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文檔簡介
附件 13: 檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定 申請書 檢驗檢測機構(gòu)名稱(印章):北京省 主管部門名稱(印章): 申 請 日 期: 2017年 2月 22日 (實際 提交 申請材料日期) 國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制 填 表 須 知 1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印,字跡應清楚。 2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用 附頁,但須連同正頁編為第 頁,共 頁。 3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位(獨立法人單位不需填此項) 。 4、本申請書所選“ ”內(nèi)劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構(gòu)如實填寫,若出現(xiàn)不真實信息,將記入檢驗檢測機構(gòu)“誠信檔案”。 5、本申請書須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人(適用時)簽名有效。 6、本申請書適用于首次、變更、復查和其他申請。1 1、 概況 驗檢測機構(gòu)名稱: 北京 測 院 地址: 北京 市 海濱 區(qū)航天大道 1 號 郵編: 100000 傳真: 12345678 XX責人: 務:副主任 固定電話: 12345678 手機: 12345678900 聯(lián)絡人: 職務:科 長 固定電話: 12345678 手機:屬法人單位名稱(若檢驗檢測機構(gòu)是法人單位的不填此項): 地址: 郵編: 傳真: 責人: 職務: 固定電話: 管部門名稱(若無主管部門的此項不填): 地址: 郵編: 傳真: 責人: 職務: 固定電話: 驗檢測機構(gòu)設施特點: 固定 臨時 可移動 多場所 人類別 立法人檢驗檢測機構(gòu) 社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 驗檢測機構(gòu)所屬法人(非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)填此項) 社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 2、申請類型及證書狀況 質(zhì)認定 首次 變更 復查 其他 獲資質(zhì)情況: 資質(zhì)認定 證書編號: 證書有效期至: 2 3、申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別 電磁環(huán)境測試及兼容性分析 4、檢驗檢測機構(gòu)資源 驗檢測機構(gòu)總?cè)藬?shù): 10 名。 高級專業(yè)技術(shù)職稱 2 名,占 20 ;中級專業(yè)技術(shù)職稱 3 名,占 30 ;初級專業(yè)技術(shù)職稱 5 名,占 50 ;其他 / 名,占 / %。 驗檢測機構(gòu)設備設施資產(chǎn)情況。 固定資產(chǎn)原值: 150 萬 元。 儀器設備總數(shù): 12 臺(套)。 產(chǎn)權(quán)狀況: 自有 100 %; 租用 %; 合資 %。 驗檢測機構(gòu)總面積 50 檢驗檢測場地面積: 50 恒面積: 外檢驗檢測場地面積: 場地產(chǎn)權(quán)狀況: 自有 %; 租用 100 %; 其他 %。 場所名稱地點(適用時): 次新申請的地點(適用時): 5、附表 附表 1:檢驗檢 測能力申請表 附表 權(quán)簽字人申請匯總表 附表 權(quán)簽字人申請表 附表 3:組織機構(gòu)框圖 附表 4:檢驗檢測人員一覽表 附表 5:儀器設備(標準物質(zhì))配置表 附表 6:檢驗檢測機構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表 3 附表 7:檢驗檢測機構(gòu)人員變更備案審批表 附表 8:檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定標準(方法)變更審批表 附表 9: 取消 檢驗檢測能力審批表 附表 10:檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定名稱變更審批表 6、隨申請書提交的附件 型檢驗檢測報告或證書(每個類別 1 份) 量手冊( 1 套) 序文件( 1 套) 他證明文件: 人地位證明文件(適用于首次、復查) 立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供法人登記 /注冊證書 獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供下列材料: 檢驗檢測機構(gòu)設立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 定場所產(chǎn)權(quán) /使用權(quán)證明文件 理體系內(nèi)審、管理評審記錄(適用于首次、復查評審) 事特殊領域檢驗檢測人員資質(zhì)證明(適用時) 7、希望評審時間: 2016 年 月 日 8、檢驗檢測機構(gòu)自我承諾 檢驗檢測機構(gòu)遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。 檢驗檢測機構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則及相關評審補充要求。 檢驗檢測機構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。 4 檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名: 日期: 檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名(適 用時): 日期: 5 附表 1: 檢驗檢測能力申請表 序號 類別 (產(chǎn)品/項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準(方法)名稱 及編號(含年號) 限制范圍 說明 序號 名 稱 一 食品(產(chǎn)品) 1 大米 (產(chǎn)品) 官 糧食衛(wèi)生標準的分析方法 澤、氣味 糧油檢驗 糧食、油料的色澤、氣味、口味鑒定 T 5492混 糧油檢驗 類型及互混檢驗法 5493 質(zhì)最大 限量 糧油檢驗 糧食、油料的雜質(zhì)、不完善粒檢驗法 5494粒米 糧食、油料檢驗 黃粒米及裂紋粒檢驗法 5496 分 糧食、油料檢驗 水分測定法 497 工精度 糧油檢驗 米類加工精度檢驗 5502 殼稗粒 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863 谷粒 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863 米 糧油檢驗 碎米檢驗法 5503 嘗評分 分值 糧油檢驗 稻谷、大米蒸煮食用品質(zhì)感官評價方法 15682 鏈淀粉 含量 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863 白粒率 優(yōu)質(zhì)稻谷 17891 食品中總汞及有機汞的測定 曲霉毒 素 品中黃曲霉毒素 測定第一法 食品中黃曲霉毒素 B/第一法和第三法 食品安全國家標準 食品中鉛的測定 機砷 食品中總砷及無機砷的測定 六六 食品中有機氯農(nóng)藥多組分殘留量的測定 滴涕 食品中有機氯農(nóng)藥多組分殘留量的測定 6 附表 1: 檢驗檢測能力申請表 注: “檢驗檢測能力”應依據(jù)國家、行業(yè)、地方、團體、國際標準。依據(jù)其他標準或方法的,應在“說明”中注明; 以產(chǎn)品標準申請檢驗檢測能力的,對于不具備檢驗檢測能力的參數(shù),應在“限制范圍”中注明;只能檢驗檢測“產(chǎn)品標準”的非主要參數(shù)的,不得以產(chǎn)品標準申請; 不含檢驗檢測方法的各類產(chǎn)品標準、限值標準可不列入資質(zhì)認定的能力范圍,但在出具檢驗檢測報告或證書時可作為判定依據(jù)直接使用; 多實驗場所的檢 驗檢測機構(gòu),應按不同實驗場所分別填寫本表 ; 本表對“家用電器”的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構(gòu)可不受本“示例”限制,依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示例:“家用電器”,以漢字數(shù)字(一、二、三 )為序,設立通欄填寫檢驗檢測大類;以阿拉伯數(shù)字( 1、 2、 3 )為序,填寫類別 (產(chǎn)品 /參數(shù) /項目 ) ;以次級阿拉伯數(shù)字( )為序,填寫產(chǎn)品 /參數(shù) /項目的名稱; 可使用 件格式制作。 序號 類別 (產(chǎn)品/項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準(方法)名稱 及編號(含年號) 限制范圍 說明 序號 名 稱 二 食品(參數(shù)) 1 食品理化指標(參數(shù) 分 食品安全國家標準 食品中水分的測定 只做第一法(直接干燥法) 肪 食品中脂肪的測定 2 重金屬污染物(參數(shù)) 汞 食品中總汞及有機汞的測 定 做第一法(氫化物原子熒光光度法) 3 食品添加劑(參數(shù)) 脂紅 食品中合成著色劑的測定 只做第一法(高效液相色譜法) 4 微生物(參 數(shù)) 腸菌群 食品安全國家標準食品微生物學檢驗大腸菌群計數(shù) 5 非食用物 質(zhì) 聚氰胺 原料乳與乳制品中三聚氰胺檢測方法22388 三 食品相關產(chǎn)品(參數(shù)) 1 食品包裝 產(chǎn)品 金屬 食品包裝用聚乙烯、聚 苯乙烯、聚丙烯成型品衛(wèi)生標準的分析方法 7 附表 授權(quán)簽字人申請匯總表 序號 姓 名 職務 /職稱 申請授權(quán)簽字領域 備注 正 體 簽 名 1 副主任 /高級 所有通過檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定的報告 2 中級 所有通過檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定的報告 檢驗檢測機構(gòu)最高管理者簽名: 8 附表 授權(quán)簽字人申請表 檢驗檢測機構(gòu)地址 : 北京 航天大道 1 號 姓 名: 性 別: 男 出生年月: 1978 職 務: 職 稱: 高級 文化程度: 碩士 部門: 檢測科 電話: 123456789000 傳真: 010子郵件: 申請簽字的領域: 本機構(gòu)申報項目范圍內(nèi)檢驗、檢測報告的審核 和簽發(fā)。 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓: 1986 年畢業(yè)于 *大學 *學院 *專業(yè),曾經(jīng)多次在產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測、質(zhì)量與計量管理、檢測機構(gòu)認評認證、法定計量機構(gòu)考核、食品生產(chǎn)許可、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可等多領域接受培訓和參與實際工作 10 余年。 于1998年獲得中級職稱證書。 與 2008年 7月獲得檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)審員資格證書。 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷: 1986 年 7 月大學畢業(yè)分配在 *廠化驗室從事肉類及啤酒的質(zhì)量檢驗工作, 1998年 10月至今在 *檢測所 從事產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測、質(zhì)量與計量管理工作,任檢測所技術(shù)負責人 10年,兼任質(zhì)量負責人 7年。 申請人簽字: 相關說明(若授權(quán)領域有變更應予以說明): 注:每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。 9 附表 授權(quán)簽字人申請表 檢驗檢測機構(gòu)地址 : 北京市 航天大道 1 號 姓 名: 性 別: 女 出生年月: 1964 職 務: 科長 職 稱: 中級 文化程度: 本科 部門: 檢測科 電話: 12345678900 傳真: 10電子郵件: 申請簽字的領域: 本機構(gòu)申報項目范圍內(nèi)檢驗、檢測報告的審核和簽發(fā)。 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓: 1990 年 7月畢業(yè)于 *學校, 1997 年 *學校 專業(yè)脫產(chǎn)學習, 2004年畢業(yè)于 *學校 *專業(yè)。曾多次在產(chǎn)品質(zhì)量檢驗檢測、質(zhì)量和計量管理等領域接受培訓并取得實驗室資質(zhì)認定、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可、機動車安全資格許可、法定計量機構(gòu)等評審員、考評員證書。 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷: 1990年 7月畢業(yè)后分配到 *單位 ; *單位 工作;2002年 1月 月在 *單位 工作, 2006年 2月調(diào)入我所從事產(chǎn)品質(zhì)量檢驗工作,2016 年 1 月任我所所長,同時任 *中心主任,主要從事質(zhì)量與計量管理工作。 2012年取得高級工程師資格。 申請人簽字: 相關說明(若授權(quán)領域有變更應予以說明): 注:每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。 10 附表 3: 組 織 機 構(gòu) 框 圖 注:獨立法人的應表明本檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)部和外部關系; 獨立法人的應表明本檢驗檢測機構(gòu)在所在法人單位的位置,以及檢驗檢測機構(gòu)的內(nèi)部和外部關系; 直接關系(例如:行政隸屬)用實線連接,間接關系(例如:業(yè)務指導)用虛線連接。業(yè)務科 測評實驗室 任務: 根據(jù)相關部門授權(quán)開展測評服務 藥品濫用監(jiān)測站 北京 法定代表: 術(shù) 負責人: 量負責人: 京 經(jīng)濟和信息化委員會質(zhì)量科 綜合科 財務室 1 附表 4: 檢驗檢測人員一覽表 檢驗檢測機構(gòu)地址: 北京 航天大道 1 號 第 1 頁,共 1 頁 序號 姓 名 性別 年齡 文化程度 職務(崗位) 職稱 所學專業(yè) 從事本技術(shù)領域年限 現(xiàn)在部門崗位 1 45 碩士 最高管理者 高級工程師 軟件工程 11 中心負責人 2 51 碩士 總工 高級工程師 機械制造 13 綜合科 3 41 本科 質(zhì)量負責人 中級工程師 工商管理 6 綜合科 4 37 本科 技術(shù)負責人 /授權(quán)簽字人 中級工程師 通信工程 6 綜合科 5 38 本科 工程師 初級工程師 法學 5 測評實驗室 6 26 本科 檢測員 初級工程師 軟件工程 2 測評實驗室 7 33 本科 檢測員 初級工程師 工商管理 5 測評實驗室 8 31 本科 檢測員 初級工程師 工商管理 5 測評實驗室 9 24 本科 檢測員 初級工程師 軟件工程 2 測評實驗室 10 24 本科 檢測員 初級工程師 軟件工程 2 測評實驗室 注:與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫(如財務、后勤人員)。 2 附表 5: 儀器設備(標準 物質(zhì))配置表 檢驗檢測機構(gòu)地址:北京 航天大道 25 號 第 1 頁,共 1 頁 序號 類別 (產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準(方法)名稱及編號(含年號) 儀器設備(標準物質(zhì)) 溯源方式 有效日期 確認結(jié)果 序號 名稱 名稱 型號 /規(guī)格 /等級 測量范圍 一 食品(產(chǎn)品) 1 大米 官 大米 354 / / / / / 澤、氣味 糧油檢驗 糧食、油料的色澤、氣味、口味鑒定 T 5492 / / / / / 3 互混 糧油檢驗 類型及互 混 檢驗 5493 / / / / / 4 雜質(zhì)、不完善粒 糧油檢驗 糧食、油料的雜質(zhì)、不完善粒檢驗 5494平(型號: 610g d: 檢定 有 5 黃粒米 糧食、油料檢驗 黃粒米及裂紋粒檢 驗 法 5496 / / / / / 6 水分 糧食、油料檢驗 水分測定法 497平(型號: 610g d: 檢定 有 7 加工精度 糧油檢驗 米類加工 精 度 檢 驗 平(型號: 610g d: 檢定 有 8 帶殼稗粒 大米 354平(型號: 610g d: 檢定 有 3 序號 類別 (產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項目 /參數(shù) 依據(jù)的標準(方法)名稱及編號(含年號) 儀器設備(標準物質(zhì)) 溯源方式 有效日期 確認結(jié)果 序號 名稱 名稱 型號 /規(guī)格 /等級 測量范圍 1 大米 9 稻谷粒 大米 354平(型號: 610g d: 檢定 有 10 碎米 大米 354平(型號: 610g d: 檢定 有 11 品嘗評分分值 糧油檢驗 稻谷、大米蒸煮食用品質(zhì)感官評價方法 15682 / / / / / 12 直鏈淀粉含量 大米 直鏈淀粉含量的測定 15863平(型號: 610g d: 檢定 有 13 堊白粒率 優(yōu)質(zhì)稻谷 17891平(型號: 610g d: 檢定 有 14 汞(以 食品中總汞及有機汞的測定 道原子熒光分光光度計( 100ng/=1% (k=2) 檢定 有 15 黃曲霉毒素品中黃曲霉毒素 測定層色譜儀( 1100定 有 16 鉛( 食品安全國家標準 食品中鉛的測定 子吸收分光 光度計(石墨爐 測定波長 185900長準確度 定 有 17 無機砷(以) 食品中無機砷的測定 道原子熒光分光光度( 100ng/=1% (k=2) 檢定 有 18 六六六 食品中有機氯農(nóng)藥多組分殘留量的測定 相色譜(7890A)/電子捕獲檢測器 高使用溫度: 450 C; 高使用 溫度: 250 C 最小檢測限(對十三烷):1.8 ;
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