白血病ppt課件

造血系統(tǒng)惡性腫瘤,鄒俊暉 山東省立醫(yī)院血液科,正常血細(xì)胞分化,造血干細(xì)胞,多向祖細(xì)胞,淋巴系干細(xì)胞,BFU-E、CFU-E,CFU-GM,CFU-G,CFU-M,原幼紅,原幼粒,原幼單,網(wǎng)紅、RBC,成熟粒細(xì)胞,單核細(xì)胞,CFU-Meg,原幼巨核,成熟巨核,血小板,原幼B淋巴細(xì)胞,前B細(xì)胞,前胸腺細(xì)胞,B細(xì)胞,原幼T淋巴細(xì)胞,T細(xì)胞,造血干細(xì)胞,造血祖細(xì)胞,原始幼稚細(xì)胞,成熟細(xì)胞,常見(jiàn)造血系統(tǒng)惡性腫瘤,白血病 急性 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL） 急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL或AML） 慢性 慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） 淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（HL）； 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 漿細(xì)胞病 多發(fā)性骨髓瘤；巨球蛋白血癥；重鏈病 骨髓增殖性疾病 真性紅細(xì)胞增多癥；原發(fā)性血小板增多癥；特發(fā)性骨髓纖維化 惡性組織細(xì)胞增多癥,白血病 LEUKEMIA,概述,性質(zhì)及分類(lèi),造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病 急性白血?。ˋL） 急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL） 急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL） 慢性白血病 慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） 少見(jiàn)類(lèi)型白血?。喝缑?xì)胞白血?。℉CL） 幼淋巴細(xì)胞白血?。≒LL）等,發(fā)病情況,2.76/10萬(wàn)，兒童及35歲以下成人的惡性腫瘤中居第一。 AL：CL約5.5：1 成人中ANLLALLCMLCLL,病因及發(fā)病機(jī)制,病毒：人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒，EB，HIV 電離輻射 化學(xué)因素：苯，乙雙嗎啉，烷化劑 遺傳因素：?jiǎn)温褜\生中另一人發(fā)病率為1/5，是雙卵孿生的12倍。Downs綜合征發(fā)病率比正常人高20倍 其他血液?。喝鏜DS（尤其RAEB及RAEBt），淋巴瘤,急性白血病,分類(lèi)方法,FAB分類(lèi) 形態(tài)學(xué) MIC分類(lèi) 形態(tài)學(xué)morphology 免疫學(xué)immunology 細(xì)胞遺傳學(xué)cytogenetics MICM分類(lèi) MIC+分子生物學(xué)molecular biology,FAB分類(lèi)ANLL(M0M7）,M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型) 骨髓原始細(xì)胞30%，無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，髓過(guò)氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞3；電鏡下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系標(biāo)志可呈(+)，淋巴系抗原通常為(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒細(xì)胞(I型+型)占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC）的90%以上，其中至少3%細(xì)胞為MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30一89，單核細(xì)胞20，其他粒系細(xì)胞10。,FAB分類(lèi)ANLL,M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病) 骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，占NEC中30。 M4(急性粒單核細(xì)胞白血病) 骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30以上，各階段粒細(xì)胞占3080，各階段單核細(xì)胞20。 M4Eo 除M4型各持點(diǎn)外，Eo在NEC中5。 M5(急性單核細(xì)胞白血病) 骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80。如果原單核細(xì)胞80 為M5a，80為M5b。,FAB分類(lèi)ANLL,M6(急性紅白血病) 骨髓中幼紅細(xì)胞50，NEC中原始細(xì)胞(型+型) 30。 M7(急性巨核細(xì)胞白血病) 骨髓中原始巨核細(xì)胞30。血小板抗原陽(yáng)性，血小板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性。,FAB分類(lèi)ALL,L1 原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。 L2 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主。 L3（Burkitt）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主大小較一致， 細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿染色深。,臨床表現(xiàn),起病急，多數(shù)1月之內(nèi) 正常造血功能受抑表現(xiàn) 貧血 感染 部位（口腔、咽峽、肺、肛周），致病菌（G+orG-，繼發(fā)真菌） 出血 PLT減少，DIC，白細(xì)胞淤滯等引起；主要的死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn) 淋巴結(jié)和肝脾腫大 骨關(guān)節(jié)疼痛：胸骨中下段壓痛 牙齦增生（尤其M4及M5），皮膚結(jié)節(jié) 粒細(xì)胞肉瘤、綠色瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 CNSL 睪丸白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 WBC可增高、正?；驕p低，多數(shù)可見(jiàn)幼稚細(xì)胞；正細(xì)胞性貧血；程度不一的血小板減少 骨髓象 原始細(xì)胞占有核細(xì)胞30%；原始細(xì)胞為主，少量成熟粒細(xì)胞，中間階段細(xì)胞缺如，即裂孔現(xiàn)象；Auer小體見(jiàn)于ANLL。,實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞化學(xué)染色,免疫學(xué)檢查,B系A(chǔ)LL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等 T系A(chǔ)LL：CD3、TCR-、Tdt、CD5、CD2等 ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等,染色體及基因改變,鑒別診斷,骨髓增生異常綜合征 類(lèi)白血病反應(yīng) 巨幼細(xì)胞性貧血 急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期,治療,一般治療 抗白血病治療 誘導(dǎo)緩解治療：聯(lián)合化療 緩解后治療：全身化療 髓外白血病的防治 造血干細(xì)胞移植,一般治療,防治感染 消毒隔離；G(M)-CSF縮短粒細(xì)胞缺乏期；經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用 成分輸血 濃縮RBC；血小板懸液輸注，維持血小板計(jì)數(shù)至少10109/L 防治尿酸腎病 水化堿化尿液，別嘌呤醇，尤其高白細(xì)胞者或大劑量化療者 營(yíng)養(yǎng)支持,治療,一般治療 抗白血病治療 誘導(dǎo)緩解治療：聯(lián)合化療 緩解后治療：全身化療 髓外白血病的防治 造血干細(xì)胞移植,完全緩解標(biāo)準(zhǔn),白血病的癥狀和體征消失 Hb100g/L(男)或90g/L(女及兒童)，中性粒絕對(duì)值1.5l09 /L，血小板100109/L，外周血細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞； 原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞(原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞)5，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。,ALL的治療 誘導(dǎo)緩解,長(zhǎng)春新堿（VCR）和潑尼松（Pred）組成的VP方案是ALL誘導(dǎo)緩解的基本方案 成人ALL需加柔紅霉素（DNR）和門(mén)冬酰胺酶（L-ASP）組成VDLP方案 VCR：2mg，d1，8，15，21 DNR：30mg/m2，d1-3，15-17 L-asp：10000u，d19-28 Pred：1mg/kg，d1-28 緩解率約8090%,ALL的治療 緩解后治療,全身化療： 鞏固強(qiáng)化：HDAra-C、HDMTX 維持治療：6-MP+MTX ALL患者CNSL發(fā)生率33-50%。預(yù)防CNSL多采取定期鞘內(nèi)注射MTX。CNSL的治療可采取鞘內(nèi)化療(MTX、Ara-c等)、CNS放療、選用能透過(guò)血腦屏障的化療藥物全身化療等措施 HSCT：異基因HSCT治愈率40-65%,AML的治療 誘導(dǎo)緩解,DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案為標(biāo)準(zhǔn)方案 DNR：45mg/m2，d1-3 Ara-C：100mg/m2，d1-7 緩解率50-80% NVT、IDA可替代DNR 國(guó)內(nèi)也常用HA誘導(dǎo)緩解,AML的治療 誘導(dǎo)緩解,M3患者采用ATRADA誘導(dǎo)緩解 CR率70-95% ATRA（25-45mg/m2/d）可誘導(dǎo)PML-RARa陽(yáng)性的白血病細(xì)胞分化成熟 頭痛、發(fā)熱、肝功損害、口干、關(guān)節(jié)痛、顱內(nèi)壓增高、多漿膜腔積液為常見(jiàn)的不良反應(yīng),AML的治療 緩解后治療,按細(xì)胞遺傳學(xué)對(duì)AML進(jìn)行危險(xiǎn)情況分組實(shí)施緩解后治療 高危：首選HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，復(fù)雜核型 低危：首選HDAra-C為主的聯(lián)合化療，復(fù)發(fā)后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16) 中危：HSCT和高劑量化療均可，如正常核型 M3患者化療與ATRA、As2O3交替維持治療 CNSL發(fā)生率較ALL低，預(yù)防次數(shù)應(yīng)減少,復(fù)發(fā)和難治性AML的治療,HDAra-C聯(lián)合化療 啟用新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉濱 預(yù)激化療：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C 免疫性治療：抗CD33單抗,預(yù)后,單純支持治療，平均生存期3個(gè)月 經(jīng)有效化療及造血干細(xì)胞移植，近半數(shù)可長(zhǎng)期存活 預(yù)后與年齡、就診時(shí)WBC計(jì)數(shù)、白血病類(lèi)型、免疫表型、染色體核型等有關(guān),小結(jié),白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病 急性 ALL：L1L3 ANLL或AML：M0M7 慢性 CML和CLL,小結(jié),急性白血病臨床表現(xiàn)為： 起病急； 貧血、感染、出血等正常造血功能受抑的表現(xiàn)； 肝脾淋巴結(jié)腫大、骨疼（胸骨壓痛）、牙齦腫、皮膚結(jié)節(jié)及CNSL、睪丸白血病等白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn),小結(jié),診斷依靠血象和骨髓像，