醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)操作技能.ppt

急診醫(yī)學(xué)操作技能 成都市第十人民醫(yī)院 陳曉松,一、概念： 急診醫(yī)學(xué)(Emergency Medicine) 是一門(mén)新興的、跨專(zhuān)業(yè)的、醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科， 主要針對(duì)急危重癥、實(shí)施快捷有效的救治， 其形成和發(fā)展，是現(xiàn)代社會(huì)需求和醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的因素促進(jìn)。,簡(jiǎn)要區(qū)別： 急 救： 急 診： 急 癥：,緊急救護(hù)(First aid), 多在院外場(chǎng)所 2005年國(guó)際復(fù)蘇指南的定義：急救是一種評(píng)估和干預(yù)措施，這種措施能被目擊者（或受害者）用最少或不用醫(yī)療器械所實(shí)施。 快速診療(Emergency Care), 多在院內(nèi)科室 急危重癥(Urgent symptom), 各種緊急病況,我國(guó)農(nóng)村急診體系功能定位 縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò),二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能： 1、院前急救 2、一般急癥的處理 和 急危重癥的 初步搶救 3、各類(lèi)衛(wèi)生信息 的收集和報(bào)告,三、縣醫(yī)院的功能： 1、院前急救 2、急診室急救、危重癥搶救 3、傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件 的報(bào)告,一、村衛(wèi)生室（站）的功能： 1、初步的 現(xiàn)場(chǎng)急救 2、及時(shí)合理地 轉(zhuǎn)運(yùn) 3、基礎(chǔ)信息 的收集、報(bào)告,現(xiàn)場(chǎng)急救常用技術(shù),心肺復(fù)蘇術(shù) 開(kāi)放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫,五大初步急救技術(shù) 通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn),基本急救操作 口咽管放置術(shù)、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿,心肺復(fù)蘇術(shù),開(kāi)放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫, 心肺腦復(fù)蘇 (Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation = CPCR ) 是針對(duì)心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復(fù)其自主循環(huán)、呼吸和意識(shí)。,一、定 義, 復(fù) 蘇 ( Resuscitation ) 復(fù)活、蘇醒 = 死而復(fù)生,包括：三大基本要素 = 胸外按壓 + 人工呼吸 + 電擊除顫,即： 胸外按壓 形成人工循環(huán)，暫時(shí)性維持血流灌注； 電擊除顫 轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，促使其恢復(fù)自主心搏； 人工呼吸 糾正嚴(yán)重缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。 中國(guó)心肺復(fù)蘇指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì) 復(fù)蘇專(zhuān)業(yè)組 2003-12）,二、鑒 別 心臟驟停（cardiac arrest） 心臟停搏 ( asystole ) 心臟猝死（sudden cardiac death）,是指心臟射血功能（搏動(dòng)）突然終止，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)。未預(yù)料的、剛發(fā)生的停搏。 是任何患慢性病者在死亡時(shí)的必然結(jié)果，心跳都會(huì)停止，這就稱(chēng)為“心臟停搏”、而非“驟?！?，二者有本質(zhì)的不同。預(yù)料之中的停搏。 是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開(kāi)始一小時(shí)內(nèi)、驟然喪失意識(shí)為前提的、無(wú)法預(yù)料的自然死亡。 此定義強(qiáng)調(diào)了自然、快速、不被預(yù)知。,三、關(guān) 系 心跳呼吸驟停：是指循環(huán)、呼吸突然完全停 止的臨床上最為緊急的危險(xiǎn)狀態(tài)。 心肺復(fù)蘇是對(duì)心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無(wú)效、則可稱(chēng)為猝死。 即： / 復(fù)蘇成功 復(fù)生 心跳呼吸驟停 復(fù)蘇無(wú)效 猝死 北京安貞醫(yī)院宋瑞蓂,猝死時(shí)限 WHO曾規(guī)定發(fā)病24小時(shí)內(nèi)為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死。 24H 目前國(guó)際上多數(shù)心臟病學(xué)者主張把時(shí)限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因。 1H, ,發(fā)生率 在美國(guó)，每年有3040萬(wàn)人發(fā)生猝死，占全部心血管病死亡的50以上。 在北美和歐洲，每年有60余萬(wàn)人發(fā)生猝死。 在日本，每年也有4萬(wàn)人的死亡“出人意料”。 在中國(guó)，每年大約 260萬(wàn)人死于心血管疾病，每年因心臟病猝死的人數(shù)也逐年增多。 在臺(tái)灣，每年有4400多人猝死，是世界之最（總?cè)丝?千萬(wàn)）。 所以：現(xiàn)場(chǎng)的緊急救護(hù)系統(tǒng)成為生死的關(guān)鍵。 北京急救中心，CCTV報(bào)道等 心臟猝死的發(fā)病特點(diǎn) 多沒(méi)有預(yù)兆 約 80發(fā)生于院外； 發(fā)生時(shí)間短 約在1小時(shí)之內(nèi)死亡。,猝死典型案例,1985年6月12日 華羅庚 因心臟病突發(fā)猝死于日本 東京國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議講臺(tái)上，享年74歲。 （我國(guó)著名數(shù)學(xué)家，中科院院士，還于1984年以全票當(dāng)選為美國(guó)科學(xué)院的外籍院士）,1995年5月8日 鄧麗君 因哮喘病發(fā)猝逝泰國(guó)清邁，時(shí)年四十二歲。 二十天后在全球華人歌迷目送之下長(zhǎng)眠金寶山“筠園”。 （著名歌手，部分曲目至今流行）,1998年9月21日 喬伊娜(Joyner) 年僅38歲，向來(lái)體健的“世界第一女飛人”卻在家中睡眠時(shí)猝死于突發(fā)性心肌梗死，國(guó)際體壇無(wú)不為之嘆惜。 （1988年的漢城奧運(yùn)會(huì)上，她所創(chuàng)下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界紀(jì)錄至今無(wú)人企及）,2001年1月4日下午3點(diǎn) 朱 剛 因心臟主動(dòng)脈血管瘤破裂（馬樊氏綜合癥、 Marfans - yndnome）猝倒在訓(xùn)練場(chǎng)中，搶救手術(shù)做了將近十二個(gè)小時(shí)，不幸去世。 （中國(guó)男排年僅30歲的前主力，著名川籍國(guó)手） 搶救地點(diǎn)-華西醫(yī)大,2001年5月19日深夜 梁 左 44歲的著名影視劇作家、因突發(fā)性心肌梗塞在北京家中猝然去世。 （主筆創(chuàng)作了我愛(ài)我家、虎口遐想、閑人馬大姐、特大新聞等喜?。?2003年12月9日 柯受良 因哮喘病 發(fā)作凌晨猝死 于上海一賓館 里，時(shí)年50歲。 （臺(tái)灣知名 影視藝人，首 創(chuàng)駕車(chē)飛越黃 河） 轉(zhuǎn)送醫(yī)院上海6院,2004年4月8日 楊 邁（Janmalm） 晚6點(diǎn)30分，54歲的愛(ài)立信(中國(guó))公司總裁猝死在健身房跑步機(jī)上， 系因心臟病所致。 （剛從上海出差回京，曾是瑞典皇家空軍預(yù)備軍官，一直有健身習(xí)慣） 轉(zhuǎn)送醫(yī)院北京協(xié)和,2004年7月27日 陳天宇 西部商報(bào)報(bào)道：昨天，甘肅省03年高考理科狀元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死 食物卡住氣管？ （年僅19歲的北大才子、放暑假剛回家兩天） 省醫(yī)院盡力搶救，真正死因須等尸解證實(shí)。,2005年02月25日 向志雄 在會(huì)議室中突然昏倒就再?zèng)]醒來(lái)，年僅51歲。至下午4時(shí)許，兩個(gè)半小時(shí)的搶救未能成功，死亡診斷書(shū)上寫(xiě)的是 “猝死”。 （金牛區(qū)社保局局長(zhǎng)，成都市模范黨員，“孺子?！保?搶救醫(yī)院四川省急救中心,2005年3月15日 小若寧 4月16-17日央視經(jīng)濟(jì)半小時(shí)連續(xù)專(zhuān)題報(bào)道 315消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日這天，一場(chǎng)悲劇降臨到可愛(ài)的小若寧身上，年僅1歲零7個(gè)月、因吸食果凍窒息死亡。 媒體標(biāo)題：“殺人果凍”肆虐四年源于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)缺陷（從2000年起，年年都有多例發(fā)生） 此類(lèi)事件，大都是由于3cm的小果凍引起的，這種果凍在不少?lài)?guó)家已經(jīng)停止生產(chǎn) 美國(guó)強(qiáng)制規(guī)定：球形果凍剖面4.45厘米，非球形果凍的剖面3.18厘米。韓國(guó)暫停了 4.5厘米以下的果凍的銷(xiāo)售。4月20日晚CCTV播發(fā)我國(guó)于6月實(shí)施強(qiáng)制規(guī)定，限制果凍的形體。,2005年7月2日 古 月 晚11時(shí)，因突發(fā)大面積心肌梗塞，而猝死于廣東佛山，享年66歲。 疑與天熱、勞累后桑拿等有關(guān)。 著名特型演員，迄今扮演毛澤東次數(shù)最多者。,2005年8月18日 高秀敏 凌晨因心臟病突發(fā)，猝死在家中，年僅46歲。 著名笑星、小品演員，央視春晚主角之一。,球迷謹(jǐn)防“世界杯綜合征” 世界杯開(kāi)賽才10天，已有 6 位中國(guó)球迷因熬夜看球 猝死 2006-06-20 08:15:48 （新華報(bào)業(yè)網(wǎng)訊） 昨天，南京各大醫(yī)院的專(zhuān)家提醒球迷，世界杯大賽的“十六強(qiáng)”將陸續(xù)產(chǎn)生，接下來(lái)的比賽更令人興奮，南京球迷一定要謹(jǐn)防“世界杯綜合征”，千萬(wàn)不能過(guò)度勞累，以免引發(fā)心力衰竭而危及生命。 昨天有消息稱(chēng)，世界杯自開(kāi)賽以來(lái)，中國(guó)已有 6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6 月13日晚，浙江一女球迷因過(guò)于激動(dòng)突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24歲的長(zhǎng)沙青年看球時(shí)，過(guò)量飲用啤酒，情緒激動(dòng)猝死。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的有關(guān)專(zhuān)家稱(chēng)，世界杯開(kāi)賽才10天，但“世界杯綜合征”人群已開(kāi)始增多。,Cardiac arrest: Rate of survival China： 1.4% World: 2% (Average) Europe： 20%，Top 60% America: general 2% Washington: King 26% EMSS（past 7%） Seattle 60%（Site） Las Vegas： Top 74% AEDs,The Las Vegas Experience AEDs USED By CASINO SECURITY GUARDS TIME, MIN SURVIVAL, % 3 74 Valenzuela TD et al: N Engl J Med 2000; 343:1206,Las Vegas 的經(jīng)驗(yàn)： 重視：當(dāng)?shù)厝丝诿芗墓矆?chǎng)所都會(huì)放置心臟除顫儀等急救設(shè)施； 普及：當(dāng)?shù)胤梢?guī)定年滿(mǎn)18歲的青年都要學(xué)會(huì)急救，復(fù)蘇知識(shí)灌輸?shù)搅斯姟?美國(guó)采用短期學(xué)習(xí)以心肺復(fù)蘇為主要內(nèi)容的急救知識(shí)和技能班，通過(guò)考試后，可獲得CPR培訓(xùn)證書(shū)。 在美國(guó)學(xué)校里，普遍開(kāi)設(shè)復(fù)蘇急救常識(shí)課程。 有兩億多人口的美國(guó)，20世紀(jì)末CPR受訓(xùn)的人數(shù)已達(dá)7000萬(wàn)（1/3） 。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美國(guó)家因在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用了CPR技術(shù)，每天約有100多人幸免于死。,四、心臟呼吸驟停的病因 呼吸驟停： 窒息、溺水、卒中、電擊傷、氣管異物、藥物過(guò)量、心肌梗死、創(chuàng)傷、昏迷、低溫 等均可引起。, 心臟驟停： 心臟病變：如嚴(yán)重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等； 非心臟病變：如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、電擊、麻醉及手術(shù)意外、創(chuàng)傷 等。,五、病理生理 心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為： 大腦 心肺系統(tǒng) 腎臟及內(nèi)分泌 腦組織占體重的 2% 靜息時(shí)耗氧量占人體氧總攝取量的 20% 血液供應(yīng)量為心排出量的 15% 大腦只能有氧代謝，無(wú)氧儲(chǔ)備。 5分鐘是大腦的 G 和 ATP 儲(chǔ)存耗竭的時(shí)限！,八、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 初步ABCD = 基本生命支持（BLS） CPR 2005 國(guó)際新指南,新指南的由來(lái) 1958年 美國(guó) Safar 口對(duì)口呼吸 1960年 Kouwenhoven 胸外按壓 1956年 美國(guó) Zoll 體外除顫成功 1966年 全美一屆復(fù)蘇會(huì)議CPR標(biāo)準(zhǔn)化 1985年 全美四屆復(fù)蘇會(huì)議CPR-CPCR 1992年 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)CPR-指南 2000年 美國(guó) Dallas 國(guó)際指南修訂會(huì) 3次后，通過(guò)了 CPR2000 國(guó)際新指南 修訂時(shí)間： 美國(guó)：1966，1974，1980，1986，1992 歐洲：1992，1996，1998 國(guó)際：2000（統(tǒng)一）,一、修改部分： 針對(duì)所有施救者的修改； 針對(duì)非醫(yī)務(wù)人員的修改； 針對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施基本生命支持和高級(jí)生命支持的修改。 二、重點(diǎn)關(guān)注： 如何改進(jìn)、簡(jiǎn)化復(fù)蘇培訓(xùn)程序和提高復(fù)蘇成功率； 有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度。,2005版“國(guó)際心肺復(fù)蘇指南”的要點(diǎn),生存鏈（四早） CPR成功的關(guān)鍵 2005指南 盡早識(shí)別、呼救：?jiǎn)?dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng) 盡早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍 盡早電除顫：CPR+3-5min內(nèi)的電除顫可生存率49-75 盡早ACLS：盡早由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持,新指南的核心內(nèi)容 CPR 三個(gè)階段 ABCD 四步法 最初階段：第一個(gè)ABCD A 開(kāi)放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫 第二階段：第二個(gè)ABCD A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用 第三階段：第三個(gè)ABCD A 氣道控制 B 高濃給氧 C 體征評(píng)估 D 鑒別預(yù)后 以往的指南： A 開(kāi)放氣道、B 人工呼吸、C 胸外按壓、D 藥物應(yīng)用、E 心電監(jiān)測(cè)、F 體外除顫、G 鑒別預(yù)后、H 全身支持、I 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）,心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)基本階段 基礎(chǔ)生命支持 （ basic life support, BLS) 高級(jí)生命支持 （advanced life support, ALS） 持續(xù)生命支持 （prolonged life support, PLS）,基礎(chǔ)生命支持 （basic life support, BLS),A 開(kāi)放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫,A ( Assessment + Airway )判斷意識(shí)和開(kāi)放氣道 1、判斷有無(wú)意識(shí)（10秒） 搖動(dòng)肩部， 呼喚名字， 無(wú)反應(yīng)者，立即掐壓人中、合谷穴 5秒。,2、呼救 若確定無(wú)意識(shí)，立即呼救！ “ 救人哪！” 同時(shí)，還應(yīng)撥打“120” 注意： 告知 6W/6何 Who 何人 When 何時(shí) Where 何地 What 何事 Why 何因 How 如何 讓對(duì)方先掛電話(huà),呼 喚 電 話(huà),3、放置體位 身體必須整體轉(zhuǎn)動(dòng)， 仰臥于地面或硬板上， 頭、頸、軀干呈直線(xiàn)，雙手放于軀干兩側(cè)， 解開(kāi)衣物、領(lǐng)帶等,4、暢通呼吸道 、仰頭舉頦法 壓前額頭后仰 + 托下頜頸伸直 + 張口 = 通暢氣道 三步法：2005指南推薦 、清除口腔異物、假牙等（帶手套：2005指南推薦）,2005指南不推薦,提頜法, 雖較復(fù)雜，但所 有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握,清除口腔 異物,B ( Breathing ) 人工呼吸 1、判斷有無(wú)呼吸（5秒） 在開(kāi)通氣道的前提下 眼看有無(wú)胸廓的起伏 面感有無(wú)氣體的排出 耳聽(tīng)有無(wú)氣流的聲音 2、若確定無(wú)呼吸，立即實(shí)施呼吸救生,呼吸判斷, 口對(duì)口人工呼吸 捏閉鼻孔、口對(duì)全口、自然吸氣、適力吹入 （2000指南：深吸氣、用力吹） 機(jī)理： 一般海拔時(shí)，吸入的空氣中氧含量為 21%，呼出氣中氧含量約為16-18%。吹氣時(shí)潮氣量較正常大( 正常的1-2倍，600800ml)，即可使患者的動(dòng)脈血氧分壓保持在 75 mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上，已能提供機(jī)體維持生命所需要的氧氣濃度。,口對(duì)口人工呼吸術(shù) （2005指南要求事項(xiàng)） 首次吹氣二口、時(shí)間應(yīng)各 2秒 以上, 以后每次 人工呼吸時(shí)間 1s，避免強(qiáng)力快速吹大潮氣量； （ 2000指南：迅速而強(qiáng)力 ） 每次吹氣量500600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+ 呼氣時(shí)有氣流為原則和有效； （ 2000指南：8001200 ml ） 按壓30次、吹氣2次（302） （ 2000指南 152 ） 呼吸頻率 810次/分，不強(qiáng)調(diào)與按壓同步，盡量 減少對(duì)按壓的干擾, 口對(duì)口人工呼吸, 口對(duì)鼻人工呼吸, 口對(duì)管人工呼吸, 口對(duì)瘺道人工呼吸, 口對(duì)面罩人工呼吸, 口對(duì)面帳人工呼吸,復(fù)蘇隔離通氣面罩,復(fù)蘇隔離面膜（老式）,復(fù)蘇隔離面膜（新式）,C (Circulation) 胸外心臟按壓 1、判斷有無(wú)脈搏（10秒） 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節(jié)），再旁開(kāi)23cm的軟組織深處 單側(cè)觸摸、力度適中。 2、若確定無(wú)脈搏，立即胸外按壓,判斷有無(wú)脈搏（10秒） 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 但： 非醫(yī)務(wù)人員不再?gòu)?qiáng)調(diào),頸動(dòng)脈 體表距離心臟最近的動(dòng)脈； 橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈血壓依次遞減 約 10mmHg ： 即： 能觸及橈動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 能觸及股動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 能觸及頸動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 臨界： 腦動(dòng)、靜脈必須 、 腦血流(CBF) 50% 才能維持 和 恢復(fù)意識(shí)；CBF 20%，可維持存活。, 80mmHg 70mmHg 60mmHg,50mmHg 30mmHg40mmHg,胸外心臟按壓術(shù) 2005年指南要求事項(xiàng) （1）按壓部位：兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)的胸骨上。 （2）按壓姿勢(shì)：伸直上肢、肩手正對(duì)，身體重力，垂直下壓。 （3）按壓幅度：45 cm，搏動(dòng)有效 (應(yīng)可觸及頸or股動(dòng)脈)。 （4）按壓頻率：100次min；壓/通比例 = 302。 （5）按壓周期：在 30次內(nèi)，保持雙手位置固定，不要移動(dòng)。 （6）按壓間隔：壓松相等，間隔比例為11時(shí)可產(chǎn)生有效的 腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。 （7）按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min 更換按壓者。 （8）按壓平面：硬質(zhì)平面（如平板or地面）,“胸泵學(xué)說(shuō)”,胸外心臟按壓術(shù) 2000指南,步驟1：沿肋弓向中間滑移,步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指,步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū),步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓,2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南,152,2000指南： 單152；雙51 51 51 胸骨下1/3 胸骨中部 胸骨中部,D (Defibrillation) 除顫,心跳驟停有三種ECG表現(xiàn) 心室顫動(dòng)： 成人占80%，常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心?dòng)過(guò)速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功。 心室靜止： 常見(jiàn)原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率10% ) 心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功。 心電機(jī)械分離： 常見(jiàn)于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。較難復(fù)蘇成功。,D ( Defibrillation ) 除顫 1、拳擊除顫 用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒(méi)有除顫設(shè)備的緊急情況。 方法：手握空心拳，以魚(yú)際肌面從約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等（能量10-30j）觀察心電圖變化；若無(wú)效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔(dān)擱時(shí)間。 注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。,高級(jí)生命支持 （advanced life support, ALS）,A 氣管插管 B 機(jī)械通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用,藥物治療 （2005指南） 心臟驟停時(shí)，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次 ! 用藥目的 增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒，等 給藥途徑 靜脈骨髓氣管心內(nèi)(未提及) 選用藥物 一線(xiàn)藥物 二線(xiàn)藥物,一線(xiàn)藥物 1、腎上腺素（首選） 適應(yīng)癥： 無(wú)論何種原因所致心跳驟停均可適用。心跳停博、通氣和給氧無(wú)反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和低灌注的心動(dòng)過(guò)緩、3次電除顫無(wú)效的室顫、無(wú)博動(dòng)室速、心電機(jī)械分離，等均有用藥指征。 用 法： 標(biāo)準(zhǔn)量：成人1.0mg/3-5min (或0.01mg/kg/次) IV / IO； 如IV / IO無(wú)法建立，可2-2.5mg /次氣管內(nèi)注入； 大劑量：0.1-0.2 mg/kg（可以接受，但不推薦，在 1 劑量失敗時(shí)用）。 有效的心肺復(fù)蘇時(shí),心排血量必須約為正常的10-33%。要獲得足夠的冠脈灌注，要求主動(dòng)脈舒張壓40mmHg，冠狀動(dòng)脈灌注壓20-25mmHg。,一線(xiàn)藥物 2、血管加壓素（次選） 適應(yīng)癥： 可適用于心跳停博、無(wú)脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。 用 法： 一劑量40U，IV / IO，必要時(shí)可重復(fù)一次。 血管加壓素(又稱(chēng)抗利尿激素 )：對(duì)難治性室顫,與腎上腺素相比, 作為CPR一線(xiàn)藥物效果好。 2個(gè)劑量的血管加壓素+1 mg腎上腺素優(yōu)于1 mg腎上腺素，2種藥物合用效果可能會(huì)更好。 對(duì)于無(wú)脈電活動(dòng)(PEA)，血管加壓素未被證明有效。,二線(xiàn)藥物 1、阿托品 適應(yīng)癥： 阿托品作為迷走抑制藥的一大進(jìn)展，價(jià)廉、方便、副作用少?？捎糜谛奶２┗騊EA。 用 法： 心臟驟停時(shí)推存阿托品用量為1mg IV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復(fù)使用（最大總量為3次或3mg）。,二線(xiàn)藥物 2、胺碘酮 適應(yīng)癥： 影響鈉、鉀、鈣通道，可用于對(duì) CPR、除 顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無(wú)脈VT。 用 法： 起始劑量300mg IV/IO，可接著用150mg IV/IO。 其它二線(xiàn)藥物： 3、利多卡因 4、多巴胺 5、去甲腎上腺素，等,給藥途徑： 一、靜脈 首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈 ( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快 )； 次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈 （穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇）； 不選：下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。,給藥途徑： 二、骨髓 復(fù)蘇過(guò)程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(a類(lèi)推薦)。 對(duì)各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時(shí)間超過(guò)90秒，應(yīng)考慮骨內(nèi)注射(IO)，市場(chǎng)上有專(zhuān)用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買(mǎi)。 通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠(yuǎn)端。,給藥途徑： 三、氣管 指征： 如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ?，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過(guò)氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法簡(jiǎn)便易行，不影響胸外心臟按壓：AHA推薦CPR時(shí)經(jīng)氣道為第三用藥途徑。 但溴芐胺、鈣鹽、去甲腎上腺素及堿性藥物（如碳酸氫鈉）不能從氣管給藥。,給藥途徑： 四、臍靜脈 新生兒較好的給藥途徑，可以通過(guò)臍靜脈使用腎上腺素、擴(kuò)容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動(dòng)脈給藥。 五、心內(nèi)注射 現(xiàn)不提倡應(yīng)用（成功率低于30且并發(fā)癥多),注意： 靜脈：彈丸式給藥 = 推液 + 抬高 外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時(shí)慢1-2分鐘。故應(yīng)在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時(shí)間有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。 液體：首選NS（0.9%），高糖慎用（10% GS） 速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuilles流體力學(xué)公式） 骨髓：推注1015ml NS 確定進(jìn)入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。 氣管：靜脈用量1-2倍 +10ml 將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹(shù)。, 關(guān)于“心三聯(lián)”“新三聯(lián)”“呼三聯(lián)”等給藥方式 基本廢除，因?yàn)楫惐I上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者； 去甲腎上腺素的適應(yīng)癥是周?chē)艿妥枇偷脱萘俊?故主張?jiān)趶?fù)蘇中針對(duì)性用藥 !,2005國(guó)際復(fù)蘇指南 流 程,如何評(píng)價(jià)病人的無(wú)反應(yīng)性 (2005指南) 應(yīng)根據(jù)： 1、脈搏，2、無(wú)循環(huán)體征，3、身體活動(dòng)及4、呼吸 判斷。 新指南的改進(jìn)，包括如病人僅有“臨終呼吸”應(yīng)判為心搏驟停，即應(yīng)做CPR。 急救人員應(yīng)詢(xún)問(wèn)旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征的表現(xiàn)，特別注意“臨終呼吸”的識(shí)別,并將其作為心搏驟停的標(biāo)志。 出現(xiàn)前述的三種ECG改變，也可確診為心臟驟停。,哈姆立克急救術(shù),肚臍與 劍突 之間,向內(nèi)向上 按壓五下,復(fù)蘇效果的評(píng)估 心肺復(fù)蘇效果監(jiān)測(cè) 自主心跳呼吸恢復(fù) 瞳孔縮小、對(duì)光反射恢復(fù) PETCO2監(jiān)測(cè) PETCO2突然增加，并超過(guò)5.3 kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象 腦復(fù)蘇效果監(jiān)測(cè) 腦功能恢復(fù)的順序大致為心跳呼吸對(duì)光反應(yīng) 吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛覺(jué)反應(yīng)頭部轉(zhuǎn)動(dòng) 四肢活動(dòng)聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)意識(shí)恢復(fù)視覺(jué)恢復(fù),小 結(jié) CPR簡(jiǎn)易三步驟 叫 吹 壓,五大初步急救技術(shù),通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn),一、通 氣 簡(jiǎn)易呼吸囊：操作,簡(jiǎn)易呼吸囊 又稱(chēng)人工呼吸器或 加 壓給氧氣囊( AMBU )， 它是進(jìn)行人工通氣的簡(jiǎn)易工具。與口對(duì)口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡(jiǎn)便。 尤其是病情危急，來(lái)不及 氣管插管時(shí)，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。,簡(jiǎn)易呼吸囊的組成 一、主要裝置： 由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。 二、輔助裝置： 面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。 其中氧氣儲(chǔ)氣閥及氧氣儲(chǔ)氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時(shí)應(yīng)將兩項(xiàng)組件取下。,操作程序 1 1. 評(píng)估： (1) 適應(yīng)證： 是否有使用簡(jiǎn)易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭時(shí)出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱經(jīng)積極治療后無(wú)改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無(wú)改善或有肺性腦病者，呼吸機(jī)使用前 或停用呼吸機(jī)時(shí)。 (2) 禁忌證： 評(píng)估有無(wú)使用簡(jiǎn)易呼吸囊的禁忌證，如中等以上活動(dòng)性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。,操作程序 2 2. 立即通知醫(yī)生。 3. 連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量1015升/分（ 供氧濃度為 40% 60%）使儲(chǔ)氣袋充盈。 4. 開(kāi)放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領(lǐng)等，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下頜。,操作程序 3 5. 將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。若氣管插管或氣管切開(kāi)病人使用簡(jiǎn)易呼吸器，應(yīng)先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應(yīng)用。 6. 雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對(duì)朝內(nèi)，四指并攏或略分開(kāi)，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開(kāi)始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊。,6. 單手?jǐn)D壓呼吸囊的方法： 用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。 用右手?jǐn)D壓呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復(fù)原形，病人呼出氣排入大氣。重復(fù)擠壓動(dòng)作。,操作程序 4 7. 使用時(shí)注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。 （1）一般潮氣量 812ml/kg（ 通常成人400 600ml 的潮氣量就足以使胸壁抬起 ），兒童10ml/kg 以通氣適中為好，有條件時(shí)測(cè)定Paco2分壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過(guò)度。 （2）呼吸