南京結(jié)腸癌內(nèi)科治療.ppt

結(jié)直腸癌的內(nèi)科治療 結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀,結(jié)直腸癌診療規(guī)范 （2010年版）,一、概述 二、診斷技術(shù)與應(yīng)用 （一）臨床表現(xiàn) （二）體格檢查 （三）實驗室檢查 （四）內(nèi)窺鏡檢查 （五）影像檢查 （六）血清腫瘤標(biāo)志物 （七）病理組織學(xué)檢查 （八）開腹探查 （九）結(jié)直腸癌的診斷步驟 （十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷,三、病理評估 （一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) （二）取材要求 （三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時限 （四）病理類型 （五）病理報告內(nèi)容 四、外科治療 （一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范 （二）直腸癌的外科治療 五、內(nèi)科治療 （一）結(jié)直腸癌的新輔助治療 （二）結(jié)直腸癌輔助治療 （三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 （四）局部/區(qū)域化療,結(jié)直腸癌診療規(guī)范 （2010年版）,六、直腸癌放射治療規(guī)范 （一）直腸癌放射治療適應(yīng)證 （二）放射治療技術(shù) （三）同步放化療的化療方案和順序 七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范 （一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義 （二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷 （三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療 八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范 （一）分型 （二）治療原則 （三）手術(shù)治療 （四）放射治療原則 （五）化療原則,結(jié)直腸癌診療規(guī)范 （2010年版）,九、腸造口康復(fù)治療 （一）人員、任務(wù)、架構(gòu) （二）術(shù)前心理治療 （三）術(shù)前造口定位 （四）腸造口術(shù)后護理 十、隨訪 （一）病史和體檢 （二）監(jiān)測CEA、CA19-9 （三）腹/盆超聲、胸片 （四）腹/盆CT或MRI （五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查 （六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目,結(jié)直腸癌診療規(guī)范 （2010年版）,內(nèi) 容,結(jié)直腸癌的新輔助治療 結(jié)直腸癌的輔助治療 晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 治療后隨訪,結(jié)直腸癌的新輔助治療,新輔助治療的目的,提高手術(shù)切除率 提高保肛率 降低局部復(fù)發(fā) 延長患者無病生存期,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療,結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。 化療方案推薦FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx。 建議治療時限2-3個月。 治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。,結(jié)直腸癌的診療規(guī)范（2010年版）,肝轉(zhuǎn)移,不可切除,可切除,化療,85%,15%+,其他部位轉(zhuǎn)移,化療,50%,50%,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者,5年生存率: 5%,5年生存率: 5%,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)歸,5年生存率: 20-40%,KRAS野生型患者的客觀有效率 CRYSTAL 研究,p=0.0025a,FOLFIRI,ERBITUX + FOLFIRI,KRAS野生型 (n=348),FOLFIRI,ERBITUX + FOLFIRI,僅有肝轉(zhuǎn)移且KRAS野生型: n=67,p=0.025,Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2008;26 (Suppl. abstract 2),2008 ESMO,77,CRYSTAL 研究亞組分析: 僅有肝轉(zhuǎn)移者的PFS,Progression-free survival time (months),PFS estimate,Cetuximab + FOLFIRI, n=122,FOLFIRI, n=134,HR = 0.637; 95% CI = 0.432-0.941,Stratified log-rank p-value = 0.023,9.2 mo,11.4 mo,Subjects at risk,FOLFIRI alone,134,115,93,68,36,18,6,3,7,4,1,Cetuximab + FOLFIRI,122,100,84,74,51,26,15,6,2,1,1,2007.ASCO annual meeting .Abstract No.4000,FOLFIRI alone (n=134),ERBITUX + FOLFIRI (n=122),Phase III CRYSTAL study: 轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟，行R0切除,4.5%,9.8%,切除后無殘留病灶 (R0),0,2,4,6,8,10,12,14,病人數(shù),Van Cutsem E, et al. ECCO 2007 (Abstract No. 3001; updated information presented),FOLFOX-4 alone (n=168),ERBITUX + FOLFOX-4 (n=169),Phase II OPUS study: 切除率,Bokemeyer C, et al. ECCO 2007 (Abstract No. 3004; updated information presented),ERBITUX in phase II：24的肝轉(zhuǎn)移灶不可切除病例變?yōu)榭汕谐?aFive patients could not be assessed for confirmation of response because they underwent secondary resection of metastases; MR = minor response,Peeters M, et al. Eur J Cancer Suppl 2005;3:188 (Abstract No. 664); Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:13111319; Andr T, et al. ASCO GI (2007) (Abstract No. 334),Non-selected patients,肝轉(zhuǎn)移灶切除延長生存期并有望根治,以12個月為界評估肝轉(zhuǎn)移灶切除在延長總生存期的獲益程度,70% of population included,Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:36773683,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)前后化療,結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療聯(lián)合術(shù)后化療。 及時評估療效，注意預(yù)防不良反應(yīng)，抓住時機手術(shù)。 化療方案推薦FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx，F(xiàn)OLFOXIRI。 化療聯(lián)合靶向藥物：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）、貝伐珠單抗。,不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,推薦: 除合并出血、穿孔、梗阻等急癥需急診手術(shù)外，都應(yīng)經(jīng)多學(xué)科討論，采用合適的藥物和方案進行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機會轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)治療。 治療過程中，定期評估療效，一達條件盡早手術(shù)。,結(jié)直腸癌輔助治療,5年生存率與淋巴結(jié)病檢數(shù)的關(guān)系,1-7枚 69% 8-12枚 78% 13枚 85%,( 35,787 例 T3N0 ),CA Cancer J Clin, 2004; 54: 295-308,X-ACT Trial,未經(jīng)化療 DukesC, 手術(shù)后8周,隨機,n=1004,n=983,Scheithauer W， et al. Ann Oncol 2003;14:173543,希羅達單藥,5FU/LV,主要研究終點：DFS,方案：Xeloda 1250mg/m2,bid,D1-14,q21d 5FU 425mg/m2,bolus, LV 20mg/m2,bolus,D1-5,q28d,24W,24W,不推薦CPT-11輔助治療,FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2 PETACC-3：FOLFIRI vs LV5FU2 CALGB C89803：IFL vs 5-FU/LV bolus,結(jié)論：不推薦伊立替康用于術(shù)后輔助治療,Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2004; 22(suppl):3500 Ychou M, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 246s Van Cutsem, et al. J Clin Oncol 2005; 23: LBA8,不推薦分子靶向藥物的應(yīng)用于輔助化療,NSABP C08 Trial,n = 2672 II期 24.9%,mFOLFOX6 x 12,mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs,n=1338,n=1334,主要研究終點：DFS,中位隨訪36月，HR=0.89，P=0.15,ASCO 2009, abstract LBA 4,晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的基本狀況,部分患者首診時已合并轉(zhuǎn)移性疾病,25%,多數(shù)新確診的患者 最終出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74108; Bilchik AJ, et al. J Clin Oncol 2008;26:53205351