舒張心力衰竭歷史與現(xiàn)狀.ppt

舒張性心力衰竭 歷史與現(xiàn)狀,解放軍總醫(yī)院南樓臨床部 心血管一科 程友琴 2010年9月 北京,背 景,全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬(wàn) 并且仍以每年200萬(wàn)的速度遞增 5年存活率與惡性腫瘤相仿 我國(guó)成年人心衰的患病率為0.9% 男性為0.7%，女性為1.0% 目前3574歲成年人中約有400萬(wàn)的心衰患者 并呈逐年上升趨勢(shì),傳統(tǒng)理論-定義-措施,心臟 自律性 興奮性 傳導(dǎo)性 收縮性,心力衰竭是指在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)由于心肌收縮力減弱心排血量不能滿足全身代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。,強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管,正性肌力藥的歷史變遷,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿,利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心,利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心可有可無(wú),現(xiàn)代理論-定義-措施,心臟 自律性 興奮性 傳導(dǎo)性 收縮性 舒張性,心力衰竭是由于心功能不正常，心臟不能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血液，或僅能通過(guò)提高充盈壓后方能達(dá)到此目的的一種病理生理狀態(tài)。,利尿 擴(kuò)血管 強(qiáng)心可有可無(wú),心肌細(xì)胞舒張?zhí)匦?主動(dòng)舒張,1、心肌細(xì)胞的舒張?jiān)缙谝揽恐鲃?dòng)舒緩性，即收縮后彈性恢復(fù)力的作用，晚期則以被動(dòng)充盈為特征。 2、從分子學(xué)機(jī)制考慮，舒張的實(shí)質(zhì)是一個(gè)去收縮和去耦聯(lián)的過(guò)程， 3、從Ca2+的流動(dòng)來(lái)看，這是一個(gè)Ca2+被肌漿網(wǎng)再攝取和被排出心肌細(xì)胞的過(guò)程， 4、從橫橋滑動(dòng)學(xué)說(shuō)來(lái)看，這是橫橋與肌動(dòng)蛋白結(jié)合后又被解離的過(guò)程。,將以往籠統(tǒng)的“心力衰竭” 從發(fā)病機(jī)理上分成了心臟 “排血量減少” “充盈壓增高” 由于兩者的發(fā)病機(jī)理及治療存在重要不同 1997年Braun wald 在該書(shū)的第五版中明確地將其分為 “收縮性心力衰竭” “舒張性心力衰竭” 取代“收縮功能正常性心力衰竭”,正常心臟和衰竭心臟工作模式,發(fā) 生 機(jī) 理 與血 液 動(dòng) 力 學(xué),收縮性心力衰竭 是心肌纖維縮短和射血能力的降低 其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是左室容量的增大和射血分?jǐn)?shù)的降低-“前方缺血” 舒張性心力衰竭 是心肌纖維伸展和充盈能力的減低 其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是左室容量的減少和舒張末壓的增高-“后方充血”,收縮性和舒張性心衰心室壓力/容積關(guān)系,圖A：收縮性心衰，左室容積明顯增大，心室擴(kuò)張伴左室舒張末壓一定程度的升高，但升高不十分明顯使舒張末期壓力與容量曲線右移。 圖B：舒張性心衰，心室舒張末壓的明顯升高，左室容量明顯縮小，影響了心室充盈，使壓力與容量曲線上移。,舒張性心衰時(shí)左室向心性重構(gòu)的特征是“腔小壓高”。 “壓高”是指舒張期，尤其是左室舒張末期壓升高，進(jìn)而引起左房和肺靜脈壓的升高，引起肺淤血，出現(xiàn)與收縮性心衰相同的“充血性心衰綜合征”的各種臨床表現(xiàn)。 當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)障礙急劇發(fā)生，肺血管的壓力高于血漿滲透壓時(shí)，血管內(nèi)的液體外滲進(jìn)入肺泡而發(fā)生急性肺水腫?！伴W光肺水腫”,舒張性心衰的血流動(dòng)力學(xué)障礙,舒張性心衰 （Diastolic Heart Failure, DHF）的定義,在心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下, 心室肌松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈減少和充盈壓升高, 從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。,舒張性心衰的流行病學(xué),流行病學(xué)（在全部心力衰竭中） 單純舒張性心力衰竭的發(fā)病率從39到71 診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷手段、調(diào)查對(duì)象不同,發(fā)病率增高的趨勢(shì)明顯,發(fā)病率增高的主要原因, 引發(fā)舒張性心衰有關(guān)疾病的 發(fā)病率明顯升高 社會(huì)人口的老齡化 對(duì)舒張性心衰診斷意識(shí)提高 舒張性心衰的輔助診斷技術(shù)的 普及與提高,增齡： 心臟舒張功能下降 人口老齡化： 使舒張性心衰的發(fā)病率增高,舒張性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,心 肌 松弛受損 心外膜或微血管缺血 心肌細(xì)胞肥大 心肌病 老化 甲狀腺機(jī)能減退 被動(dòng)硬度增加 彌漫性纖維化 梗死后癍痕 心肌細(xì)胞肥大 滲透性改變 （淀粉樣變性病、 血色沉著病、 Fabrys 病),心內(nèi)膜的 纖維彈性組織增生 二尖瓣或三尖瓣擴(kuò)大 心外膜的,心包的 心外膜緊縮 心包填塞 冠脈微循環(huán) 毛細(xì)管壓縮 靜脈充血 其他 對(duì)側(cè)心室容量超負(fù)荷來(lái) 自腫瘤的外來(lái)壓力,摘自 Brad G. et al. Circulation 2003;107:659,發(fā) 生 機(jī) 制,1、心肌能量供應(yīng)減少，引起心肌細(xì)胞主動(dòng)松弛活動(dòng)減弱 2、鈣超載：心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚，Ca2+ 攝入肌漿網(wǎng)速度減慢、流量減少，導(dǎo)致心肌細(xì)胞松弛速度減慢 3、心肌的僵硬度增加影響順應(yīng)性左室被動(dòng)彈性降低 4、心肌工作不協(xié)調(diào),女性與舒張性心衰,美國(guó)心肺血液病研究院的隊(duì)列研究結(jié)果表明 在年齡65歲的19110例心衰患者中 女性占舒張性心衰的79% 占收縮性心衰僅49% 舒張性心衰女性多見(jiàn)的確切原因 尚不完全清楚,與舒張性心力衰竭有關(guān) 的主要疾病,與DHF相關(guān)的主要疾病-1,主要影響左室松弛性的： 高血壓 冠心病 糖尿病 肥厚性心肌病 這些疾病心肌肥厚、心肌缺血或心肌纖維化 主要通過(guò)延緩左室的主動(dòng)松弛而影響左室充盈,主要影響左室僵硬度的 心肌淀粉樣變性 血色素沉著癥 原發(fā)性限制性心肌病 心肌間質(zhì)纖維化和心內(nèi)膜心肌纖維化 這些病變?cè)缙诔Ｓ凶笫宜沙跍p退 晚期則左室的被動(dòng)彈性下降 即左室僵硬度增加 進(jìn)而影響左室充盈,與DHF相關(guān)的主要疾病-2,主要影響心室相互作用的： 房間隔缺損 肺動(dòng)脈高壓 急性三尖瓣返流 右室梗塞 急性肺動(dòng)脈栓塞 這些病變通過(guò)心包的限制作用 和左右心室間的相互作用 使左室充盈減少,與DHF相關(guān)的主要疾病-3,主要影響左室充盈時(shí)間的： 各種類型心動(dòng)過(guò)速，如快速房顫 房顫與舒張性心衰的因果關(guān)系具有雙向性 房顫可以促發(fā)心衰癥狀加重 心衰患者更易發(fā)生房顫 房顫在收縮性心衰患者中發(fā)生率16% 在舒張性心衰患者中 25%,與DHF相關(guān)的主要疾病-4,舒張性心衰的臨床特征,舒張性心衰的檢查特征,心肌顯著增厚 左心室內(nèi)徑正常 孤立性左房增大,收縮性心衰與舒張性心衰的比較,舒張性心衰的診斷,1993年制定、1995年修訂 中國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（CHFA）: 左室舒張功能障礙性心力衰竭的診斷修訂標(biāo)準(zhǔn) 1.有肯定的心衰臨床表現(xiàn) 2.體檢無(wú)心臟擴(kuò)大或輕度擴(kuò)大 3.X線有肺淤血 4.心電機(jī)械圖檢查收縮功能指標(biāo)正常 而舒張功能指標(biāo)異常 5.超聲心動(dòng)圖檢查收縮功能指標(biāo)正常 而舒張功能指標(biāo)異常 6.多普勒超聲心動(dòng)圖檢查收縮功能指標(biāo)正常 而舒張功能指標(biāo)異常 7.放射性核素心血管造影檢查收縮功能指標(biāo)正常 而舒張功能指標(biāo)異常 8.心導(dǎo)管檢查收縮功能指標(biāo)正常 而舒張功能指標(biāo)異常 判斷方法：臨床診斷 前5項(xiàng) 確定診斷 前6項(xiàng) 或前5項(xiàng)+7或8,2001年中國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（CHFA）: 左室舒張功能障礙性心力衰竭的診斷修訂標(biāo)準(zhǔn),簡(jiǎn)化： 1.有基礎(chǔ)心臟病 2.有心衰表現(xiàn) 3.有肺淤血證據(jù) 4.LVEF50%，有舒張功能不全的證據(jù) 中國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)主任委員張子彬等,費(fèi)明漢心臟研究,2000年，費(fèi)明漢心臟研究的兩位主持人： 波士頓醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)和流行病教研室的RS Vasaw 美國(guó)心肺血管研究所的 D Levy 根據(jù)他們?cè)谫M(fèi)明漢人群中DHF的研究結(jié)果，提出根據(jù)診斷的肯定程度將DHF分類， 須排除瓣膜病、肺心病、容量超負(fù)荷所致的心衰,.舒張性心衰診斷的標(biāo)準(zhǔn)化建議,Vassan Rs ,Levy D,Circulation 2000;101:2112,很可能的舒張性心衰,如病人在心衰發(fā)作72小時(shí)內(nèi)未做超聲心動(dòng)圖檢查，但有以下情況，可以診斷為“類似舒張性心衰”： 1、心衰發(fā)作時(shí)血壓明顯升高（160/100 mmHg） 2、超聲心動(dòng)圖示同心圓性心室肥厚 3、因心動(dòng)過(guò)速充盈時(shí)間縮短而發(fā)生心衰 4、滴注少量液體觸發(fā)心衰事件的發(fā)生 5、針對(duì)病因的治療（如降低血壓、減慢心率或恢復(fù)房室同步）可控制癥狀,舒張性心衰診斷步驟,建議按以下步驟對(duì)舒張性心衰進(jìn)行診斷： 1、確立心衰的診斷 2、證明左室收縮功能正常 3、證明舒張功能不良 4、探明舒張性心衰的病因,歐洲慢性心力衰竭的診斷與治療指南 2005年修訂版 “射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFNEF）” 診斷主要依據(jù) 休息狀態(tài)下在左室收縮功能代償時(shí) 出現(xiàn)心衰癥狀和體征 同時(shí)滿足三個(gè)條件： 存在心衰的癥狀和體征 2. 左室收縮功能正?；騼H輕度異常 3. 有左室松弛異常的證據(jù),2007年歐洲“左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭診斷的專家共識(shí)”,診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下三個(gè)條件 1、心力衰竭的體征或癥狀 2、正?；蜉p度異常的左心室舒張功能 LVEF50% LV舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）97ml/m2 3、舒張性LV功能不全的證據(jù),1 有創(chuàng)性評(píng)價(jià)舒張性LV功能不全的指標(biāo),有創(chuàng)性評(píng)價(jià)舒張性LV功能不全的指標(biāo)是HFNEF的確切證據(jù), 包括:左室舒張末壓 (LV end-diastolic pressure)16 mmHg 或 平均肺毛細(xì)血管楔壓 ( mean pulmonary capillary wedge pressure) 12 mmHg,無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)舒張性LV功能不全指標(biāo),1 心肌組織Doppler(TD)評(píng)估LV舒張功能不全 測(cè)量左室基底部(二尖瓣環(huán))的長(zhǎng)軸心肌縮短速度或長(zhǎng)軸速度 (E/E比值15是LV舒張功能不全的診斷根據(jù), E/E8 則可除外HFNEF的診斷。 E/E比值介于8-15提示有LV舒張功能不全, 但不能作出肯定診斷,應(yīng)結(jié)合其他無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。 2 血流Doppler測(cè)定的二尖瓣速度E/A比值和DT聯(lián)合應(yīng)用或肺靜脈血流速度(Ard-Ad index)。,無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)舒張性LV功能不全指標(biāo),3 左室肌重指數(shù)(LV mass index122g/m2 (女性) 或149 g/m2 (男性) 對(duì)HFNEF具有充分的診斷價(jià)值。 4 左房容積指數(shù)( LA volume index) 如左房容積指數(shù)40 mL/m2則足以證明有LV舒張功能不全。 相反, 如左房容積指數(shù)29 mL/m2是排除HFNEF的必須條件。,3 心電圖證明的房顫 4 血漿BNP或NT-proBNP 如BNP200 pg/mL 或NT-proBNP220 pg/mL, 同時(shí)要有舒張功能不全的無(wú)創(chuàng)檢查證據(jù): 或NT-proBNP1 200 pg/mL可能為HFPEF,排除HFNEF的條件,如病人訴呼吸困難, 不伴體液負(fù)荷 BNP100 pg/mL 或NT-proBNP120 pg/mL, 可除外任何形式的心衰。 如LVEF50%、 LVEDVI76 mL/M2、 無(wú)AF、無(wú)心房擴(kuò)張、無(wú)LVH, 無(wú)高的TD E/E, HFNEF的診斷可除外,2008年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南,舒張性心衰（HFPEF）的評(píng)估 心臟超聲在確定 HFPEF 診斷中扮演著重要的角色。診斷HFPEF 需要滿足下列三個(gè)條件： 1. 存在慢性心衰的癥狀和/或體征。 2. 左室收縮功能正常或輕度異常（LVEF45-50%）。 3. 存在舒張功能障礙的證據(jù)（左室松弛異?；蚴鎻埥┯玻?。,心臟核磁共振,心臟核磁共振（cardiac magnetic resonance imaging ，CMR)是一種多方位、高精、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)的成像技術(shù)，它可以用于評(píng)價(jià)左右心室容積、總體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、密度、心肌重量和腫瘤、心臟瓣膜、先心病和心包疾病。它已成為評(píng)估容積、重量及室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確而又可重復(fù)的的金標(biāo)準(zhǔn)。,舒張性心衰的預(yù)后,沒(méi)有心衰的同齡人 年病死率 1 舒張性心衰 年病死率58 收縮性心衰 年病死率1015 最近幾年有研究顯示 其預(yù)后與收縮期心力衰竭在本質(zhì)上是一致的,舒張性心力衰竭的治療,1、原發(fā)病治療 2、病理生理學(xué)治療 3、改善癥狀治療,收縮性和舒張性心衰的 病理生理學(xué)變化相似,據(jù)2008年11月6日出版的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志報(bào)道，盡管DHF病人的功能下降不如SHF病人嚴(yán)重，但是DHF病人和SHF病人的最大工作量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、耗氧量和6分鐘步行距離均明顯下降。 與健康對(duì)照者相比，DHF和SHF病人的去甲腎上腺素、腦鈉素和心鈉素水平明顯增加，表明兩組心衰病人出現(xiàn)明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌激活以及生活質(zhì)量下降。,1 原發(fā)病治療和早期治療,目前已知引起DHF的主要疾病有20余種 高血壓 缺血性心臟病 糖尿病 肥厚性心肌病 各種類型心動(dòng)過(guò)速 瓣膜病 這些問(wèn)題在老年人群中尤為突出 有針對(duì)性地治療 可望改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后,2 病理生理學(xué)治療 2.1 ACE抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）影響心室舒張期松弛的調(diào)節(jié) ACEI及ARB不僅對(duì)血壓有作用 而且對(duì)心肌有直接作用 這些作用對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善心肌的彈性非常重要 可在心肌水平上改善舒張功能,具有一定的負(fù)性肌力作用 可降低心肌耗氧量 延緩心肌細(xì)胞傳導(dǎo) 改善心肌活動(dòng)的異常非均一性 促進(jìn)收縮和舒張的協(xié)調(diào) 通過(guò)擴(kuò)張冠脈和外周血管 增加冠脈充盈，減輕心肌缺血 故可改善舒張功能和促進(jìn)舒張期充盈 一向被認(rèn)為最適用于治療DHF,2.2 鈣通道阻滯劑,地爾硫卓 對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的負(fù)性作用也能通過(guò)降低心率來(lái)改善舒張期充盈。 對(duì)冠心病心絞痛或肥厚性心肌病的心臟舒張功能可有改善作用 控制血壓和改善心肌缺血是非常重要的 控制房顫患者的心室率：兩個(gè)小型試驗(yàn)(均30 例患者）顯示鈣通道拮抗劑維拉帕米可以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力和癥狀 并不是所有的鈣通道阻滯劑對(duì)所有病因引起的DHF都有改善作用 應(yīng)區(qū)別對(duì)待,可降低心率，延長(zhǎng)舒張期，改善充盈 增加舒張末容積 其負(fù)性肌力作用可降低耗氧量 改善心肌缺血 通過(guò)抑制交感神經(jīng)的血管收縮作用 可降低后負(fù)荷 阻止兒茶酚胺引起的心肌損害 受體阻滯劑不僅適用于DHF 也適用于混合性心衰和收縮性心衰 已有許多臨床試驗(yàn)證實(shí)其能改善心衰癥狀 和心功能指標(biāo)，減少死亡,2.3 受體阻滯劑,在實(shí)驗(yàn)性高血壓動(dòng)物 大規(guī)模臨床試驗(yàn)（RALES）中 證實(shí)具有抗心肌纖維化和減少心臟重量作用 死亡率降低27% 心衰患者 螺內(nèi)酯 安慰劑 對(duì)照研究 螺內(nèi)酯能改善心衰患者的血管內(nèi)皮功能 增加內(nèi)皮一氧化氮的合成 但對(duì)DHF的特異作用并不清楚,2.4 醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯（安體舒通）,通過(guò)減少血容量，使回心血量減少， 降低肺毛細(xì)血管和左房壓力，減輕肺淤血， 緩解癥狀特別是在急性DHF、 左室壓力過(guò)高的慢性DHF、 有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)者 利尿劑是有利的 但若利尿過(guò)多，左室舒張壓降低過(guò)度， 必然減少左室舒張末容量，降低心排血量 利尿劑通常用來(lái) 控制水鈉滁留和改善喘憋和水腫癥狀,2.5 利尿劑,可改善舒張功能 降低左室舒張末壓力 對(duì)左室嚴(yán)重肥厚的患者 增高其對(duì)NO供體的敏感性 對(duì)改善舒張功能有利,2.6 NO供體,單純DHF禁用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥 這是與收縮性心衰治療上最重要的區(qū)別 以往認(rèn)為 當(dāng)有影響舒張功能的快速房顫存在時(shí) 可以應(yīng)用洋地黃 主要目的是減慢心室率 目前已有用于快速房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)的其他藥物如胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 也許這些藥物更為合適,2.7 洋地黃制劑,2.8 內(nèi)皮素受體拮抗劑,在舒張性心衰的動(dòng)物模型中觀察到內(nèi)皮素增高 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)內(nèi)皮素受體拮抗劑Bosentan可以改善心衰時(shí)的平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈壓、左房壓等 內(nèi)皮素受體拮抗劑可以改善舒張功能,2.9 rhBNP,屬內(nèi)源性物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP相同 雖歸類于血管擴(kuò)張劑，但實(shí)際上兼具多重作用，如促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用，還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，因而可改善急性心衰患者的臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)， 國(guó)內(nèi)產(chǎn)品名為心新活素 國(guó)外同類藥名稱為奈西立肽（nesiritide） 對(duì)舒張性心衰患者血液動(dòng)力學(xué)的益處已有臨床觀察證實(shí)：在運(yùn)動(dòng)期間靜脈應(yīng)用可以改善肺毛壓、肺動(dòng)脈壓、降低平均動(dòng)脈壓、利尿,2.10 HMG-CoA -他汀,從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和作用機(jī)制上 他汀藥能通過(guò)抗氧化、抗炎、保護(hù)內(nèi)皮、調(diào)解神經(jīng)激素、抗心肌肥厚等作用改善心臟的收縮功能和舒張功能 但大規(guī)模臨床試驗(yàn)未得到陽(yáng)性結(jié)果,氧療、機(jī)械裝置和外科方法： 血運(yùn)重建（導(dǎo)管介入和/或外科） 其他形式外科治療（二尖瓣置換） 雙心室起搏（再同步治療）、 ICD 心臟移植、心室輔助裝置、人工心臟 超濾、血液透析 目前沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明這些方法在舒張性心衰和收縮性心衰之間有何不同,2.11 抗凝血藥、抗血小板藥、抗心律失常藥 2.12 非藥物治療：,隨機(jī)臨床研究： PEP-CHF,培哚普利 未能顯著減少主要終點(diǎn)事件 （死亡或與心衰相關(guān)的住院） 但心功能顯著改善 6分鐘步行距離顯著增加,隨機(jī)臨床研究： CHARM,坎地沙坦 可以明顯減少因心衰住院率 但沒(méi)有降低心血管事件復(fù)合終點(diǎn),隨機(jī)臨床研究： i-PRESERVE （2008年）,在常規(guī)舒張性心衰治療基礎(chǔ)上 厄貝沙坦未能減少主要終點(diǎn)事件,隨機(jī)臨床研究： VALIDD（2007年）,第一個(gè)以舒張功能為一級(jí)研究終點(diǎn)的大規(guī)模臨床研究 由Scott Solomon設(shè)計(jì) 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照 有舒張功能障礙的高血壓患者482人/41中心（美國(guó)和加拿大） 用組織多普勒測(cè)定心肌壁的活動(dòng) （松弛速度，年齡依賴） 觀察38周 結(jié)果：一級(jí)終點(diǎn)：兩組均有舒張功能的改善 二級(jí)終點(diǎn)：纈沙坦組舒張時(shí)間明顯改善 但左室質(zhì)量指數(shù)降低和收縮期室壁厚度的降低 兩組沒(méi)有不同 結(jié)論：纈沙坦沒(méi)有顯示出明顯的益處 非RAAS抑制劑在改善舒張功能方面有同樣效果,隨機(jī)臨床研究： VALIDD之后EXCEED,選擇更嚴(yán)重的高血壓患者 228名 162/92mmHg 用更積極的降壓策略，達(dá)到目前指南的目標(biāo) 設(shè)計(jì)思想：降壓比藥物更重要 非常積極降壓（低于130）和不太積極降壓（低于140）比較 纈沙坦（160/320mg）+氨氯地平（5/10mg）,2008歐洲指南,“目前尚沒(méi)有一種令人信服的、可降低 HFPEF 患者發(fā)病率和死亡率的治療手段。 控制血壓、改善心肌缺血、控制房顫患者的心室率非常重要 利尿劑通常用來(lái)控制水鈉滁留和改善喘憋和水腫癥狀。 收縮性心力衰竭藥物也可視不同情況用于HFNEF的治療?！?美國(guó)心衰指南2009,成人心力衰竭診療指南更新 強(qiáng)調(diào)在診斷時(shí)注意患者是否存在正常的左室射血分?jǐn)?shù)“射血分?jǐn)?shù)正常的心衰” 無(wú)論射血分?jǐn)?shù)是否正常均不提倡常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物,中國(guó)指南,2002年中國(guó)指南沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容 中國(guó)收縮性心衰診治建議 原因：對(duì)舒張性心衰的狀況還不清楚 2007年中國(guó)慢性心衰診治指南 包括了收縮性心衰和舒張性心衰,2010中國(guó)急性心力衰竭診治指南,急性心衰可以突然起病 或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重 大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰 也可以表現(xiàn)為舒張性心衰,2010中國(guó)急性心力衰竭診治指南,一、急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷： 3.急性血