無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣精品PPT課件.ppt

無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過(guò)濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無(wú)創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 常見(jiàn)問(wèn)題及處理,無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,NPPV概念,呼吸回路：?jiǎn)位芈?吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼氣回路： 面罩呼氣孔，呼氣閥 面部與面罩之間的空隙，口腔 輔助水平較低：與漏氣和人-機(jī)協(xié)調(diào)性有關(guān),無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較,NPPV:無(wú)需氣管插管,減少VAP等并發(fā)癥 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、飲食 生理性的加溫和濕化氣體 生理性咳嗽 間歇通氣（易上易下） 容易脫機(jī),無(wú)法提供有效的氣道管理 并且阻礙排痰 不能確保較高的壓力水平,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),NPPV:漏氣通氣,故意漏氣與非意漏氣 漏氣監(jiān)測(cè)與漏氣補(bǔ)償 漏氣對(duì)通氣的影響 降低通氣效果 人-機(jī)同步性下降 惡性循環(huán),漏氣分布,故意漏氣 (intentional air leak),非故意漏氣(unintentional air leak),總漏氣 (total air leak),呼氣孔,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖,空氣過(guò)濾,大氣,壓力控制閥,氣體釋放閥,高流低壓供氣系統(tǒng),無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(1),流速補(bǔ)償,0,0,初始基線,調(diào)整后基線,漏氣量增加,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(2),基線下移,根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線,基線上升,基線不變,潮氣量補(bǔ)償,NPPV在呼吸支持中的地位,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,非機(jī)械通氣,NPPV臨床價(jià)值,對(duì)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的影響 早期干預(yù) 有創(chuàng)替代 早期拔管 緩解期輔助 對(duì)機(jī)械通氣地點(diǎn)的影響 從ICU擴(kuò)展至普通病房、社區(qū)及家庭 其他 輔助氣管鏡檢查、插管前準(zhǔn)備等,上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī),NPPV臨床療效,即時(shí)效應(yīng) 改善通氣和氧合 緩解呼吸困難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞 遠(yuǎn)期指標(biāo) 降低氣管插管需求率 減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及并發(fā)癥 減少住ICU和住院時(shí)間 降低病死率及住院費(fèi)用,即時(shí)效應(yīng) 改善通氣和氧合 改善呼吸困難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞 長(zhǎng)期指標(biāo) 增強(qiáng)活動(dòng)耐力 改善睡眠和生活質(zhì)量,急性呼衰,慢性呼衰,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過(guò)濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無(wú)創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 常見(jiàn)問(wèn)題及處理,兩種呼吸機(jī)性能比較,大型與小型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)比較,醫(yī)院對(duì)NPPV呼吸機(jī)的要求,能夠提供至少30cmH2O壓力 吸氣流量至少60L/min 輔助/控制模式和壓力支持模式 呼吸頻率至少40次/分 敏感的流量觸發(fā) 脫管報(bào)警,短的壓力上升時(shí)間 可調(diào)節(jié)的壓力上升時(shí)間 可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平 可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平 可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式） 呼吸暫停報(bào)警 內(nèi)置電池可維持1小時(shí)以上 控制面板有蓋或鎖定功能 簡(jiǎn)易控制按鈕,基本要求,高級(jí)要求,BTS. Thorax 2002;57;192-211.,常配通氣模式,CPAP S/T S：spontaneous=PSV T：timed=PCV,空氣過(guò)濾器,NPPV呼吸機(jī)配件:空氣過(guò)濾裝置,面罩選擇,鼻罩,口鼻罩,全面罩,頭盔,不同類(lèi)型,不同材質(zhì),關(guān)于面罩的研究,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,面罩的選擇的依據(jù),死腔量 耐受性 漏氣量,各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果,死腔量,面罩越大，死腔越大 鼻 罩：110190ml 口鼻罩：220500ml 面罩越大，呼吸肌做功,頭盔與全面罩,Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481,耐受性,面罩大小 面罩材質(zhì) 面罩設(shè)計(jì) 接觸部位 頭帶種類(lèi) 使用方便性 接觸壓力,面罩大小選擇,材質(zhì)的改進(jìn),面罩設(shè)計(jì)的改進(jìn),接觸壓力,材質(zhì) 操作 壓迫部位,常用面罩的比較,優(yōu)點(diǎn) 不易誤吸 死腔量較小 方便進(jìn)食、交流 缺點(diǎn) 經(jīng)口漏氣 口鼻咽干燥 鼻腔阻力較高 形成鼻竇炎,優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)口漏氣容易控制 經(jīng)口呼吸者，效果更好 缺點(diǎn) 死腔較大 幽閉癥 容易誤吸 不便進(jìn)食、說(shuō)話 呼吸機(jī)故障時(shí)容易窒息,鼻罩,口鼻罩,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,安全性改進(jìn),選擇方法,選擇性試用 ARF患者推薦使用口鼻罩 病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩,BTS. Thorax，2002，57:192211,呼氣裝置,平臺(tái)型呼氣閥,漏氣量恒定,側(cè)孔及靜音呼氣裝置,漏氣量隨壓力的增大而增大,不同呼氣裝置漏氣量的測(cè)定,4 6 8 10 12 14 16 18 20,呼氣裝置應(yīng)用原則,側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時(shí)可常規(guī)應(yīng)用 消毒簡(jiǎn)單 不易變形 平臺(tái)閥膜片彈性易受損，壓力水平較高時(shí)應(yīng)用 影響排氣效果 影響人機(jī)同步性 開(kāi)機(jī)前自檢，不宜在不同呼吸機(jī)上混用,FiO2,氧流量對(duì)氧濃度的影響,Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657,FiO20.21+Flow0.04 FiO2與Flow無(wú)對(duì)應(yīng)刻度 最高FiO250-60%,吸氧管位置對(duì)氧濃度的影響,不同壓力水平對(duì)氧濃度的影響,呼氣閥位置對(duì)氧濃度的影響,Schwartz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270275,吸氧濃度的影響因素,氧流量的大小 吸氧管的位置 壓力支持水平 漏氣量大小 呼氣閥的位置,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,測(cè)壓管,測(cè)定管路內(nèi)壓力 始終置于管路上方，避免進(jìn)水 兩節(jié)管路經(jīng)過(guò)濾器連接 防止水分入侵主機(jī) 定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo),NPPV溫濕化,濕化目的 保護(hù)上氣道 加強(qiáng)痰液引流 效果判斷 面罩處少量水滴出現(xiàn) 目標(biāo)溫度：30-32,MR410,床旁監(jiān)測(cè)與護(hù)理,主動(dòng)加溫濕化器,MR410 MR850,MR850,34 , 32mg/L,31 , 32mg/L,CO2重復(fù)呼吸,面罩型機(jī)械通氣 單回路機(jī)械通氣,改善重復(fù)呼吸的措施,應(yīng)用死腔小的面罩 呼氣口置于面罩上 使用平臺(tái)閥 使用較高水平EPAP 吸氧管位于面罩上 將面罩上漏氣孔打開(kāi),Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):11261135 Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,面罩改進(jìn)對(duì)通氣效果的影響,陳榮昌等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23：734-736,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過(guò)濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無(wú)創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 相關(guān)問(wèn)題及處理,NPPV應(yīng)用指征,禁忌證 病種選擇 應(yīng)用時(shí)機(jī),NPPV禁忌證,心跳呼吸驟停 缺乏氣道保護(hù)能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難 頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形 上呼吸道梗阻,NPPV相對(duì)禁忌證,無(wú)法配合NPPV 緊張、不合作或精神疾病 嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥 近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻 合并嚴(yán)重肺外臟器功能不全 消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持,NPPV在不同疾病中的推薦級(jí)別,AECOPD的病理生理改變,呼吸負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低 氣道阻力增加,呼氣氣流受限 肺彈性回縮力降低 動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）& 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi） 呼吸肌疲勞 支氣管-肺部感染加重病情,NPPV在AECOPD患者中的作用,改善通氣和氧合 減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，改善吸氣觸發(fā) 吸氣時(shí)正壓輔助,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(一),輕中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 降低氣管插管率、住院時(shí)間、院內(nèi)病死率,Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806. Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642. Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51. Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD 的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組,對(duì)照組及NPPV組病人入選時(shí)情況,Chin Med J，2005，118(24):2034-40.,PaCO2在兩組之間的比較,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,RR在兩組之間的比較,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,氣管插管率,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證（二）,病情較輕（pH7.35，PaCO245mmHg） NPPV可緩解呼吸肌疲勞 預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重 降低氣管插管率,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMV）,NPPV失敗率： 52% 機(jī)械通氣時(shí)間：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU時(shí)間 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并發(fā)癥：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMV）,NPPV失敗率： 40/64（62.5%） 機(jī)械通氣時(shí)間：108 d vs 123 d p=0.39 住ICU時(shí)間： 138 d vs 153 d p=0.43 并發(fā)癥： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(三),病情較重患者（pH7.25） 可在嚴(yán)密觀察下短時(shí)間（1-2 h）試用NPPV 若1-2小時(shí)后血?dú)狻⑸裰緹o(wú)明顯改善，應(yīng)立即插管改用有創(chuàng)通氣,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(四),對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者：不宜行NPPV 嚴(yán)重意識(shí)障礙患者（Kelly評(píng)分大于3分），應(yīng)用NPPV的死亡率高達(dá)50% 拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用,NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應(yīng)證,晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達(dá)到下列指標(biāo)之一 PaCO255mmHg PaCO2為5054mmHg，吸氧2L/min時(shí)，SpO288%持續(xù)5min以上 PaCO2為5054mmHg，1年時(shí)間內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2次以上,NPPV在撤機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用,拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用 拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用 NPPV輔助撤機(jī),拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用,研究對(duì)象 拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 研究設(shè)計(jì) SBT成功后隨機(jī)分為 NPPV組 常規(guī)治療組,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,研究結(jié)果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用,研究對(duì)象 拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者 隨機(jī)分組 NPPV組和標(biāo)準(zhǔn)治療 研究結(jié)果結(jié)果 兩組插管率無(wú)差異 （48% vs 48%） ICU內(nèi)死亡率 （25% vs 14%，p=0.048） 發(fā)生呼衰至插管的時(shí)間（12h vs 2.5h，p=0.02）,Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60,正確選擇應(yīng)用時(shí)機(jī),合并再插高危因素 高齡 APACHE II較高 高碳酸血癥 充血性心衰 氣道分泌物較多且咳嗽無(wú)力 不止一次撤機(jī)試驗(yàn)失敗 存在一個(gè)以上合并癥 上氣道阻塞,出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用 NPPV效果較差 延誤插管時(shí)機(jī) 增加死亡率,拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用,NPPV輔助AECOPD撤機(jī),有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣的概念,正 壓 通 氣,有創(chuàng)正壓通氣,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,早期拔管,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的臨床價(jià)值,縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少VAP的發(fā)生 AECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機(jī)的比例達(dá)35-67 有創(chuàng)人工氣道留置時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致VAP的發(fā)生 提供正壓通氣支持，避免再插管,以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心協(xié)作組,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念,出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)：痰液引流已得到解決 但仍存在呼吸肌疲勞,VAP,原發(fā)感染,肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影 痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低 同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3 或較前下降2000個(gè)/mm3以上 體溫較前下降并低于38C 對(duì)支氣管-肺部感染明顯的AECOPD患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點(diǎn)行序貫通氣更符合AECOPD的治療規(guī)律,感染誘發(fā)AECOPD 插管患者,積極抗感染 有創(chuàng)通氣,序貫撤機(jī)組： 拔管、改用無(wú)創(chuàng)通氣,常規(guī)撤機(jī)組： 繼續(xù)有創(chuàng)通氣,撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),撤機(jī),出現(xiàn),達(dá)到,PIC窗,不出現(xiàn),排 除,隨機(jī) 分組,研究流程,序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對(duì)比,心源性肺水腫呼衰發(fā)生機(jī)制,換氣功能障礙 肺水腫，肺泡萎陷V/Q失調(diào)，彌散 氧耗增加 通氣功能障礙 肺順應(yīng)性下降 呼吸肌氧供下降,發(fā)生呼衰的種類(lèi),輕度心源性肺水腫 I型呼吸衰竭 重度心源性肺水腫 II型呼吸衰竭,NPPV對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,改善換氣 提高FiO2 PEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡 V/Q改善,彌散能力 改善通氣 肺順應(yīng)性改善 呼吸肌氧供改善 降低呼吸肌做功 減少氧耗,前負(fù)荷降低 靜脈回流障礙 肺血管阻力增加 后負(fù)荷降低（后負(fù)荷=室內(nèi)壓-室外壓） 胸腔壓增加 體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降） 心肌收縮力改善 心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）,NPPV對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,NPPV改善呼吸窘迫癥狀,NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:14321437,NPPV降低病死率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,NPPV降低氣管插管率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,CPAP和S/T比較插管率,Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43,CPAP和S/T比較病死率,Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43,NPPV治療急性心源性肺水腫,CPAP與S/T療效相當(dāng) 首選CPAP 不存在人機(jī)同步問(wèn)題，耐受性好 備選S/T CPAP治療失敗 PaCO245mmHg，呼吸困難不緩解,免疫抑制疾病的特點(diǎn),免疫功能低下 惡性血液病、艾滋病、實(shí)體器官移植等 易并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭 病原體復(fù)雜，難以控制，病死率高,Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240,免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率,有創(chuàng)通氣病死率高,迄今僅有的兩項(xiàng)RCT研究顯示 一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達(dá)100%,Hillbert G. Clin Pulm Med 2004;11: 175182,什么是VAP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？ 還是 人工氣道相關(guān)肺炎？,Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028,NPPV優(yōu)勢(shì),. 沒(méi)有任何人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 .,避免氣管插管,減少VAP,降低病死率,NPPV對(duì)治療效果的改善,Antonelli M. JAMA, 2000,283:235-241,NPPV對(duì)治療效果的改善,Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7,NPPV應(yīng)用時(shí)機(jī),無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 避免氣管插管的一線治療 輔助氣管鏡檢查 輔助插管、早期拔管 有創(chuàng)正壓通氣（IPPV） NPPV失敗時(shí)必不可少的補(bǔ)救手段 保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全,NPPV應(yīng)用原則,審視地對(duì)待“禁忌證” 選擇成功經(jīng)驗(yàn)較多的病種 短時(shí)間試用（1-2小時(shí)） 密切監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)備好“無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)”,NPPV失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo),漏氣明顯 APACHE II29 GCS11 人機(jī)不同步 耐受性差 PH7.25 RR35次/分,ALI/ARDS SAPS II35 代酸 1h后PaO2/FiO2 146 肺炎 嚴(yán)重低氧 休克,COPD,低氧性呼吸衰竭,Hill NS. Crit Care Med，2007；35:24022407,NPPV成功的可能性較大,神志清楚、依從性好 氣道保護(hù)能力較強(qiáng) 整體病情較輕 NPPV短期內(nèi)（1-2小時(shí)）的治療反應(yīng)較好,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過(guò)濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征與禁忌證 無(wú)創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 相關(guān)問(wèn)題及處理,儀器準(zhǔn)備,呼吸機(jī)維護(hù)，保證安全備用 濾網(wǎng)的清洗，更換 儀器安裝 呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測(cè)壓管 吸氧管、濕化器、面罩、頭帶 開(kāi)機(jī)自檢,患者教育,接受無(wú)創(chuàng)通氣的作用和必要性 經(jīng)鼻深慢呼吸 可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)，消除恐懼感 行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施 盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣 提醒咳痰 允許飲水、進(jìn)食、必要的交流 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩 教會(huì)家屬如何監(jiān)測(cè)通氣效果,適應(yīng)性連接,患者體位 半臥位，讓患者胸廓舒展 三個(gè)步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī) 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣,模式選擇,CPAP 自主呼吸能力較好 型呼吸衰竭 S/T 自主呼吸能力相對(duì)較差 型呼吸衰竭,參數(shù)調(diào)節(jié),EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào) 保證患者有效觸發(fā)(COPD) FiO2 與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS) 保證SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào) 使VT維持在8-10ml/kg，RR30次/分 PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上調(diào)至目標(biāo)水平,其他參數(shù),Trise:IPAP上升時(shí)間 Tinsp:控制通氣時(shí),吸氣時(shí)間 F:控制通氣頻率,床旁監(jiān)測(cè)內(nèi)容,床旁監(jiān)測(cè)重點(diǎn),鼻面罩與面頰接觸部位是否漏氣 人-機(jī)同步性判斷 患者吸氣觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)能否立即送氣 吸氣過(guò)程中呼吸機(jī)送氣流速能否達(dá)到患者需求 呼氣時(shí)呼吸機(jī)能否及時(shí)切換 通氣效果 及時(shí)監(jiān)測(cè)、交流與調(diào)整,NPPV成功的表現(xiàn),感覺(jué)面罩呼吸比較舒適 呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少 較明顯的胸廓起伏 呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,NPPV失敗的表現(xiàn),病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)鉄o(wú)明顯改善 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥 氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙 患者嚴(yán)重不耐受 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)狀態(tài)惡化,NPPV撤離,無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 撤離策略 逐漸降低呼吸支持力度 逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間 撤離方法 儲(chǔ)氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)管替代,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過(guò)濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無(wú)創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 常見(jiàn)問(wèn)題及處理,NPPV常見(jiàn)問(wèn)題及處理,人機(jī)協(xié)調(diào)性 不良反應(yīng),人機(jī)協(xié)調(diào)性的改善,加強(qiáng)患者教育 加強(qiáng)人機(jī)同步性 選擇合適的連接方式 規(guī)范操作規(guī)程 嚴(yán)密監(jiān)測(cè),加強(qiáng)患者教育,禁止對(duì)患者不做交待就應(yīng)用NPPV 操作者切身感受，促進(jìn)患者理解,人機(jī)不同步原因,吸呼氣觸發(fā)不良 模式參數(shù)設(shè)置不合理 漏氣,人機(jī)不同步的處理,吸呼氣觸發(fā)不良 應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)(如Vision) 選擇同步性能較好的模式(如PSV+PEEP) 合理使用PEEP 模式參數(shù)設(shè)置不合理 給予足夠的壓力支持水平 根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時(shí)間,漏