臨床醫(yī)學(xué)血管收縮藥在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用.ppt

,三峽大學(xué)仁和醫(yī)院 麻醉科 簡(jiǎn)道林,血管收縮藥在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用,一 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉低血壓的概述 二 產(chǎn)科麻醉低血壓的處理方法 三 血管收縮藥在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用,一 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉低血壓概述,脊麻和以脊麻作用為主的腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是現(xiàn)在使用最普遍的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉技術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、起效迅速且麻醉效果確切而穩(wěn)定，CSEA 還可以通過經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加藥物延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。,低血壓的發(fā)生率,產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉的低血壓通常被限定為收縮壓低于100 mmHg 或者低于基礎(chǔ)值的20 以上，脊麻時(shí)母親低血壓的發(fā)生率在大多數(shù)研究中都超過了50，可高達(dá)80-85 ，在既不采用合適體位也不給予容量預(yù)負(fù)荷時(shí)，低血壓的發(fā)生率可達(dá)到92%，遠(yuǎn)高于全身麻醉和硬膜外麻醉（45）。低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于阻滯平面的高低、產(chǎn)婦的體位以及是否采取了預(yù)防措施來避免這種低血壓。,椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦血壓下降的原因,交感神經(jīng)阻滯所引起的外周動(dòng)脈阻力(Systemic vascular resistance, SVR)下降。血壓一般通過反射性心率增快和心輸出量（CO）增加進(jìn)行代償。 交感神經(jīng)阻滯所引起的外周靜脈擴(kuò)張，靜脈血容量增多，回心血量減少，嚴(yán)重的回心血量減少可以導(dǎo)致心輸出量（CO）下降而失代償。 如果阻滯平面達(dá)到T4以上，心臟交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)的相對(duì)緊張，心率減慢或發(fā)生心動(dòng)過緩，更影響到血壓的代償機(jī)制。 仰臥體位壓過主動(dòng)脈和下腔靜脈是產(chǎn)婦血壓下降的原因之一仰臥位低血壓綜合征，可使產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)紊亂更加明顯。,產(chǎn)婦比非妊娠婦女脊麻醉時(shí)更容易發(fā)生低血壓（一）,值得注意的是，產(chǎn)婦比非妊娠婦女更容易發(fā)生低血壓、且低血壓的程度更嚴(yán)重的原因有以下幾方面: (1)妊娠后脊柱生理彎曲度變化、椎管內(nèi)靜脈淤血,易致阻滯平面的上升。 (2)下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少。 (3)妊娠時(shí)自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變,交感神經(jīng)活性相對(duì)副交感而言增強(qiáng)，一旦交感被阻滯，使產(chǎn)婦更易于發(fā)生脊麻后的低血壓。 (4)妊娠后外周血管調(diào)節(jié)的平衡更傾向于擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)升壓藥的反應(yīng)減弱。外周血管對(duì)內(nèi)源性和外源性血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)均降低，盡管妊娠后血漿腎素、血管緊張素水平高于妊娠前，但以1 受體介導(dǎo)的血管收縮減弱的程度更顯著。,產(chǎn)婦比非妊娠婦女脊麻醉時(shí)更容易發(fā)生低血壓（二）,自主神經(jīng)功能的改變：術(shù)前分析心率變異性(heart rate variability, HRV) 可以有效地預(yù)測(cè)哪些病人存在低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。Hanss 等分析HRV后發(fā)現(xiàn)那些基礎(chǔ)交感神經(jīng)活性更高的產(chǎn)婦脊麻后低血壓往往更嚴(yán)重。這種預(yù)測(cè)方法目前還不具有臨床意義。 產(chǎn)婦對(duì)升壓藥的反應(yīng)減弱：可能與內(nèi)源性一氧化氮合成和釋放增加有關(guān)。因此需要相對(duì)大劑量的升壓藥來維持產(chǎn)婦的血壓，然而，這也會(huì)使升壓藥的不良反應(yīng)凸現(xiàn)出來。最近發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦腎上腺素受體的基因類型也影響血管加壓藥的需要量，今后基因類型可能影響麻醉和用藥方案。,產(chǎn)科麻醉中低血壓?jiǎn)栴}的重要性 主要基于對(duì)胎兒和產(chǎn)婦的不利影響,對(duì)胎兒的不利影響,研究顯示剖宮產(chǎn)手術(shù)中脊麻與胎兒酸血癥之間存在某種相關(guān)性，可能造成胎兒缺血缺氧，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息。 甚至，有人因此認(rèn)為脊麻不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的最佳麻醉方式，尤其在術(shù)前胎兒已經(jīng)存在宮內(nèi)窘迫問題時(shí)。 同時(shí)，很多人認(rèn)為這不是取消脊麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的理由，更重要的應(yīng)該是如何改進(jìn)剖宮產(chǎn)脊麻的管理。從這個(gè)角度來說，低血壓的處理、特別是升壓藥的使用顯得尤為重要。,由于子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調(diào)節(jié)機(jī)制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持，而胎兒的正常氧化代謝需要良好的胎盤灌注。 母體血壓降低會(huì)造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧。因此，如果低血壓嚴(yán)重或者持續(xù)較久可能會(huì)使胎兒出現(xiàn)酸中毒。 在一項(xiàng)Meta分析中，Reynolds 等確認(rèn)相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生兒酸中毒。因此，探尋一種能夠有效的防治剖宮產(chǎn)脊麻低血壓并發(fā)癥的方法一直為產(chǎn)科麻醉臨床研究所關(guān)注。,對(duì)產(chǎn)婦的不利影響,低血壓所致的迷走興奮和腦缺血缺氧，可能會(huì)引起產(chǎn)婦惡心嘔吐，治療不當(dāng)還可能導(dǎo)致醫(yī)源性肺水腫和嚴(yán)重的產(chǎn)婦高血壓。 脊麻后產(chǎn)婦比非產(chǎn)科病人更容易發(fā)生低血壓,且低血壓的程度更嚴(yán)重，它引起產(chǎn)婦出現(xiàn)各種不良反應(yīng)和不適的癥狀，甚至可因嚴(yán)重低血壓發(fā)生循環(huán)驟停。 產(chǎn)婦還可能由于低血壓不能很好的合作而使手術(shù)變得復(fù)雜。,產(chǎn)婦低血壓與其惡心嘔吐的發(fā)生率有密切關(guān)系。收縮壓在正常范圍內(nèi)的10%產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率低很，控制發(fā)生明顯的低血壓，就能減輕惡心嘔吐的發(fā)生率。 有研究發(fā)現(xiàn)，低血壓持續(xù)短于2分鐘，可出現(xiàn)生化指標(biāo)異常，但Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為學(xué)并不臨床意義的改變。低血壓持續(xù)4分鐘，胎兒可出現(xiàn)心動(dòng)過緩。低血壓持續(xù)4-8分鐘，則新生兒可出現(xiàn)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)4-7天的神經(jīng)行為學(xué)改變。,二 產(chǎn)科麻醉低血壓的處理方法與防治策略,合適的產(chǎn)婦手術(shù)體位（Patient positioning）子宮側(cè)位放置 機(jī)械方法約束下肢血管擴(kuò)張（Mechanical methods）下肢扎靜脈繃帶壓迫，用得較少。 晶體和膠體容量預(yù)負(fù)荷（Intravenous prehydration，preload)麻醉前預(yù)擴(kuò)容。 改進(jìn)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯技術(shù)（Modifications of neuraxial technique） 升壓藥的合理選用（Vasopressors），在前幾中措施無效時(shí)，升壓藥是保證安全必須的選擇。,合適的子宮側(cè)位放置,為預(yù)防子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30 度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30度，這樣可減輕巨大子宮對(duì)腹后壁大血管的壓迫產(chǎn)科麻醉臨床指南(2008年)。,麻醉前預(yù)擴(kuò)容（1）,預(yù)注液體preload防治脊麻低血壓的有效性已被廣泛的研究，但適宜的液體類型和劑量仍存在爭(zhēng)議。 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可以引起所阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血容量的相對(duì)不足，而容量預(yù)負(fù)荷可以增加產(chǎn)婦的有效循環(huán)容量，從而有助于維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 晶體液在輸注后約有75%的液體擴(kuò)散到間質(zhì)組織, 并不能有效的擴(kuò)充血容量，且剖宮產(chǎn)術(shù)患者妊娠期間已存在不同程度組織水腫，術(shù)中大量輸入晶體液可加重容量負(fù)荷，有可能誘發(fā)肺水腫。膠體液補(bǔ)充失血和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，晶體只用于維持量，使尿量保持在0.5 ml/kg/h/，補(bǔ)充第三間隙的丟失，以減少晶體液的輸入。這樣既有利于保持縮血管和舒張血管物質(zhì)的平衡，也具有維持血容量和提升血壓的作用，并降低血液粘度，可以減輕妊娠期的高凝狀態(tài)。,麻醉前預(yù)擴(kuò)容（2）,2007年美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南提出： 液體治療可以很有效地防止剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓的發(fā)生率。該指南首先談到液體治療，其次提到血管活性藥物，認(rèn)為麻黃堿和去氧腎上腺素均可糾正低血壓，但前者加重了胎兒酸血癥的狀況，所以，若母體心律不低，推薦應(yīng)用去氧腎上腺素。液體治療治療是從生理上去預(yù)防低血壓的發(fā)生，以膠體液效果顯著，而血管活性藥物是對(duì)癥預(yù)防與治療、糾正已發(fā)生的低血壓。,麻醉前預(yù)擴(kuò)容（3）,在上世紀(jì)六七十年代，研究發(fā)現(xiàn)血管收縮藥可能對(duì)子宮胎盤灌注產(chǎn)生潛在的不利影響，應(yīng)該盡可能地減少血管加壓藥來升高血壓，而應(yīng)該大力應(yīng)用非藥物的方法來預(yù)防和治療低血壓。 受這種觀點(diǎn)的影響，靜脈預(yù)注液體以預(yù)防脊麻低血壓這種方法便被得到廣泛的臨床應(yīng)用。特別是開始的研究發(fā)現(xiàn)在脊髓麻醉前給予12升晶體液可以有效地預(yù)防和減輕低血壓。這種方法稱之為容量預(yù)充（prehydration）或預(yù)負(fù)荷（preload）便成為一種常規(guī)，構(gòu)成了產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉的一個(gè)組成部分。 預(yù)負(fù)荷和合適的體位兩項(xiàng)措施，可使低血壓的發(fā)生率降至50%左右。,麻醉前預(yù)擴(kuò)容（4）,然而，近來的研究并不能證實(shí)容量預(yù)充的效果。隨機(jī)的臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，即便是大劑量的晶體液預(yù)充，對(duì)低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度影響很小，盡管這種預(yù)負(fù)荷在低血壓發(fā)生的時(shí)候有助于保持子宮胎盤的灌注。 之所以預(yù)防低血壓的效果不明顯，是因?yàn)榫w液注入體內(nèi)后被快速的再分布，增加有效循環(huán)血容量的作用很有限。 由于產(chǎn)婦大多存在組織水腫, 且膠體滲透壓較妊娠時(shí)下降, 大量輸入晶體液不僅可增加組織水腫, 還可由于稀釋作用降低氧的運(yùn)輸能力, 增加產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生。,麻醉前預(yù)擴(kuò)容（5）,相反，膠體液似乎較晶體液更為有效，反映在更為明顯和持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的增加有效循環(huán)血容量和心輸出量，而且膠體的防護(hù)效能還可以隨低血壓嚴(yán)重性的增加而更為明顯。盡管如此，仍然有許多人認(rèn)為低血壓發(fā)生率并沒有明顯降低，并不值得使用昂貴的膠體和冒可能發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，膠體僅僅適用于嚴(yán)重的低血壓。 大量補(bǔ)充膠體液則可引起血液過度稀釋, 血細(xì)胞壓積降低, 血紅蛋白攜氧能力下降, 不利于組織細(xì)胞氧的供需平衡。血小板和凝血因子的稀釋則可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙。 膠體液費(fèi)用更貴，且有潛在的液體過荷和過敏反應(yīng)的副作用，限制了這種方法在臨床作為一種常規(guī)使用。,麻醉前預(yù)擴(kuò)容（6）,近來，在脊麻后立即快速地應(yīng)用晶體液（Cohydration 或Coload）顯示能夠減小低血壓的發(fā)生和加壓藥的使用。Cohydration能在周圍血管床擴(kuò)張的同時(shí)增加有效循環(huán)血容量，除此之外，同時(shí)也可以有利于血管收縮藥物更為快速的分布。,麻醉前預(yù)擴(kuò)容（7）,晶體液在輸注后約有75%的液體擴(kuò)散到間質(zhì)組織, 并不能有效的擴(kuò)充血容量，且大量補(bǔ)充晶體液后有增加肺水腫的危險(xiǎn)。 有專家建議用膠體液補(bǔ)充失血和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，晶體液只用于維持量，使尿量保持在0.5ml/kg/h，補(bǔ)充第三間隙的丟失，以減少晶體液的輸入。 膠體加晶體的組合應(yīng)用具有維持血容量和提升血壓的作用，可降低血液粘度，并減輕妊娠期的高凝狀態(tài)。 膠體可使組織的氧供與氧耗保持平衡，增加組織的灌流，改善微循環(huán)，并且在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面優(yōu)于晶體液,維持時(shí)間長(zhǎng)約46h，用量也少。,改進(jìn)椎管內(nèi)麻醉細(xì)節(jié)技術(shù),低血壓的危險(xiǎn)性與脊麻的平面高度和阻滯發(fā)生的速度密切相關(guān)。如果麻醉平面不高，交感神經(jīng)的阻滯程度和繼之發(fā)生的血管擴(kuò)張的程度就相對(duì)的低，正常的生理代償機(jī)制將更為有效。臨床上這種作用可以通過以下麻醉細(xì)節(jié)技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)。 一是有證據(jù)表明，等滲而非高滲的脊麻藥或者緩慢地注射脊麻藥物可能降低低血壓的發(fā)生率。 二是減少腰麻藥的用量，即小劑量腰麻，可以降低代血壓的發(fā)生率。比如CSEA時(shí)，小劑量的腰麻藥加少量脂溶性的阿片類藥物，可以降低低血壓的發(fā)生率。 三是硬膜外腔追加局麻藥，用于麻醉平面偏低的病人，以滿足手足對(duì)麻醉平面較高的需要，也可以降低低血壓的發(fā)生率。 四是硬膜外麻醉低血壓的發(fā)生速度和嚴(yán)重程度均較脊麻低，可以根據(jù)病人的情況合理選用。,三、血管收縮藥在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用,低血壓是椎管內(nèi)阻滯麻醉(尤其是脊麻) 剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常見的并發(fā)癥,選擇哪種升壓藥更適合產(chǎn)科病人目前存在著較大的爭(zhēng)議。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明多數(shù)升壓藥能引起子宮胎盤循環(huán)的血管收縮、血流量下降,對(duì)胎兒可能造成不良影響,因此更強(qiáng)調(diào)非藥物的方法如預(yù)擴(kuò)容來預(yù)防低血壓,除非非藥物的方法失敗,否則不主張使用升壓藥。,和混合激動(dòng)劑麻黃素在脊麻剖宮產(chǎn)中的升壓應(yīng)用動(dòng)物研究的結(jié)果早在上世紀(jì)60-70就已經(jīng)發(fā)表。這是為什么傳統(tǒng)選用麻黃素作為脊麻剖宮產(chǎn)糾正低血壓常規(guī)藥物的原因。 麻醉醫(yī)師們已經(jīng)習(xí)慣于這種用法，幾十年中幾乎沒有對(duì)麻黃素對(duì)母體和胎兒有任何不利影響的任何質(zhì)疑。,麻黃素收縮外周血管和靜脈容量血管的作用都較弱，回心血量仍然下降，所以回心血量仍然不足，心臟仍然相對(duì)充盈不足，外周血管阻力仍然增加不明顯，其升壓效應(yīng)主要是因?yàn)槠湓隹煨穆屎驮鰪?qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)，其次才是收縮血管的效應(yīng)。 由于麻黃素的作用是通過間接釋放腎上腎素和去甲腎上腺素而實(shí)現(xiàn)的，具有快速耐受性。 由于子宮和胎盤的交感神經(jīng)交感神經(jīng)并不豐富，所以釋放的加壓胺量也很少，因此對(duì)子宮血流影響很小。,在妊娠期，子宮血管早度擴(kuò)張，在血壓下降的時(shí)候其自動(dòng)調(diào)節(jié)的作用相當(dāng)有限。而且由于子宮和胎盤富含腎上腺素能受體，在早期（上世紀(jì)年代）的孕山羊研究中，發(fā)現(xiàn)單純1受體激動(dòng)劑，可以收縮子宮和胎盤血管，可能影響到胎兒血供，因此認(rèn)為單純1激動(dòng)劑新福林因?yàn)槭湛s子宮和胎盤血管而影響子宮和胎盤血流，不宜用于脊麻低血壓的糾正，因此得出麻黃素優(yōu)于新福林的結(jié)論。,因此麻黃堿長(zhǎng)期以來是各種教科書、參考書都把它作為產(chǎn)科首選的升壓藥。然而現(xiàn)在這種觀點(diǎn)受到了挑戰(zhàn)。 近年來的研究提示,對(duì)苯腎上腺素等受體激動(dòng)劑引起子宮胎盤血管收縮的顧慮被夸大了。 這一結(jié)論既沒有考慮到動(dòng)物研究與孕婦之間的差別；研究所應(yīng)用的是升壓藥將血壓升高到正常值以上，在這種狀態(tài)觀察到的子宮血流減少，在脊髓麻醉狀態(tài)下可能并不會(huì)出現(xiàn)；也沒有考慮到對(duì)胎兒酸堿平衡的影響。麻黃堿可引起產(chǎn)婦心動(dòng)過速,增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)有心肌缺血缺氧的病人十分不利，并且由于代謝興奮作用能引起胎兒血pH和堿剩余降低。 苯腎上腺素處理脊麻后低血壓更加有效且容易滴定,沒有發(fā)現(xiàn)引起胎兒酸血癥的報(bào)道。盡管在這一領(lǐng)域還需要進(jìn)一步的研究,但目前的證據(jù)似乎提示苯腎上腺素才是更符合產(chǎn)科需要的升壓藥。,升壓藥的選擇,產(chǎn)科麻醉中選擇合適的血管加壓藥有幾方面因素需要考慮,包括有效性、母親的反應(yīng)(不僅僅是血壓升高) 、對(duì)胎兒直接和間接的影響、使用的方便程度、價(jià)格等等,其中目前最主要的爭(zhēng)議集中在升壓藥穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的有效性、對(duì)宮縮的影響、對(duì)子宮胎盤血流以及對(duì)胎兒酸堿平衡狀態(tài)的影響上。臨床使用的升壓藥包括麻黃堿、苯腎上腺素、間羥胺、甲氧胺等,容易獲得和普遍使用的是麻黃堿和苯腎上腺素,大量的研究以及爭(zhēng)議也集中于這兩個(gè)藥。,麻黃堿在產(chǎn)科使用了幾十年，很少有關(guān)于其引起產(chǎn)婦或新生兒臨床不良后果的報(bào)道。 麻黃堿的升壓作用對(duì)子宮胎盤血流的影響非常小，并且能有效地恢復(fù)胎兒的血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)至血壓降低前水平，包括解除低氧性肺血管收縮。 麻黃堿是一種非特異的腎上腺素受體激動(dòng)劑，升高血壓主要是通過激動(dòng)心臟的1 受體增加心輸出量的結(jié)果，其次是血管收縮,其作用主要是間接的，通過刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素來實(shí)現(xiàn)。 因?yàn)樽訉m胎盤循環(huán)大多缺乏直接交感神經(jīng)支配，所以對(duì)麻黃堿的縮血管效應(yīng)相對(duì)不敏感 。有研究表明，與受體激動(dòng)劑相比，麻黃堿的縮血管效應(yīng)表現(xiàn)出較高的選擇性，它對(duì)系統(tǒng)血管(如股動(dòng)脈、股靜脈) 的收縮作用強(qiáng)于子宮血管。,1、麻黃堿,（1）麻黃堿的優(yōu)點(diǎn),其升壓的效力有限,為維持產(chǎn)婦的血壓,可能需要較大的劑量,當(dāng)麻黃堿無效時(shí)還是需要加用苯腎上腺素。這大概是因?yàn)槁辄S堿的主要作用(對(duì)心臟的激動(dòng)作用) 對(duì)于脊麻引起的低血壓等生理紊亂的根本原因(血管擴(kuò)張) 來說并不具有針對(duì)性。 麻黃堿存在急性耐受性,其機(jī)制可能涉及受體脫敏、神經(jīng)遞質(zhì)消耗等原因,盡管這一點(diǎn)在產(chǎn)科麻醉中臨床意義不大。麻黃素應(yīng)用無效時(shí)，仍然需要應(yīng)用苯腎上腎素進(jìn)行升壓。,（2）麻黃堿的缺點(diǎn)(一),麻黃堿間接作用起效相對(duì)較慢，維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不易控制準(zhǔn)確的劑量，這使其很難進(jìn)行準(zhǔn)確的滴定，當(dāng)使用大劑量來維持血壓時(shí)，有可能發(fā)生持續(xù)的高血壓。 增加心率和心肌收縮力會(huì)增加心肌氧需要量，心率的顯著增快可能引起產(chǎn)婦心悸、房性或室性異位節(jié)律以及心動(dòng)過速。 麻黃堿的應(yīng)用與胎兒pH和堿剩余的下降存在相關(guān)性, 并且表現(xiàn)出一定的劑量依賴性。麻黃堿的應(yīng)用是造成臍動(dòng)脈pH和堿剩余降低的重要因素之一，這是對(duì)麻黃堿在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用地位提出質(zhì)疑的主要原因。,（2）麻黃堿的缺點(diǎn)(二),（3）麻黃堿導(dǎo)致胎兒臍動(dòng)脈pH和堿剩余下降的機(jī)制,麻黃堿對(duì)胎兒代謝的直接興奮作用是導(dǎo)致胎兒臍動(dòng)脈血pH和堿剩余下降的主要機(jī)制，并被認(rèn)為是通過激動(dòng)腎上腺素受體所致。麻黃堿能通過胎盤,增加胎兒循環(huán)中的兒茶酚胺濃度,臍動(dòng)脈去甲腎上腺素濃度的增加與pH的降低明顯相關(guān)。給產(chǎn)婦應(yīng)用麻黃堿能增加胎兒心率，臨床上大劑量麻黃堿在分娩前使用時(shí)常可觀察到胎兒心動(dòng)過速。胎羊的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明,腎上腺素受體激活可以增加氧耗和血乳酸濃度，引起血pH下降。 麻黃堿引起的胎兒酸血癥與臍動(dòng)脈-臍靜脈血CO2 分壓差增加有關(guān)，提示胎兒CO2 產(chǎn)生增加也是麻黃堿引起胎兒代謝率增高的另一種可能機(jī)制。,（4）麻黃堿致胎兒酸血癥的臨床意義和正確態(tài)度,雖然麻黃堿易致胎兒酸血癥是肯定的，但多數(shù)研究包括我們自己的研究都證明麻黃堿并不導(dǎo)致Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分等指標(biāo)因此發(fā)生明顯改變。所以，目前尚沒有足夠證據(jù)表明麻黃堿引起胎兒pH和堿剩余的降低能造成不良的臨床后果。 盡管如此，沒有胎兒不良的臨床后果，并不意味著麻黃堿引起的胎兒酸血癥不重要，在這一方面的絕大多數(shù)研究所涉及的對(duì)象都選擇的是低危產(chǎn)婦，不考慮麻醉因素新生兒的預(yù)期結(jié)果都是良好的，當(dāng)術(shù)前某些產(chǎn)科因素使胎兒處于不良預(yù)后時(shí)，麻黃堿的應(yīng)用就可能使其臨床意義復(fù)雜化，尤其是麻黃堿增加氧耗可能會(huì)加重原有產(chǎn)科因素引起的胎兒缺氧。 有觀點(diǎn)認(rèn)為分娩對(duì)胎兒來講是一個(gè)內(nèi)在的應(yīng)激事件,受體的激活對(duì)于促進(jìn)新生兒呼吸系統(tǒng)和代謝的適應(yīng)是有益的，是否成立有待深入研究。,大量早期研究使用的動(dòng)物模型通常都是在全麻或無麻醉狀態(tài)下,升壓藥被用來提升血壓至基礎(chǔ)值以上,因此并不能很好地代表脊麻后交感神經(jīng)被阻斷、升壓藥被用來恢復(fù)血壓至正常值這樣一個(gè)通常的臨床狀態(tài)。 長(zhǎng)期以來,由于顧慮子宮胎盤血管收縮，苯腎上腺素在產(chǎn)科的應(yīng)用受到限制,僅僅是作為麻黃堿無效時(shí)的二線藥物使用。上述顧慮主要是源于早期一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,然而最近的臨床研究并沒有找到任何證據(jù)表明應(yīng)用這一類藥物會(huì)對(duì)胎兒或新生兒帶來不良影響。,2、苯腎上腺素,（1）存在的爭(zhēng)議,苯腎上腺素是強(qiáng)效、速效的升壓藥,作用時(shí)間短,因此臨床上處理脊麻后低血壓更加有效且容易滴定,這是因?yàn)樗侵苯拥难苁湛s劑,處理脊麻后的血管擴(kuò)張比麻黃堿更有針對(duì)性。 苯腎上腺素可以有效地維持產(chǎn)婦的血壓處于基礎(chǔ)值,降低惡心嘔吐的發(fā)生率,而不會(huì)引起胎兒酸血癥。去氧腎上腺素相較于麻黃堿能改善胎兒酸狀態(tài)的另一個(gè)解釋是區(qū)域麻醉造成的交感神經(jīng)阻滯分流血液至腸系膜血管床， 而像去氧腎上腺素樣的 受體激動(dòng)劑對(duì)腸系膜血管床比對(duì)子宮胎盤的脈管系統(tǒng)的血管收縮有更大的選擇性。腸系膜血管床收縮增加了心臟前負(fù)荷，因此改善了子宮胎盤的灌注。 適量的苯腎上腺素持續(xù)輸注與迅速的擴(kuò)容相結(jié)合可以有效地消除椎管內(nèi)阻滯麻醉后產(chǎn)婦的低血壓。,（2）苯腎上腺素的優(yōu)點(diǎn),盡管在正常足月的胎兒，應(yīng)用苯腎上腺素沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，但對(duì)于早產(chǎn)、胎兒窘迫、妊高征產(chǎn)婦或其他的事先已經(jīng)存在胎兒高危的情況，有關(guān)苯腎上腺素應(yīng)用的臨床研究資料仍然偏少。有一項(xiàng)臍動(dòng)脈栓塞致慢性妊娠綿羊胎備用血管阻力增加的研究，硬膜外麻醉時(shí)，苯腎上腺素較麻黃素更明顯的減少子宮和胎盤血流，增加胎兒乳酸更為明顯（British Journal of Anaesthesia 2006，96 (2): 2317 ）。 苯腎上腺素升壓時(shí)可能會(huì)反射性地減慢心率, 伴隨心率減慢心輸出量可能會(huì)下降，盡管其臨床意義尚不明確。,（3）苯腎上腺素的不足（一）,苯腎上腺素的劑型通常為10mg/mL，因此使用時(shí)需小心，以避免劑量和稀釋時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤造成嚴(yán)重后果。 最近有研究提示與靜脈輸注麻黃堿相比，給產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔注入等比重左旋布比卡因的同時(shí)靜脈輸注苯腎上腺素可以降低脊麻阻滯平面，但是其機(jī)制及臨床意義尚不清楚，而將局麻藥改成重比重布比卡因則沒有發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。,（3）苯腎上腺素的不足（二）,由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及實(shí)際操作的困難,有關(guān)人類胎盤生理的資料是很有限的。由于物種的差異,人類和動(dòng)物的和腎上腺素受體的分布會(huì)有所不同,因此對(duì)升壓藥的反應(yīng)也會(huì)有所不同。對(duì)羊的研究表明,在生理情況下,子宮胎盤循環(huán)對(duì)胎兒的氧供大約是胎兒氧攝取需要量的2倍。因此即使子宮胎盤血流有輕度下降,也不會(huì)影響胎兒的氧供。 Erkinaro 等比較了苯腎上腺素與麻黃堿處理硬膜外阻滯引起的低血壓時(shí)發(fā)現(xiàn),盡管苯腎上腺素升壓后增加子宮胎盤循環(huán)的作用不如麻黃堿,但兩者在胎兒的酸堿狀態(tài)和乳酸濃度方面沒有差異。因此,苯腎上腺素和其他的受體激動(dòng)劑可能引起子宮胎盤血管收縮的證據(jù)也許并不象以前認(rèn)為的那樣重要。,（4）苯腎上腺素研究結(jié)果的臨床意義受到限制,在一項(xiàng)剖宮產(chǎn)脊麻的雙盲對(duì)照臨床研究中，將每分鐘給予麻黃素靜脈滴注 5 mg/min (n=25),和間羥胺0.25 mg/min (n=25）靜脈滴注進(jìn)行比較，將血壓升至基礎(chǔ)值的 90100%。結(jié)果，比較臍帶血?dú)夥治?、母體血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、子宮動(dòng)脈脈搏指數(shù)、Apgar 評(píng)分，間羥胺組胎兒酸中毒較輕、血壓更容易控制。,間羥胺在剖宮產(chǎn)脊麻低血壓升壓中的應(yīng)用,有報(bào)道苯腎上腺素與麻黃堿聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉,理論上講麻黃堿的變時(shí)性和變力性作用可以對(duì)抗苯腎上腺素的反射性心率減慢及心輸出量的下降,因此聯(lián)合應(yīng)用似乎更為有利。但最佳的結(jié)合比例還不清楚,目前也沒有證據(jù)表明聯(lián)合用藥優(yōu)于苯腎上腺素單獨(dú)使用。,（5）升壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,藥效學(xué)：升壓：主要是一種直接作用的擬交感胺類藥，作用于周圍血管的腎上腺素受體，引起血管收縮，使收縮壓及舒張壓均升高?？剐穆墒С＃红o注大量時(shí)血壓升高可經(jīng)迷走神經(jīng)的頸動(dòng)脈竇調(diào)整反射，使心率減慢。對(duì)心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯興奮作用；可使腎血流量減少，其強(qiáng)度與去甲腎上腺素相等。 藥動(dòng)學(xué)：靜注后12分鐘內(nèi)起效，作用持續(xù)515分鐘；肌注后1520分鐘起效，持續(xù)11.5小時(shí)。,3、甲氧明的藥理,（1）常用于外科手術(shù)，以維持或恢復(fù)動(dòng)脈壓，尤其適用于脊椎麻醉所造成的血壓降低。又用于大出血，創(chuàng)傷及外科手術(shù)所引起的低血壓、心肌梗塞所致的休克以及室上性心動(dòng)過速。 （2）對(duì)急癥，緩慢靜注一次5-10mg，靜注后繼續(xù)肌注15mg，以為維持較長(zhǎng)藥效。 （3）對(duì)室上性心動(dòng)過速，用10-20mg，以5%葡萄糖液100ml稀釋作靜滴。也可用10mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜注，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心律突然減慢應(yīng)停注。 （4）對(duì)心肌梗塞的休克病例，開始肌注15mg，繼以60mg溶于500ml葡萄糖液中靜滴，每分不超過20滴。,甲氧明的適應(yīng)癥,預(yù)防脊麻低血壓，成人常用量肌內(nèi)注射，一般可用5-10mg，靜注用1-3mg（稀釋到0.5毫克每毫升）（遠(yuǎn)大說明書是靜脈注射3-5mg）緩慢注入。抗心律失常，成人2-5mg靜脈緩緩注入。極量肌內(nèi)注射一次量不超過20mg，一日不超過60mg，靜脈注射一次量不超過10mg。,甲氧明的用法,（1）交叉過敏反應(yīng)，對(duì)其他擬交感胺類藥不能耐受者對(duì)本品也可能不耐受。 （2）妊娠時(shí)本品作用在人體研究尚不充分，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中用了相當(dāng)于臨床用量，即可引起子宮血流量減少，胎仔心率減慢，胎仔缺氧。二氧化碳蓄積過多與代謝性酸中毒。 （3）本品是否排人乳汁未定，但人體應(yīng)用未發(fā)生問題。 （4）本品在小兒應(yīng)用未經(jīng)充分研究，但未發(fā)生問題。 （5）因可使心排血量減少，老年入應(yīng)慎用。,甲氧明的禁用慎用,（6）下列情況應(yīng)慎用：酸中毒或缺氧時(shí)本品的療效可能減弱，故須先予糾正；在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化患者可減少心排血量，對(duì)冠心病不利；心臟病患者的外周血管阻力增加，后負(fù)荷增高，可以引起或加重心力衰竭；促使嚴(yán)重高血壓患者血壓更高；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，可加重循環(huán)負(fù)擔(dān)；嗜鉻細(xì)胞瘤患者可頓時(shí)出現(xiàn)高血壓危象；過量時(shí)可誘發(fā)外周血管或腸系膜血管血栓形成，組織缺血導(dǎo)致梗塞范圍擴(kuò)大。 （7）甲亢及嚴(yán)重高血壓禁用。 給藥期間應(yīng)經(jīng)常測(cè)血壓，使血壓保持略低于正常水平；原來血壓正常者，收縮壓保持于10.7-13.3kPa（80-100mmHg），原來有高血壓者，收縮壓保持低于原來的收縮壓4.00-5.33kPa（30-40mmHg）?？赡軙r(shí)監(jiān)測(cè)心律及心電圖。,甲氧明的禁用慎用,大劑量時(shí)有頭痛、高血壓、心動(dòng)過緩等，癥狀顯著時(shí)可用受體阻滯藥（如酚妥拉明）降壓，阿托品可糾正心動(dòng)過緩。異常出汗、尿急感為罕見。 腎血管痙攣，劑量過大時(shí)有持續(xù)性血壓過高伴頭痛，心動(dòng)過速，惡心，嘔吐?？芍履I上腺素能作用，如肢體發(fā)涼、豎毛肌興奮及總想排尿。,甲氧明的不良反應(yīng),（1）原先用受體阻滯作用藥如酚妥拉明、酚芐明、妥拉唑林、吩噻嗪類、哌唑嗪、氟哌啶醇等后再給藥時(shí)，可部分拮抗本品的升壓效應(yīng)，同時(shí)作用時(shí)效縮短。 （2）與局麻藥同用，可促使局部循環(huán)血流量減少，組織血供不足。 （3）與降壓藥或利尿藥同用，可使后者的降壓作用減弱。 （4）與洋地黃類藥同用，可能引起心律失常，須進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。 （5）與催產(chǎn)素同用，可使血壓劇烈升高。 （6）與麥角胺同用，可引起周圍血管缺血及壞疽，應(yīng)禁用。 （7）與胍乙啶同用，可使本品的升壓作用增效。 （8）與左旋多巴同用，可致心律失常，故本品用量宜小。 （9）用三環(huán)類抗抑郁藥后5-7天內(nèi)用本品可致高血壓、心動(dòng)過速、心律失常與高熱。 （10）與硝酸酯類同用，彼此固有的效應(yīng)均抵消。 （11）與利血平同用，后者的降壓作用減弱。 （12）與甲狀腺激素同用，使二者的作用均增強(qiáng)。,甲氧明的相互作用,(一)在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用 1、預(yù)防注射： （1）在聯(lián)合麻醉腰麻給藥后靜脈緩慢注射2、3、4 mg甲氧明均有效，其中3 mg為最佳。 （2）將甲氧明2 mg或4 m g預(yù)注用于預(yù)防CESA剖宮產(chǎn)中的低血壓, 并與預(yù)注或未預(yù)注麻黃素的產(chǎn)婦對(duì)比, 發(fā)現(xiàn)兩組效果均優(yōu)于對(duì)照組, 表現(xiàn)為術(shù)中患者的低血壓, 惡心嘔吐發(fā)生率降低, 麻黃素的用量減少; 血壓、心率平穩(wěn)。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著甲氧明用量由2mg加大至4mg, 雖然血壓更為平穩(wěn), 但心率減慢的趨勢(shì)更為明顯,其反射性一過性心動(dòng)過緩不容忽視。因此其臨床應(yīng)用劑量有待進(jìn)一步探討。,甲氧明在麻醉中的應(yīng)用,（3）在腰麻藥注入時(shí)肌注鹽酸甲氧明0.1 mg/ kg , 在腰麻藥注入后出現(xiàn)低血壓時(shí)靜注鹽酸甲氧明0.05 mg/ kg，同時(shí)預(yù)輸膠體8 ml/ kg。麻醉前預(yù)先肌注鹽酸甲氧明聯(lián)合適當(dāng)?shù)哪z體擴(kuò)容治療能有效地維持腰麻血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定, 并減少低血引起的惡心嘔吐發(fā)生。,2、治療應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用 （1）我們比較麻黃堿與甲氧明用于剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的防治效果。 90 例擇期腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為三組, 當(dāng)腰麻后血壓低于80%基礎(chǔ)值時(shí)分別靜注麻黃堿12 mg(E組)、甲氧明2mg(M組)或麻黃堿6mg+甲氧明1mg(EM組)。 HR100 次/分的產(chǎn)婦E組11例(36.17%) , 顯著多于M 組(0例) 及EM 組(0例)(P0.05)。胎兒娩出后1、5min的Apgar評(píng)分三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍動(dòng)脈pH 值E組顯著低于M組及EM組(P0.05); 臍動(dòng)脈BE值E 組顯著高于M 組及