院前急救醫(yī)療文書(shū).ppt

院前急救醫(yī)療文書(shū) 書(shū)寫(xiě)規(guī)范,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,2,院前急救病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)：是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)中獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,3,院前急救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,院前急救病歷書(shū)寫(xiě)需滿足的基本要求 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 其他院前急救文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范 院前急救病歷管理,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,4,院前急救病歷書(shū)寫(xiě)需滿足的基本要求,書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、重點(diǎn)突出。 可使用藍(lán)色、黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來(lái)的字跡。 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,5,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。 急救醫(yī)師必須在每班次結(jié)束前完成急救病歷并上交。 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,6,院前急救病歷,院前急救病歷的基本內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時(shí)間和簽字。病人交接情況記錄可作附頁(yè)。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,7,院前急救病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,院前病歷組成：院前普通病歷和院前搶救病歷 院前病歷中一般項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)要求 院前搶救病歷書(shū)寫(xiě)要求 院前普通病歷書(shū)寫(xiě)要求 院前特殊病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 病案中診斷隨訪記錄的書(shū)寫(xiě)要求,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,8,院前普通病歷,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,9,院前搶救病歷,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,10,院前普通病歷及院前搶救病歷,凡接受120調(diào)度指令執(zhí)行院前急救任務(wù)（包括車(chē)到患者已死亡、退車(chē)），必須書(shū)寫(xiě)院前病案記錄。 院前搶救病案書(shū)寫(xiě)范圍： 院前急救中使用藥物治療（包括：口服、皮下、肌肉、靜脈、心內(nèi)等方式給藥）時(shí)。 院前行心肺復(fù)蘇搶救時(shí)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、多發(fā)骨折、顱腦損傷、胸腹損傷、出血），現(xiàn)場(chǎng)予以止血、包扎、固定等治療措施時(shí)。 院前為產(chǎn)婦接生時(shí)。 以下危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)； (1)急性心肌梗死； (2)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者； (3)生命體征不平穩(wěn)，需使用藥物控制的患者。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,11,院前急救病歷的一般項(xiàng)目,包括病人基本資料、急救時(shí)間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國(guó)籍、職業(yè)等內(nèi)容可根據(jù)需要添加）、單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過(guò)敏史；急救時(shí)間記錄包括出車(chē)時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、到達(dá)急救中心（站）時(shí)間、病歷完成時(shí)間。所有時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。病歷中記錄的時(shí)間一律按北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間24小時(shí)方法記錄，不可使用Am、Pm記錄方法。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,12,一般項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)要求,各項(xiàng)時(shí)間應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，不得空缺。 呼叫搶救車(chē)或未送醫(yī)院時(shí)，到目的地時(shí)間一項(xiàng)中填寫(xiě)為“”。 返回時(shí)間一般指完成任務(wù)返回各急救站的時(shí)間。 院前病案記錄一正頁(yè)和院前病案記錄二正頁(yè)上“年、月、日”按來(lái)電日期填寫(xiě)。 病案書(shū)寫(xiě)日期，即院前病案記錄一第二頁(yè)和院前病案記錄二中“救治記錄”頁(yè)醫(yī)師簽字右側(cè)的“年、月、日”，按返回時(shí)間填寫(xiě)。 1、返回時(shí)間在24:00之前，如返回時(shí)間是2006年4月6日23:30，病案書(shū)寫(xiě)日期填寫(xiě)為2006年4月6日。 2、返回時(shí)間在0:00之后，如返回時(shí)間是2006年4月7日1:30，病案書(shū)寫(xiě)日期填寫(xiě)為2006年4月7日。 3、病案書(shū)寫(xiě)日期只填寫(xiě)“年、月、日”，不填寫(xiě)“時(shí)、分”。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,13,來(lái)電主訴和來(lái)電判斷由120調(diào)度人員提供，醫(yī)師如實(shí)填寫(xiě) 要填寫(xiě)出診醫(yī)師、護(hù)士、駕駛員全名。 送達(dá)地點(diǎn)為醫(yī)院的，必須填寫(xiě)送達(dá)醫(yī)院名稱(chēng)及科室名稱(chēng)。 送達(dá)地點(diǎn)為居住地的，送達(dá)醫(yī)院及科室項(xiàng)目中用“”標(biāo)記。未送醫(yī)院的，需在送達(dá)醫(yī)院名稱(chēng)一項(xiàng)內(nèi)注明原因，如“呼叫搶救車(chē)、“”拒絕去醫(yī)院”、“未送”等，此時(shí)科室一項(xiàng)中用“”標(biāo)記。 身份證號(hào)：在“病情估計(jì)”一欄后半部分空白處填寫(xiě)患者身份證號(hào)碼。不能提供時(shí)，需注明原因。 目的、病因、場(chǎng)地、病情、救治、療效、輔助檢查等項(xiàng)目需選擇相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目右側(cè)的方框內(nèi)。若選擇輔助檢查中3.其它，則還需在“3.其它”后面注明具體的檢查名稱(chēng)。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,14,院前搶救病歷書(shū)寫(xiě)要求,主訴書(shū)寫(xiě)要求 現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要求 既往史書(shū)寫(xiě)要求 體格檢查書(shū)寫(xiě)要求 輔助檢查書(shū)寫(xiě)要求 診斷書(shū)寫(xiě)要求 救治措施書(shū)寫(xiě)要求 救治記錄書(shū)寫(xiě)要求,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,15,院前搶救病歷書(shū)寫(xiě)要求,一、主訴書(shū)寫(xiě)要求 1. 主訴指促使患者就診的主要癥狀和/或體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單扼要的概括。 2. 書(shū)寫(xiě)格式為“主要癥狀和/或體征+時(shí)間”，要求高度概括，文字簡(jiǎn)明扼要，不能使用診斷或檢查來(lái)代替。 3. 主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。 二、現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要求 是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過(guò)程的記述。 1. 起病情況：發(fā)病的時(shí)間（地點(diǎn)）、起病的緩急情況、發(fā)病的可能病因或誘因。 2. 主要癥狀和特點(diǎn)及演變情況：要求按其發(fā)生的先后有次序、有層次地描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式等特點(diǎn)。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,16,(現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要求) 3. 伴隨癥狀：詢問(wèn)了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系。 4. 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料不能漏記。 5. 發(fā)病以來(lái)的診治情況及結(jié)果：發(fā)病后有無(wú)服藥，有無(wú)就診。若有就診，要求記錄診療結(jié)果。 6. 如患者屬于損傷、中毒致傷、致病的，必須如實(shí)客觀記錄損傷、中毒的特點(diǎn)及外部原因。 (1)損傷中毒的性質(zhì) (2)損傷中毒的部位 (3)損傷中毒的外部原因： 事故原因：涉及事故的工具；事故的地點(diǎn)；傷者身份； 事故的方式 。 自殺：自殺的形式；自殺的進(jìn)一步原因。 意外機(jī)械性窒息：窒息方式,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,17,(現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要求) 7. 現(xiàn)病史描述應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： (1)先記錄本病的陽(yáng)性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀交叉描述。 (2)現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。 (3)與疾病診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄 三、既往史書(shū)寫(xiě)要求 1. 表格中列出的疾病，選擇無(wú)或有，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上劃 “” 。凡選擇“有”時(shí)，還必須在相應(yīng)的項(xiàng)目空白處填寫(xiě)所患疾病的年限及重要治療情況。 2. 表格中未列出的其他疾病，若與此次疾病的診斷和鑒別診斷有關(guān)，則需在既往史空白處進(jìn)行補(bǔ)充記錄。 3. 藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)。有過(guò)敏史的，還需注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)。若不清楚的，應(yīng)注明“不詳”。當(dāng)選擇“無(wú)”或注明“不詳”時(shí)，“藥物名 稱(chēng)：_”一欄中用“”標(biāo)記。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,18,四、體格檢查書(shū)寫(xiě)要求（車(chē)到患者已死亡病案除外）。 1. 表格式體格檢查項(xiàng)目可填寫(xiě)“未查”，但該項(xiàng)體檢一定不是此次疾 病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如：冠心病急性左心衰者，生理反射、病理反射可填“未查”。 2. 患者不能配合的體格檢查項(xiàng)目需注明“不配合”。 3. 體檢結(jié)果不可用“”或“”等符號(hào)標(biāo)記，應(yīng)用文字進(jìn)行描述，如：陽(yáng)性，陰性，末引出，未見(jiàn)異常等。 4. 表格中未列出的其他體檢項(xiàng)目，若與診斷、鑒別診斷有關(guān)，應(yīng) 相應(yīng)項(xiàng)目空白 處進(jìn)行補(bǔ)充記錄。 5. 外傷者必須記錄專(zhuān)科檢查。 五、輔助檢查書(shū)寫(xiě)要求 1. 心電圖：根據(jù)結(jié)果，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上劃“”選擇；未列出的其他結(jié)果，在其后的橫線上用文字描述。心電圖上必須注 明患者的姓名、性別、年齡及檢查的年、月、日、時(shí)。 2. 化驗(yàn)檢查：凡做化驗(yàn)檢測(cè)的病案，必須在此項(xiàng)上記錄化驗(yàn)檢查名稱(chēng)及結(jié)果。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,19,六、診斷書(shū)寫(xiě)要求 1. 診斷的疾病名稱(chēng)要使用中文書(shū)寫(xiě)全稱(chēng)，不能縮寫(xiě)、使用符號(hào)或英 文（無(wú)正式譯名的疾病除外）書(shū)寫(xiě)。 2. 凡不能明確診斷的，可書(shū)寫(xiě)為“（癥狀或體征）原因待查”。 考慮有某種（些）疾病的可能，可在其下一行，空一格后書(shū)寫(xiě)考慮的疾病，并在疾病名稱(chēng)后用“？”表示。 3. 原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。 4. 首次診斷某種疾病時(shí)一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)。 七、救治措施書(shū)寫(xiě)要求 1. 根據(jù)為患者采取的措施，在相應(yīng)項(xiàng)目的阿拉伯?dāng)?shù)字上劃“”。 2. 如果采取表格中未列出的救治措施時(shí)，需在相應(yīng)項(xiàng)目的空白處補(bǔ)充記錄。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,20,八、救治記錄書(shū)寫(xiě)要求 1. 救治記錄需按救治的時(shí)間順序記錄即BP、HR、R、病情和處理。 2. 首次救治記錄書(shū)寫(xiě)要求： (1)時(shí)間為到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間。 (2) BP、HR、R為到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的生命體征。 (3)病情為到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者的主要癥狀、重要體征和輔助檢查結(jié)果。其第一行記錄主要癥狀，可用主訴代替；第二行記錄除BP、HR、R以外的重要體征；另起一行記錄輔助檢查心電圖及化驗(yàn)結(jié)果各占一行記錄。 (4)處理指醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查進(jìn)行初步判斷后采取的治療。每一行書(shū)寫(xiě)一種治療或用藥，先寫(xiě)治療，后寫(xiě)用藥。記錄用藥時(shí)，先寫(xiě)口服用藥，再寫(xiě)肌注用藥 ，最后寫(xiě)靜脈用藥。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,21,(救治記錄書(shū)寫(xiě)要求) 3. 再次及多次救治記錄書(shū)寫(xiě)要求： (1)所有病案至少有兩個(gè)時(shí)間段的救治記錄。 (2) BP、HR、R不可使用“”表示同上，要記錄具體數(shù)值。 (3)認(rèn)真觀察病情變化，如實(shí)記錄患者癥狀、體征變化。病情無(wú)變化時(shí)，可記錄為“病情無(wú)變化”或“病情平穩(wěn)”等，不可記錄“病情同前”。心電示波結(jié)果在“病情”項(xiàng)目中。 4. 要求在最后一次救治記錄中處理項(xiàng)目的最后一行上記錄患者去向。如：送至醫(yī)院；呼叫救護(hù)車(chē)；拒絕去醫(yī)院 等 5. 根據(jù)搶救效果，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字一劃“”選擇。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,22,院前普通病歷書(shū)寫(xiě)要求,一、 簡(jiǎn)單病史書(shū)寫(xiě) 1. 簡(jiǎn)練記錄救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前患者的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，必要鑒別癥狀和發(fā)病以來(lái)的診療情況。轉(zhuǎn)院或返家的，要記錄患者在該院的診斷和治療結(jié)果。 2. 損傷、中毒者要如客觀記錄損傷、中毒的特點(diǎn)及外部原因。 3. 簡(jiǎn)單病史記錄要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。 二、 既往史書(shū)寫(xiě)要求 三、 體格檢查書(shū)寫(xiě)要求 外傷的專(zhuān)科檢查一律記錄在“其它”項(xiàng)目上。 四、 輔助檢查書(shū)寫(xiě)要求 心電圖、化驗(yàn)結(jié)果記錄在“治療措施”項(xiàng)目上。 心電圖一律粘貼在“心電圖粘貼單”上。 五、 診斷書(shū)寫(xiě)要求 六、 治療措施書(shū)寫(xiě)要求 1. 有治療措施的如實(shí)記錄，包括轉(zhuǎn)院帶液體。 2. 無(wú)治療措施的，需在該項(xiàng)上注明“無(wú)處置”。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,23,院前特殊病案書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,“車(chē)到患者已死亡”病歷書(shū)寫(xiě)要求 退車(chē)病歷書(shū)寫(xiě)要求,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,24,“車(chē)到患者已死亡”病歷書(shū)寫(xiě)要求,一、病史 盡可能詳細(xì)地向家屬或知情者詢問(wèn)死者生前病史，并記錄病史提供者與死者的關(guān)系。 二、體格檢查必填項(xiàng)目包括： 1. 神志：?jiǎn)适?2. 體位：如實(shí)填寫(xiě) 3. 瞳孔：散大固定或填寫(xiě)毫米數(shù)。光反應(yīng)：消失。 4. 呼吸：停止。 5. 心音：消失。 6. 對(duì)死因判斷有意義的陽(yáng)性體征，必須在相應(yīng)的體檢項(xiàng)目中記載。 其他體格檢查項(xiàng)目不再填寫(xiě) 三、心電圖必做，且在心電圖上注明姓名、性別、年齡和檢查日期(年、月、日、時(shí)),晉中市第一人民醫(yī)院急診科,25,四、凡現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救的，必須詳細(xì)記錄救治經(jīng)過(guò)。 五、非正常死亡者，現(xiàn)場(chǎng)有家屬或單位負(fù)責(zé)人的，要求其報(bào)110，并有記錄；現(xiàn)場(chǎng)無(wú)家屬或單位責(zé)任人的，由現(xiàn)場(chǎng)出車(chē)醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)110，并有記錄。對(duì)死因不能判斷的，建議家屬或單位負(fù)責(zé)人報(bào)110，若家屬或單位負(fù)責(zé)人拒報(bào)110，必須由當(dāng)事一方寫(xiě)明原因及所負(fù)法律責(zé)任，并有記錄。 六、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)家屬或知情者提供病史的，日后家屬到急救站需要出具死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)時(shí)；出車(chē)醫(yī)師務(wù)必追問(wèn)病史，并將其補(bǔ)記在原病案中(院前搶救病案補(bǔ)在“各種證明、報(bào)告、單據(jù)粘貼欄”一頁(yè)上，院前普通病案補(bǔ)在院前普通病案空白處)，注明病史提供者與死者的關(guān)系及提供時(shí)間。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,26,退車(chē)病案書(shū)寫(xiě)要求,1. 各種時(shí)間 來(lái)電時(shí)間、接令時(shí)間、出發(fā)時(shí)間和返回時(shí)間如實(shí)填寫(xiě)，到 達(dá)目的地時(shí)間填寫(xiě)為“”。如果是出發(fā)后，但未到現(xiàn)場(chǎng)前退車(chē)的，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)和離現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間兩項(xiàng)均填寫(xiě)為“”；如果是到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)退車(chē)的，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間和離現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)。 2. 來(lái)電主訴、來(lái)電判斷、病情估計(jì)及指派醫(yī)師、護(hù)士、駕駛員要填寫(xiě) 3. 如有患者姓名、性別、年齡、住址、電話也需填寫(xiě) 。 4. 民族、婚姻、職業(yè)、送達(dá)地點(diǎn)、送達(dá)醫(yī)院及科室等可不填寫(xiě) 5. 目的、病因、場(chǎng)地三項(xiàng)需填寫(xiě)，再以下的項(xiàng)目不填寫(xiě)。 6. 初步印象的第一行中寫(xiě)明“退車(chē)”字樣，并在括號(hào)內(nèi)注明退車(chē)信息來(lái)源 7. 出車(chē)醫(yī)師按規(guī)定要求簽字。 8. 退車(chē)病案僅限于接到指令出車(chē)，但未見(jiàn)到患者就結(jié)束任務(wù)時(shí)書(shū)寫(xiě)的病案。,晉中市第一人民醫(yī)院急診科,27,病案中診斷隨訪記錄的書(shū)寫(xiě)要求,院前搶救病案的診斷隨訪記錄在“各種證明、報(bào)告、單據(jù)粘貼樣”一頁(yè)上