高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范與考核課件

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 培訓(xùn),高血壓和糖尿病患者 健康管理服務(wù)規(guī)范 及考核方法解讀,杭州長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 潘雪鳳 2014.08.29,工作要點(diǎn)與 服務(wù)要求,高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 工作要點(diǎn)與服務(wù)要求,1,怎么做 怎么考核,規(guī),范,2, 高血壓患者健康 管理服務(wù)規(guī)范解讀,一,3,一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,4,個(gè)別指導(dǎo),二、服務(wù)內(nèi)容,隨 訪 評 估,分 級 管 理,高 血 壓 篩 查,階段1,階段2,階段 3,健 康 體 檢,分 類 干 預(yù),5,階段1. 高血壓篩查,目的:識別高危人群，檢出高血壓患者 篩查途徑：,首診測血壓:轄區(qū)35歲常住居民 利用各種途徑檢出（建檔、體檢、家訪等） 高危人群建議每半年測量一次血壓,篩查主要有四類人群：,高 血 壓 篩 查,一般人群 高危人群 疑似患者 確診患者,6,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),階段1.高血壓篩查流程,7,高血壓篩查-注意問題,責(zé)任意識 規(guī)范測量血壓 明確高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高危人群納入高危管理,8,提高,對確診的高血壓、高危人群,階段2.分級管理、隨訪評估、分類干預(yù),工作重點(diǎn),9,注意：健康檔案建立與更新技巧,關(guān)鍵是如何提高團(tuán)隊(duì)與居民- 說服居民,當(dāng)你患有急病或慢性病- 快速掌握你健康問題的發(fā)生、發(fā)展和變化； 尤其對獨(dú)居老人-通過健康在線與互動(dòng)平臺 提高自我管理能力，延緩并發(fā)癥發(fā)生的進(jìn)程,加強(qiáng)責(zé)任意識、 明確工作職責(zé)與 任務(wù)，相互合作 配合。,目的：方便你了解自己的病史和 健康的變動(dòng)趨勢,意愿,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),10,完整資料（心血管、靶器官、臨床并存）運(yùn)用信息化進(jìn)行分層，以確定分級管理要求,居民健康檔案應(yīng)遵循 “為用而建”的宗旨,11,分 級 管 理,隨 訪 評 估,分 類 干 預(yù),一級管理 二級管理 三級管理,緊急情況 一般情況,控制滿意 第一次不滿意 連續(xù)兩次不滿意 所有健康教育,確診患者,階段2.分級管理、隨訪評估、分類干預(yù),12,質(zhì)量管理,心血管危險(xiǎn)分層定義,影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并在的臨床疾患 高血壓患者根據(jù)血壓水平、其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估，預(yù)測患者10年發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)，分為低危、中危、高危和很高危。3,掌握,10,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),心血管危險(xiǎn)分層評估,掌握,11,其他危險(xiǎn)因素和病史,12,階段2-1.分級管理-注意問題,要求每年至少4次面對面的隨訪 一： 心血管危險(xiǎn)分層評估 浙江省規(guī)范的要點(diǎn)和亮點(diǎn)，與2011年版相比的改進(jìn)，也是考核規(guī)范管理的重點(diǎn)內(nèi)容 分級管理的內(nèi)容 與2011年相比，增加了靶器官損害、臨床并發(fā)癥的監(jiān)測、診斷和治療,16,階段2-1.分級管理-注意問題,二 掌握高血壓、糖尿病防治指南 及時(shí)收集病人信息 信息化定期更新、定期回顧、定期總結(jié)、與分析，為分級管理、隨訪評估、分類干預(yù)提供幫助，提高管理效果，降低心血管病事件的發(fā)生,17,階段2.隨訪評估、分類干預(yù),每次隨訪要進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估決定分類干預(yù)措施 評估內(nèi)容：癥狀與并存臨床疾病、危險(xiǎn)因素變化、輔助檢查、詢問疾病情況、生活方式等。 測量血壓并評估是否存在危急情況： 緊急情況評估 非緊急情況評估,18,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),階段2-3. 分類干預(yù),根據(jù)隨訪評估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結(jié)果，對患者進(jìn)行分類干預(yù) 根據(jù)分級管理，進(jìn)行按期隨訪,19,階段2.隨訪評估、分類干預(yù)需注意問題,所有患者 明確控制目標(biāo) 進(jìn)行患者自我管理教育 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并實(shí)施 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,20,階段2.隨訪評估、分類干預(yù)需注意問題,明確高血壓及其合并危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo) 提高非藥物干預(yù)技能 規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應(yīng)及處理 早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷 緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診 全科醫(yī)生不斷評估治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案、提高診治水平。,21,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),23,階段2-3. 分類干預(yù),薄弱環(huán)節(jié) 隨訪頻率不達(dá)標(biāo) 藥物治療不規(guī)范 早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷 緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診 隨訪方式：包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),階段3. 健康體檢,對高血壓患者，每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容： 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高血壓相關(guān)內(nèi)容） 有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。 對于高血壓患者強(qiáng)力推薦，有利于病情評估和治療,22, 糖尿病患者健康 管理服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范,23,掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、 藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征,掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象、隨訪管理評估內(nèi)容分類 干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪服務(wù)記錄表規(guī)范填寫方法,熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標(biāo),熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求,2型糖尿病管理-重點(diǎn)提示,24,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者 原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民,25,二、服務(wù)內(nèi)容,隨 訪 評 估,隨 訪 管 理,2型 糖尿病 篩 查,階段1,階段2,階段 3,健 康 體 檢,分 類 干 預(yù),26,2型糖尿病篩查,篩查對象： 1、轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民-每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率 2、2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對性干預(yù)，每年至少測量1次空腹和1次餐后2小時(shí)血糖 3、對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理 篩查目的：,27,2型 糖尿病 篩 查,一般人群 高危人群 首次發(fā)現(xiàn)異常 2型糖尿病,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：,有糖尿病癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.lmmol/L（200mg/dl）,無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。 糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、 視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn) 隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖 空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入 葡萄糖負(fù)荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù) 荷量，溶于水內(nèi)口服,28,4,3,2,1,采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù),對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/L和(或)負(fù)荷后2小時(shí)/隨機(jī)血糖11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷， 并做糖化血紅蛋白測定,不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病,。對確診的糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查,糖尿病診斷要點(diǎn),二、服務(wù)內(nèi)容,隨 訪 評 估,隨 訪 管 理,階段2,階段 3,健 康 體 檢,分 類 干 預(yù),強(qiáng)化管理 常規(guī)管理,滿意 初次 第二次 危急,30,確診糖尿病,血糖不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥或合并癥，每月一次。管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測病情控制情況,對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評估，每年提供至少4次面對面的隨訪 有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級管理,31,隨訪評估,每次隨訪時(shí)對2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評估 監(jiān)測空腹血糖、隨機(jī)血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標(biāo)控制情況，每年提供至少4次免費(fèi)空腹血糖檢測,首先測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況,出現(xiàn)危險(xiǎn)情況或不能處理的其他疾病,處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,不需緊急轉(zhuǎn)診,繼續(xù)常規(guī)隨訪評估,32,糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),靜態(tài)生活方式、年齡45周歲、體重指數(shù)28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者等,33,糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥,34,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),服務(wù)流程,35,轉(zhuǎn)診指征,空腹血糖16.7mmol/L懷疑酮癥或酮癥酸中毒 血糖3.9mmol/L懷疑低血糖 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg懷疑高血壓危象 有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）懷疑糖尿病急性并發(fā)癥 體溫超過39攝氏度 有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降懷疑新的并發(fā)癥 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能處理的其他疾病,36,2型糖尿病控制目標(biāo),37,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),健康體檢,對2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢 基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目) 常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等 血糖檢查 對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷 建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,38,（四）考核中發(fā)現(xiàn)的問題,高血壓、糖尿病篩查責(zé)任心不夠 分層評估資料信息化資料更新不及時(shí) 隨訪中兩次血糖控制不滿意的沒有轉(zhuǎn)診建議 健康體檢項(xiàng)目不規(guī)范：缺少足背動(dòng)脈搏動(dòng) 電話隨訪中關(guān)鍵信息如血壓等缺失 檔案的基本信息如電話號碼等缺失 隨訪頻率不達(dá)標(biāo) 藥物治療不規(guī)范,39,二、,考核方法解讀,40,高血壓患者健康管理率,指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)并管理高血壓患者的工作情況 指標(biāo)要求：東、中、西部地區(qū)高血壓管理率的目標(biāo)值分別為35%、33%和30% 計(jì)算方法： 高血壓患者管理率=縣（區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%。 縣（區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)=縣（區(qū)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理人數(shù)（抽查兩個(gè)機(jī)構(gòu)核實(shí)的高血壓患者管理人數(shù)/報(bào)送的高血壓患者管理人數(shù)） 轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)成年人高血壓患病率。患病率以全國患病率（18.8%）為主：如果省級有流行病學(xué)調(diào)查獲得的5年以內(nèi)的患病率，則使用全省患病率 計(jì)分方法（3分）： 現(xiàn)場考核得分（2分）=高血壓患者健康管理率/高血壓健康管理率目標(biāo)值2分。 復(fù)合得分（1分）=1（5%/誤差）；誤差=地方自查考核高血壓患者健康管理率-國家級現(xiàn)場考核高血壓患者健康管理率；充許誤差范圍為5% 抽樣方式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高血壓患者健康管理檔案記錄、高血壓患者健康管理檔案,41,高血壓患者規(guī)范管理率,指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況 指標(biāo)要求：抽查的規(guī)范管理率60% 計(jì)算方法：抽查的檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。 （規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級管理、隨訪評估和分類干預(yù)、其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次全面健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)、必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤） 計(jì)分方法（5分）： 現(xiàn)場考核得分（3分）=抽查的高血壓患者規(guī)范管理率/60%3分-（不真實(shí)檔案數(shù)1分），抽查的規(guī)范管理率60%，按規(guī)范管理率=60%計(jì)算，不真實(shí)檔案數(shù)3，現(xiàn)場考核不得分。 復(fù)合得分（2分）=2（5%/誤差）；誤差=地方自查考核高血壓患者規(guī)范管理率-國家級現(xiàn)場考核高血壓患者規(guī)范管理率；誤差范圍為5% 。 抽樣方式：考核的每縣（區(qū)）隨機(jī)抽查20份高血壓患者健康管理檔案，不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2014年檔案補(bǔ)足。其中，滿足抽查到10份不失訪檔案，通過電話、上門訪視等形式，核對抽查檔案的真實(shí)性，不真實(shí)檔案按比例扣分。,42,抽查的高血壓患者血壓控制率,指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過實(shí)施高血壓管理的各項(xiàng)措施，管理人群血壓控制的總體情況。 指標(biāo)要求：血壓控制達(dá)標(biāo)值為140/90mmHg（收縮壓140且舒張壓90mmHg） 公式：抽查的最近一次年內(nèi)隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)100%。 計(jì)分方法（5分）：得分=抽查的高血壓患者血壓控制率/40%5分）。抽查的高血壓患者血壓控制率40%，按控制率40%計(jì)算，得5分。 抽樣方式： 核查不失訪的真實(shí)檔案中2013年最后一次隨訪記錄的血壓控制情況。 考核的每縣（區(qū)），采用隨機(jī)入戶測量和門診測量相結(jié)合的方法，從轄區(qū)內(nèi)已管理的高血壓患者中隨機(jī)抽查10名，統(tǒng)一測量血壓并記錄。,43,1、失訪判斷： 未聯(lián)系上、電話未接、電話錯(cuò)號、電話不存在； 不知道自己/核查對象的患病情況； 不知道/不記得自己/核查對象隨訪或體檢情況； 2、真實(shí)性核查： 沒有體檢，與記錄不符； 沒有隨訪，與記錄不符； 最后一次隨訪測量血壓、詢問用藥情況、提供生活方式指導(dǎo)有意向與記錄不符； 3、規(guī)范性核查，判為不規(guī)范的幾種情況： 隨訪表、體檢表不齊全、不符合規(guī)范要求； 體檢記錄中有未測量血壓、現(xiàn)存主要健康問題空缺、健康評價(jià)錯(cuò)誤、或危險(xiǎn)因素不正確 隨訪次數(shù)未達(dá)規(guī)范要求； 最后一次隨訪記錄中2項(xiàng)及以上空項(xiàng)、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或無血壓值； 連續(xù)兩次血壓控制不滿意未按要求建議轉(zhuǎn)診； 4、血壓控制達(dá)標(biāo)的判斷 最近一次隨訪空腹血壓值140/90mmHg；,高血壓考核評分細(xì)則,44,高血壓健康管理核查表,45,真實(shí)性核查,失訪情況核查,46,控制情況核查,規(guī)范性核查,47,糖尿病患者健康管理率,指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)并管理2型糖尿病患者的工作情況 指標(biāo)要求：東、中、西部地區(qū)糖尿病管理率的目標(biāo)值分別為22%、20%和18% 計(jì)算方法： 糖尿病患者管理率=縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100%。 。 縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)=縣（區(qū)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者管理人數(shù)（抽查機(jī)構(gòu)核實(shí)的糖尿病患者管理人數(shù)/報(bào)送的糖尿病患者管理人數(shù)）轄區(qū)內(nèi)高血壓 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)成年人糖尿病患病率?；疾÷室匀珖疾÷剩?.73%）為主：如果省級有流行病學(xué)調(diào)查獲得的5年以內(nèi)的患病率，則使用全省患病率 。 計(jì)分方法（3分）： 現(xiàn)場考核得分（2分）=糖尿病患者健康管理率/糖尿病健康管理率目標(biāo)值2分。 。 復(fù)合得分(1分）=1（5%/誤差）；誤差=地方自查考核糖尿病患者健康管理率-國家級現(xiàn)場考核糖尿病患者健康管理率；充許誤差范圍為5%。 抽樣方式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的糖尿病患者健康管理檔案記錄、糖尿病患者健康管理檔案 。,48,糖尿病患者規(guī)范管理率,指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況 指標(biāo)要求：抽查的規(guī)范管理率60% 計(jì)算方法：抽查的檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%（規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施貴方評估和分類干預(yù)，其中每年至少提供4次面對面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測和1次全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)、必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤） 計(jì)分方法（5分）： 現(xiàn)場考核得分（3分）=抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率/60%3分-（不真實(shí)檔案數(shù)1分），抽查的規(guī)范管理率60%，按規(guī)范管理率=60%計(jì)算，不真實(shí)檔案數(shù)3，現(xiàn)場考核不得分。 復(fù)合得分（2分）=2（5%/誤差）；誤差=地方自查考核糖尿病患者規(guī)范管理率-國家級現(xiàn)場考核糖尿病患者規(guī)范管理率；誤差范圍為5%。 抽樣方式：考核的每縣（區(qū)）隨機(jī)抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2014年檔案補(bǔ)足。根據(jù)檔案記錄，其中，滿足抽查到10份不失訪檔案，通過電話、上門訪視等形式，核對抽查檔案的真實(shí)性，不真實(shí)檔案按比例