臨床觀察與查體技能在外科護(hù)理工作中的優(yōu)勢(shì)作用概要.ppt

臨床觀察與查體技能 在外科護(hù)理工作中的優(yōu)勢(shì)作用,臨床護(hù)理觀察的概念。 臨床護(hù)理觀察的基本方法與途徑。 臨床護(hù)理觀察與查體技能在外科護(hù)理工作中的優(yōu)勢(shì)作用。 案例分析,需要掌握及了解的內(nèi)容,概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中積極啟動(dòng)感覺(jué)器官，有計(jì)劃，有目的的來(lái)考察某個(gè)病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺(jué)過(guò)程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然聯(lián)系。,什么是臨床護(hù)理觀察學(xué),a直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方 b間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀etc、,病情觀察的方法,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識(shí)狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察。,視 診,定義：是用視覺(jué)來(lái)觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。 方法: 通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察， 特殊部位借助儀器進(jìn)行 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、 各系統(tǒng)的生理、病理變化,觸 診,定義：通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種診法 方法：淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度,淺部觸診法,深部觸診法,叩 診,定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。 內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹水檢測(cè)等。,聽(tīng) 診,定義：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。 方法： 用耳或聽(tīng)診器 內(nèi)容：語(yǔ)聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音,嗅診,定義：以嗅覺(jué)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、飲食與營(yíng)養(yǎng),飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。 應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無(wú)特殊嗜好等； 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。,3.面容與表情,常見(jiàn)的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。,急性病容,粘液性水腫,二尖瓣面容,破傷風(fēng)病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤,體位,疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。 如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。 常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位,姿勢(shì)與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)； 常見(jiàn)典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）,皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。 貧血病人，其口唇、蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。,(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,臨床護(hù)理觀察與查體技能在外科護(hù)理工作中的優(yōu)勢(shì)作用 腹痛部位與病變的關(guān)系,定性診斷：腹疼的性質(zhì),1.陣發(fā)性絞痛:此種疼痛往往表示空腔臟器有急性梗阻或痙攣,常見(jiàn)的有腸梗阻.膽絞痛和腎絞痛等. 2.持續(xù)性疼痛:表示腹膜或腹內(nèi)臟器有炎癥,感染或其他進(jìn)行性病理?yè)p害.如急性腹膜炎,腹腔內(nèi)出血及腫瘤的侵犯等.持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重,表明炎癥或感染的同時(shí)伴有梗阻. 3.刀割樣銳痛:多見(jiàn)于穿孔性急腹癥.如 潰瘍穿孔,也見(jiàn)于急性重癥胰腺炎. 4.鉆頂樣腹痛:可見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)病與胰管蛔蟲(chóng)病. 5.燒灼樣腹痛:為酸性胃內(nèi)容物刺激胃黏膜所致. 6.反復(fù)性刺痛:系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種腹痛.見(jiàn)于急性腹膜炎,肝胰脾的周圍炎等. 7.反射性疼痛:常見(jiàn)者有急性膽囊炎及膽管疾患,可放射至右肩,右背或右肩胛區(qū);急性胰腺炎可放射至左肩或左背部;輸尿管結(jié)石可放射至腹股溝.陰囊或股內(nèi)側(cè).,定量診斷：病變侵犯程度,1.腹痛的強(qiáng)度 ： 不伴有梗阻的炎癥一般疼痛較輕,病人多能忍受;胃.十二指腸潰瘍穿孔.由于酸性或堿性胃.十二指腸對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激,可出現(xiàn)難以忍受的劇痛;急性胰腺炎的腹痛非常強(qiáng)烈;急性腸梗阻時(shí)的陣發(fā)性腹痛與膽石癥引起的絞痛,一般都很強(qiáng)烈,但在間歇期病人可無(wú)明顯腹痛.由于病人的敏感程度不同,有時(shí)腹痛的強(qiáng)度與病理改變的輕重并不完全一致.如癔癥性腹痛,膽道功能紊亂及膽道蛔蟲(chóng)病,雖然沒(méi)有或僅有輕微的器質(zhì)性病理改變,但病人腹痛卻十分劇烈.老年人敏感性較低,發(fā)生急腹癥時(shí)往往腹痛較輕,與腹腔內(nèi)病變的程度極不相稱.,2.腹痛的范圍： 腹痛的范圍與腹腔內(nèi)的病變嚴(yán)重程度往往成正相關(guān).如腹痛范圍廣,則累及臟器多病變嚴(yán)重;反之.例如急性彌散性腹膜炎有全腹疼痛.壓痛.反跳痛和腹肌緊張.神經(jīng)性腹痛或痙攣性腹痛范圍可能較廣,但程度較輕,可以鑒別. 3.腹痛的過(guò)程：如潰瘍病穿孔引起的化學(xué)性腹膜炎.在發(fā)生腹痛之后.可立即出現(xiàn)劇烈腹痛.而急性闌尾炎引起的化膿性腹膜炎則發(fā)生腹膜炎的時(shí)間推遲.,4.腹痛與其他癥狀之間的關(guān)系 ：腹痛,腹脹,便秘,發(fā)熱是急腹癥常見(jiàn)的癥狀. 如急性闌尾炎先有腹痛,以后出現(xiàn)惡心嘔吐,隨后發(fā)熱;急性腸炎則發(fā)熱出現(xiàn)早,伴隨頻繁的腹瀉.然后才有腹部絞痛;腸梗阻病人都有腹痛,嘔吐,腹脹,便秘等癥狀。上腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱與黃疸的相繼出現(xiàn)是膽總管梗阻及炎癥的典型癥狀。 5.腹脹 臨床上以全腹脹為多見(jiàn),但也有局限性.后者表明局限在腹腔中的某一部位,例如上腹脹多為胃,十二指腸梗阻所致,中下腹脹或左右不對(duì)稱的腹脹,可見(jiàn)于閉襟性腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn)或有腹內(nèi)占位性疾病.常導(dǎo)致腹脹的原因有:胃腸道梗阻;腹腔炎癥;腹腔積液.,外科急腹癥的特點(diǎn),劇烈而急起的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐,發(fā)熱多見(jiàn)于腹痛后4-6小時(shí)出現(xiàn),但細(xì)菌性肝膿腫,脾膿腫,和傷寒腸穿孔等例外.若腹痛超過(guò)6小時(shí)而病人體溫反而降低于正常,則應(yīng)考慮并發(fā)休克,大出血或嚴(yán)重感染毒血癥的可能. 腹痛部位明確,有固定區(qū),患者多拒按腹痛區(qū). 常伴有腹膜刺激癥.腹痛.固定性壓痛點(diǎn)和肌緊張的強(qiáng)度常是越來(lái)越嚴(yán)重,提示病變呈進(jìn)行性發(fā)展.,腹式呼吸減弱或消失,腸鳴音亢進(jìn)或消失,機(jī)械性腸梗阻時(shí)可聞及高調(diào)腸鳴音,而彌散性腹膜炎,麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失. 可有肝肺濁音界消失,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性. 腹痛時(shí)腹部膨隆或可見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,并可觸及腹部包塊或索狀物等. 腹腔穿刺可有血性或膿性液體等.,幾種常見(jiàn)內(nèi)外科急腹癥的特點(diǎn),1.急性胃炎: 腹痛以上腹部、臍周為主，常呈陣發(fā)性，多伴惡心，嘔吐，腹瀉，可發(fā)熱。 2.消化性潰瘍急性穿孔：突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界消失等。 3.急性闌尾炎:大多先感中上腹痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹痛，呈持續(xù)性隱痛，常逐步加重?？砂榘l(fā)熱惡心。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。,4.急性膽囊炎膽結(jié)石: 右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩及右肩胛部放射，多伴有畏寒發(fā)熱惡心嘔吐，黃疸，Murphy征陽(yáng)性。 5.急性胰腺炎: 腹部疼痛是大多數(shù)患者的主要癥狀,上腹部疼痛劇烈并放射到背部和雙季肋部,疼痛范圍較寬,多較嚴(yán)重,發(fā)病初始疼痛發(fā)生在中上腹部,疼痛程度增加迅速,數(shù)小時(shí)后達(dá)到最劇,疼痛可彌漫致全腹.但發(fā)病的突然性不如內(nèi)臟穿孔.,6. 急性腸梗阻：可見(jiàn)于各種年齡，兒童以腸蛔蟲(chóng)，腸套疊引起為多。成人以疝或粘連引起為多。疼痛多在臍周，陣發(fā)性絞痛，伴有嘔吐與停止排便排氣。體查時(shí)可見(jiàn)腸型，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至可聞氣過(guò)水聲。 7.腹腔臟器破裂：常見(jiàn)有因外力導(dǎo)致的脾破裂. 肝癌結(jié)節(jié)因外力或自發(fā)破裂.異位妊娠破裂.卵巢囊腫破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查全腹壓痛，伴肌緊張及反跳通。常發(fā)現(xiàn)腹腔積血。,8.輸尿管結(jié)石：腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會(huì)陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作后可見(jiàn)血尿。 9.急性心肌梗死：見(jiàn)于中老年人，梗死部位如在隔面，尤其面積較大者多有中上腹部痛。多在勞累，緊張或包餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左前或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴惡心，可有休克。檢查上腹部或有輕壓痛無(wú)肌緊張和反跳通，心臟聽(tīng)診多有心律失常，心電圖可確診。 10.急性鉛中毒：突然發(fā)作陣發(fā)性腹絞痛，多在臍周，惡心，嘔吐，腹脹，血壓升高。少數(shù)消化道出血和麻痹性腸梗阻。,外科案例分析,女性，60歲，上腹痛2天 2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次使用止痛藥無(wú)效。既往有膽石癥多年，經(jīng)常暴飲暴食。 查體：T39，P114次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，鞏膜無(wú)黃染，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，反跳痛，未觸及腫塊。 化驗(yàn)：血紅蛋白120g/L，WBC22*109/L，尿淀粉酶500溫氏單位， 腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平面， 腸