MSOF：主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或復(fù)蘇.ppt

1,多系統(tǒng)器官衰竭（multiplesystenorganfailure,MSOF）： 主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間 內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)，器官衰竭。 MSOF又稱多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）,第十七章 多器官功能障礙和衰竭,多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunciOn syndrome,MODS）：主要是指在各種危重疾病時(shí)某些器 官不能維持其自身功能，從而出現(xiàn)器官功能障礙，此時(shí)機(jī) 體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持。,2,第一節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過,非菌血癥臨床敗血癥（nonbacteremic clinicalsepsis）：在某些病人中MODS發(fā)生后，找不到感染病灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有些MODS甚至出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，因此，有人稱它為非菌血癥性臨床敗血癥。,一、病因 1、感染性病因：如敗血癥和嚴(yán)重感染。腹腔內(nèi)感染是引起MODS的主要原因。敗血癥的細(xì)菌主要為大腸桿菌和綠膿桿菌。,2、非感染性病因：如大手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克。急性壞死性胰腺炎等。,3,3、誘因：治療措施不當(dāng)，如輸液過多，吸氧濃度過高，機(jī)體抵抗力明顯低下，MPS功能明顯降低均可誘發(fā)或促進(jìn)MODS的發(fā)生。,二 、發(fā)病經(jīng)過 1、單相速發(fā)型（原發(fā)型）：此種類型的患者常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，病人常在休克復(fù)蘇后1236h發(fā)生呼吸衰竭，繼之發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，病變的進(jìn)程只有一個(gè)時(shí)相即只有一個(gè)高峰。固又稱為原發(fā)型。,4,一、肺的功能代謝變化 肺衰竭：呼吸功能障礙在MODS和MSOF中發(fā)生率較高，其出現(xiàn)也較早，一般在發(fā)病早期2472h內(nèi)即可出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡透明膜形成的急性肺損傷的變化。,2、雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）：此種類型的患者常出現(xiàn) 在創(chuàng)傷，失血、休克后12d內(nèi)，病人經(jīng)處理后發(fā)病過程 中有一個(gè)穩(wěn)定的緩解期，但以后很快被迅速發(fā)生的敗血 癥所打斷。敗血癥發(fā)生后才相繼發(fā)生MSOF。因此病情 發(fā)展呈雙相，即病程中有兩個(gè)高峰出現(xiàn)。故又稱為繼發(fā)型。,第二節(jié) 各系統(tǒng)器官的功能代謝變化,5,內(nèi)毒素通過激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞在肺血管內(nèi)聚集活化，造成損傷和水腫，肺防御功能明顯削弱，因而更有利于細(xì)菌從氣道入侵并進(jìn)行繁殖。,臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），出現(xiàn)紫紺，進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。,肺易受損傷的原因： 肺是全身靜脈血液回流的主要過濾器，又是一個(gè)重要的代謝器官，全身組織中引流出的代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換，因此極易受累。,白細(xì)胞激活后釋放白三烯是引起肺微血管通透性升高、中性粒細(xì)胞粘附，肺循環(huán)內(nèi)大量白細(xì)胞滯留的重要物質(zhì)。,6,腎衰竭：腎的功能障礙時(shí)主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，病理上出現(xiàn)急性腎小管壞死，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,腎功能障礙在決定MODS的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用，MSOF病人如有急性腎功能衰竭，預(yù)后較差。,腎功能障礙是全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果，由于血流在體內(nèi)重分布，循環(huán)中的一些色素物質(zhì)，如肌紅蛋白等可損傷已經(jīng)缺血的腎小管，此時(shí)如有細(xì)菌毒素侵入，則造成腎臟器質(zhì)性損害。,二、腎的功能代謝變化,7,肝損害導(dǎo)致黃疸，某些膽鹽中和內(nèi)毒素的作用受到影響，會(huì)使靜脈血中內(nèi)毒素水平升高，毒性增強(qiáng)。,三、肝的功能代謝變化,肝衰竭：主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。肝功能代謝變化為：,肝線粒體功能障礙，導(dǎo)致氧化磷酸化障礙和能量產(chǎn)生 減少。,各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素的吸收、遷移、進(jìn)入血循環(huán)，一方面直接損傷肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或通過枯否細(xì)胞介導(dǎo)造成對(duì)肝細(xì)損害；另一方面，直接或間接通過單核巨噬細(xì)胞釋放如TNF，IL-1等炎癥介質(zhì)造成組織損傷或灌流障礙，影響蛋白質(zhì)的合成與能量代謝。,創(chuàng)傷和感染均使肝功能發(fā)生障礙，肝對(duì)毒素的清除能力下降。,8,休克或嚴(yán)重感染時(shí)全身微循環(huán)血液灌注量下降，腸粘膜下微循環(huán)血流銳減，造成腸粘膜的變性、壞死或通透性升高。導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)腸道進(jìn)入門脈系統(tǒng)，引起枯否細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加。因此，腸的缺血可以引起細(xì)菌的轉(zhuǎn)移或毒素入血。,長期靜脈高營養(yǎng)，沒有食物經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)，引起胃粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素易入血。,三、胃腸道的功能代謝變化,胃腸道衰竭：主要表現(xiàn)在胃粘膜損害，應(yīng)激性潰瘍和腸出血。胃腸粘膜損傷的因素及其影響是：,9,免疫系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。 MSOF的病人除有明顯的補(bǔ)體改變外，體內(nèi)中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌功能低下，血漿纖維連接蛋白減少，單核吞噬細(xì)胞的功能受抑制，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減少，TH/TS比例降低，B細(xì)胞分泌抗體的能力減弱。整個(gè)免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)，炎癥反應(yīng)失控，無法局限化，因此感染容易擴(kuò)散，十分難治，甚至死亡。,五、免疫系統(tǒng)的變化,10,高動(dòng)力循環(huán)主要表現(xiàn)為高輸出量和低外周 阻力。高代謝伴有高動(dòng)力循環(huán)，可以加重心肺負(fù) 擔(dān)，能量消耗加重，促進(jìn)MODS的發(fā)生發(fā)展。,六、新陳代謝的改變,高分解代謝和高動(dòng)力循環(huán),高分解代謝主要表現(xiàn)為靜息時(shí)全身耗氧量 和能量消耗增高，糖、脂肪，氨基酸利用增加， 肌肉蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)負(fù)平 衡，組織缺氧。,11,第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制 一、失控的全身炎癥反應(yīng),1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic intlammatory response syndrome，SIRS）： 是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的一種 全身性反應(yīng)臨床綜合癥。SIRS時(shí)體內(nèi)的主要病理生 理變化：是全身高代謝狀態(tài)和多種炎癥介質(zhì)的失控性 釋放。,12,SIRS時(shí)，機(jī)體在有關(guān)病因的作用下，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，促炎介質(zhì)如TNFa，IL-1，IL-6，IL-8，C5a，PAF等大量釋放，并進(jìn)入循環(huán)，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性升高和血栓形成，并且還可引起遠(yuǎn)隔器官的損傷。,促炎因子又促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的激活，引起白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用。中性粒細(xì)胞激活粘附于血管壁時(shí)，它可釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯等體液性物質(zhì)，進(jìn)一步損害血管壁，并于上述變化間形成惡性循環(huán)，最后對(duì)組織器官造成嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)展為MSOF。,促炎因子又促使血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞激活，它們也可產(chǎn)生TNFa等多種細(xì)胞因子，加重組織器官的損傷。,SIRS形成MSOF的機(jī)制：,13,2、代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatory anti-inflammatory respanse syndrome，CARS）：是指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感 染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。,14,在SIRS發(fā)展過程中隨促炎介質(zhì)的增多，體內(nèi)開始產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎介質(zhì)，適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但抗炎介質(zhì)過量，即可產(chǎn)生免疫功能抑制及對(duì)感染的易感性，所以內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的失控性釋放可能是導(dǎo)致機(jī)體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因。,3、混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（mixed antagonists response syndrome，MARS）：當(dāng)CARS時(shí)與SIRS并存，如彼此間的作用相互加強(qiáng)，則最終形成對(duì)機(jī)體損傷更強(qiáng)的免疫失衡，這種變化稱為MARS。,15,機(jī)體的促炎反應(yīng)（SIRS）和抗炎反應(yīng)（CARS）作為對(duì)立的雙方，正常時(shí)兩者保持平衡，內(nèi)環(huán)境維持恒定。當(dāng)促炎反應(yīng)大于抗炎反應(yīng)，即促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，表現(xiàn)為SIRS；反之，當(dāng)抗炎反應(yīng)大于促炎反應(yīng)時(shí)，即抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為CARS。但是無論是SIRS，還是CARS均反映了體內(nèi)炎癥反應(yīng)的失控。,SIRS，CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎(chǔ)。,16,胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素的儲(chǔ)存庫。正常腸粘膜具有屏障功能，因此一般情況下腸腔細(xì)菌和內(nèi)毒素不會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。,臨床研究證實(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等病人?？梢蚰c道功能屏障受阻，細(xì)菌移位，產(chǎn)生敗血癥或內(nèi)毒素血癥，最后 導(dǎo)致MODS發(fā)生。,細(xì)菌移位（bacterial translocation）：腸道細(xì)菌透過腸粘膜入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)離器官的過程稱細(xì)菌移位,二、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位,當(dāng)CARS與SIRS并存，如彼此間的作用相互加強(qiáng)，則最終 形成對(duì)機(jī)體損傷更強(qiáng)的免疫失衡（MARS）。所以SIRS、 CARS、和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎(chǔ)。,17,腸道屏障功能損傷，腸道細(xì)菌移位或內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致MODS發(fā)生的機(jī)制：,4、內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞，使其激活后釋放一系列體液因子，這是導(dǎo)致MODS形成的重要介質(zhì)。,3、由于肝對(duì)內(nèi)毒素的濾過滅活功能下降，內(nèi)毒素大量進(jìn)入體循環(huán)，枯否細(xì)胞解毒功能下降，進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞。,2、大量抗生素的應(yīng)用使腸腔中正常腸道菌群失調(diào)，革蘭氏陰性桿菌過度生長，再加上機(jī)體免疫防御功能受損，使腸道細(xì)菌可通過腸粘膜的機(jī)械屏障進(jìn)入體循環(huán)的血液中，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥。,1、MODS時(shí)多種病因均可造成腸粘膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收、遷移至血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致全身多器官功能損害。,18,MODS和MSOF時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧。使微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，微血管壁通透性升高，如同時(shí)伴有輸液過多，則組織間水分潴留，使毛細(xì)血管到實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞內(nèi)線粒體距離增加，氧彌散障礙，造成氧分壓下降。當(dāng)線粒體內(nèi)PO2降低，線粒體氧化磷酸化功能障礙，ATP減少，cAMP酶受抑制，又影響了cAMP的生成，從而造成細(xì)胞功能障礙。,器官微循環(huán)障礙與部分MODS患者中的高代謝狀態(tài)相關(guān)。,三 器官微循環(huán)障礙,19,第十七章 測(cè) 試 題 一、概念、名詞解釋 1、多器官功能障礙綜合癥 2、多系統(tǒng)器官衰竭 3、非菌血癥性臨床敗血癥