項目范圍內(nèi)檢驗、檢測報告的審核和簽發(fā)。 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 1990 年 7月畢業(yè)于 *學校， 1997 年 *學校 專業(yè)脫產(chǎn)學習， 2004年畢業(yè)于 *學校 *專業(yè)。曾多次在產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測、質(zhì)量和計量管理等領域接受培訓并取得實驗室資質(zhì)認定、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可、機動車安全資格許可、法定計量機構(gòu)等評審員、考評員證書。 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷： 1990年 7月畢業(yè)后分配到 *單位 ； *單位 工作；2002年 1月 月在 *單位 工作， 2006年 2月調(diào)入我所從事產(chǎn)品質(zhì)量檢驗工作，2016 年 1 月任我所所長，同時任 *中心主任，主要從事質(zhì)量與計量管理工作。 2012年取得高級工程師資格。 申請人簽字： 相關說明（若授權(quán)領域有變更應予以說明）： 注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。 10 附表 3： 組 織 機 構(gòu) 框 圖 注：獨立法人的應表明本檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)部和外部關系； 獨立法人的應表明本檢驗檢測機構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構(gòu)的內(nèi)部和外部關系； 直接關系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關系（例如：業(yè)務指導）用虛線連接。業(yè)務科 測評實驗室 任務： 根據(jù)相關部門授權(quán)開展測評服務 藥品濫用監(jiān)測站 北京 法定代表： 術(shù) 負責人： 量負責人： 京 經(jīng)濟和信息化委員會質(zhì)量科 綜合科 財務室 1 附表 4： 檢驗檢測人員一覽表 檢驗檢測機構(gòu)地址： 北京 航天大道 1 號 第 1 頁，共 1 頁 序號 姓 名 性別 年齡 文化程度 職務（崗位） 職稱 所學專業(yè) 從事本技術(shù)領域年限 現(xiàn)在部門崗位 1 45 碩士 最高管理者 高級工程師 軟件工程 11 中心負責人 2 51 碩士 總工 高級工程師 機械制造 13 綜合科 3 41 本科 質(zhì)量負責人 中級工程師 工商管理 6 綜合科 4 37 本科 技術(shù)負責人 /授權(quán)簽字人 中級工程師 通信工程 6 綜合科 5 38 本科 工程師 初級工程師 法學 5 測評實驗室 6 26 本科 檢測員 初級工程師 軟件工程 2 測評實驗室 7 33 本科 檢測員 初級工程師 工商管理 5 測評實驗室 8 31 本科 檢測員 初級工程師 工商管理 5 測評實驗室 9 24 本科 檢測員 初級工程師 軟件工程 2 測評實驗室 10 24 本科 檢測員 初級工程師 軟件工程 2 測評實驗室 注：與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫（如財務、后勤人員）。 2 附表 5： 儀器設備（標準 物質(zhì)）配置表 檢驗檢測機構(gòu)地址：北京 航天大道 25 號 第 1 頁，共 1 頁 序號 類別 (產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號） 儀器設備（標準物質(zhì)） 溯源方式 有效日期 確認結(jié)果 序號 名稱 名稱 型號 /規(guī)格 /等級 測量范圍 一 食品（產(chǎn)品） 1 大米 官 大米 354 / / / / / 澤、氣味 糧油檢驗 糧食、油料的色澤、氣味、口味鑒定 T 5492 / / / / / 3 互混 糧油檢驗 類型及互 混 檢驗 5493 / / / / / 4 雜質(zhì)、不完善粒 糧油檢驗 糧食、油料的雜質(zhì)、不完善粒檢驗 5494平（型號： 610g d： 檢定 有 5 黃粒米 糧食、油料檢驗 黃粒米及裂紋粒檢 驗 法 5496 / / / / / 6 水分 糧食、油料檢驗 水分測定法 497平（型號： 610g d： 檢定 有 7 加工精度 糧油檢驗 米類加工 精 度 檢 驗 平（型號： 610g d： 檢定 有 8 帶殼稗粒 大米 354平（型號： 610g d： 檢定 有 3 序號 類別 (產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號） 儀器設備（標準物質(zhì)） 溯源方式 有效日期 確認結(jié)果 序號 名稱 名稱 型號 /規(guī)格 /等級 測量范圍 1 大米 9 稻谷粒 大米 354平（型號： 610g d： 檢定 有 10 碎米 大米 354平（型號： 610g d： 檢定 有 11 品嘗評分分值 糧油檢驗 稻谷、大米蒸煮食用品質(zhì)感官評價方法 15682 / / / / / 12 直鏈淀粉含量 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863平（型號： 610g d： 檢定 有 13 堊白粒率 優(yōu)質(zhì)稻谷 17891平（型號： 610g d： 檢定 有 14 汞（以 食品中總汞及有機汞的測定 道原子熒光分光光度計（ 100ng/=1% (k=2) 檢定 有 15 黃曲霉毒素品中黃曲霉毒素 測定層色譜儀（ 1100定 有 16 鉛（ 食品安全國家標準 食品中鉛的測定 子吸收分光 光度計(石墨爐 測定波長 185900長準確度 定 有 17 無機砷（以） 食品中無機砷的測定 道原子熒光分光光度（ 100ng/=1% (k=2) 檢定 有 18 六六六 食品中有機氯農(nóng)藥多組分殘留量的測定 相色譜(7890A)/電子捕獲檢測器 高使用溫度： 450 C； 高使用 溫度： 250 C 最小檢測限（對十三烷）：1.8 ;