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【人感染H7N9禽流感診療方案】 中醫(yī)藥治療解讀,射陽(yáng)縣中醫(yī)院 俞文軍,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病 。 自2013年2月以來(lái)，中國(guó)大陸上海、安徽、江蘇、浙江、北京、河南先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感102例，20例死亡。均為散發(fā)病例。 早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵,一病原學(xué)：甲型流感病毒屬 -外膜血凝素（H1-16 ）和神經(jīng)氨酸酶（N1-9）,一個(gè)新的重配禽源性病毒:中科院 6個(gè)內(nèi)部片段來(lái)源于H9N2 對(duì)熱敏感 新型傳染病，人類無(wú)抵抗性,二 流行病學(xué),傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù) 傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。 高危人群 ：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。,三 臨床表現(xiàn),（一)癥狀、體征和臨床特點(diǎn) 潛伏期:一般為7天以內(nèi) 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適 重癥:多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰； 可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。,臨床表現(xiàn),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC一般不高或,重癥患者多有:WBC LYM PLat 生化檢查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌紅蛋白 病原學(xué)檢測(cè): (1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn) （2）核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 （4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,臨床表現(xiàn),三）胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像 重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。,臨床表現(xiàn),（四）預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差 影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。,四 診斷與鑒別診斷,1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)接觸史。 （2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,診斷與鑒別診斷,重癥病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。 鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查,* 監(jiān)測(cè)病例 同時(shí)具備以下4項(xiàng)條件 發(fā)熱(腋下體溫38)； 具有肺炎的影像學(xué)特征； 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少； 不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見(jiàn)病原所致肺炎。 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),五 治 療,（一）對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。 （二）對(duì)癥治療?？晌酢?yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。 （三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物,（三）抗病毒治療,1.抗病毒藥物使用原則 (1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用.重點(diǎn)在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：,1.抗病毒藥物使用原則,A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例； B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例； C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； D.其他不明原因肺炎病例。 （3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過(guò)48小時(shí)亦可使用。,2 .神經(jīng)氨酸酶抑制劑,1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥.對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 （2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。 （3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性情況，決定是否延長(zhǎng)療程,3.離子通道M2阻滯劑：,目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用,（四）中醫(yī)藥治療,1 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù) 證型：疫毒犯肺，肺失宣降證 治法：清熱解毒，宣肺止咳痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。 適用于：發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者。 參考處方：銀翹散合白虎湯。,（四）中醫(yī)藥治療,金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g 黃芩15g、生甘草6g 水煎服，每日1-2劑，每4-6小時(shí)口服一次 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清 熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。,（四）中醫(yī)藥治療,2.癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。 證型：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。 治法：解毒瀉肺，益氣固脫色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。 適用于：高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者,（四）中醫(yī)藥治療,參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。 生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g 生石膏30g、 生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g 山萸肉15g、西洋參15g 水煎服，每日1-2劑，每4-6小時(shí)口服或鼻飼一次。 加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸 。肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、 仙鶴草、功勞葉；口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,（四）中醫(yī)藥治療,3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。,五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥,注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。,六）重癥病例的治療,對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療 1 呼吸功能支持： （1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行,重癥病例的治療,（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO （3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) 2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。,重癥病例的治療,3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。,六、其它,嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定,七、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn),（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療。 （二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可以出院,附件：有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,流感樣病例-采集呼吸道標(biāo)本-甲流感病毒抗原迅速檢測(cè)- -陽(yáng)性-抗病毒治療-核酸檢測(cè)或病毒分離-（陽(yáng)性確診）（陰性排除） -陰性-1有下列情況也抗病毒治療.2 核酸檢測(cè)或病毒分離-（陽(yáng)性確診）（陰性排除） A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例； B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例； C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； D.其他不明原因肺炎病例,江蘇省人感染H7N9禽流感 中醫(yī)藥防治技術(shù)方案,感染H7N9禽流感屬于中醫(yī)溫病學(xué)“時(shí)行感冒”、“溫疫”等病范疇 一、預(yù)防 1.中成藥：玉屏風(fēng)散顆粒、板藍(lán)根沖劑、黃芪口服液。 2.袋泡茶：銀花10g、菊花10g、甘草3g，泡茶飲。 3.中藥湯劑：銀花、連翹、柴胡、黃芩、防風(fēng)、桔梗 、炒白術(shù)、牛子各10g，黃芪、板藍(lán)根各15g，甘草5g。 適用于高危人群，現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售 、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前一周內(nèi)接觸過(guò)禽類者,中醫(yī)藥防治技術(shù)方案,二、辯證施治 本病表證短暫，傳變迅速。發(fā)病初期惡寒、發(fā)熱、干咳無(wú)痰等。繼 之寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽陣作、氣喘息促。而后迅速進(jìn)入重危癥期，持續(xù)高 熱、昏迷、厥脫等?？砂凑罩嗅t(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血辯證施治。 1.初期：衛(wèi)氣同病 癥狀：惡寒發(fā)熱，或高熱，干咳少痰，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù) 治法：透表清氣。 參考方藥：小柴胡湯合羌藍(lán)石膏湯加減。柴胡、黃芩、生石膏、青 蒿、羌活、薄荷、大青葉、鴨跖草、桑葉、杏仁、大貝母、生甘草。 加減：衛(wèi)分表證偏盛加荊芥、防風(fēng)、白前 中成藥：雙黃連口服液，疏風(fēng)解毒膠囊。,中醫(yī)藥防治技術(shù)方案,2 進(jìn)展期： 氣營(yíng)兩燔 癥狀：高熱不退，喘息難臥，神識(shí)昏憒，或痰中夾血，或有斑疹，舌質(zhì)紅或淡暗，苔黃膩或灰膩，脈細(xì)滑數(shù)。 治法：清氣涼營(yíng)解毒。 參考方藥：清營(yíng)湯合清瘟敗毒飲加減。水牛角、生地 黃、生石膏、熊膽粉、竹葉心、赤芍、丹皮、黃芩、黃連 、銀花、連翹、桑白皮、甘草。 加減：高熱大汗加西洋參。 中成藥：安宮牛黃丸，醒腦靜注射液，參麥注射液。,中醫(yī)藥防治技術(shù)方案,3.危重期：內(nèi)閉外脫 癥狀：高熱或體溫不升，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，口唇及肢體皮膚紫紺，尿少或無(wú)尿，表情淡漠，意識(shí)模糊不清，脈搏細(xì)數(shù)。 治法：醒神開(kāi)竅固脫。 參考方藥：四逆湯合參附湯加減。附子、干姜、紅參、麥冬、山萸肉、五味子、黃