（醫(yī)學(xué)課件）胃食管反流病治療共識(shí)意見.ppt

胃食管反流病治療共識(shí)意見,1,胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease, GERD)是指胃內(nèi)容物反流引起不適 癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病 。,GERD的最新全球定義,2,.,反流性食管炎：內(nèi)鏡下可見遠(yuǎn)端食管黏膜破損 NERD：出現(xiàn)令人不適的反流相關(guān)癥狀缺乏內(nèi)鏡 下黏膜損害 內(nèi)鏡下可疑的食管化生(ESEM)：符合Barrett食 管，有待組織學(xué)證實(shí) ESEM活檢發(fā)現(xiàn)柱狀上皮時(shí)稱為Barretts食管，應(yīng) 說明是否有腸化生,GERD的三種類型及定義,3,.,反流癥狀群 GERD的典型癥狀是燒心和反流 1） 燒心是指胸骨后燒灼感 2） 反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺,4,.,反流癥狀群 少見或不典型的相關(guān)癥狀(以下一種或多種): 上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、 咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等， 食管外癥狀: 咳嗽、喉炎、 哮喘等,5,.,GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病,GERD的最新全球定義,食管癥狀,食管外癥狀,癥狀 綜合征,伴食管損傷的 綜合征,已證實(shí) 相關(guān),可能 相關(guān),典型反流 綜合征 反流胸痛 綜合征,反流性食管炎 反流性狹窄 Barretts 食管 食管腺癌,反流性咳嗽綜合征 反流性喉炎綜合征 反流性哮喘綜合征 反流性蛀牙綜合征,咽炎 鼻竇炎 特發(fā)性肺纖維化 復(fù)發(fā)性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920,6,.,胃食管反流相關(guān)的癥狀影響到人們的生活質(zhì)量時(shí)使人趕到不適 如果沒有不讓人感到不適,就不應(yīng)該診斷為胃食管反流病 患者感到不適：較輕的癥狀每周出現(xiàn)2天或以上 中重度癥狀每周出現(xiàn)1天以上,GERD的最新全球定義,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920,7,.,內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級(jí),A級(jí): 見黏膜破損，但直徑5mm，但無融合； C級(jí):黏膜破損融合，但食管周徑的75%； D級(jí):黏膜破損累及食管周徑的75%以上。,8,.,The LA Classification system for the endoscopic assessment of reflux esophagitis,9,.,Barrett食管,正常食管,10,.,Gread A,Gread B,11,.,Gread D,Gread C,12,.,13,.,14,.,1998.8.25煙臺(tái)會(huì)議 RE的內(nèi)鏡診斷與分級(jí),分級(jí) 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 積分 0 正常(可有組織學(xué)改變) 0 點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅,糜爛,無融合現(xiàn)象 1 有條狀發(fā)紅,糜爛,并有融合,但非全周性 2 病變廣泛,發(fā)紅,糜爛,融合呈全周性或潰瘍 3,必須注明，各病變部位（食管上，中，下段）和長(zhǎng)度狹窄部位，直徑和程度，Barrett食管改變部位，有無食管裂孔疝,15,.,內(nèi)鏡下食管粘膜0級(jí)為正常，級(jí)為輕度RE，級(jí)為中度RE，級(jí)為重度RE。內(nèi)鏡下食管粘膜病變0-級(jí)為輕度GERD。,16,.,食管防御機(jī)制,食管的清除能力： 唾液的中和 食管蠕動(dòng) 食團(tuán)的重力 黏膜防御作用： 黏液層、黏膜表面的HCO3 濃度 致密結(jié)締組織 基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血液供應(yīng) 抗反流功能： 下食管括約肌 LES壓力 胃食管交界處結(jié)構(gòu),17,.,反流的損傷因素,食管感覺異常 酸和胃蛋白酶pH4 酸膽汁 可能比胃酸有 更大 的損害 胃排空延遲,18,.,食管炎圖示,19,.,GERD的治療目標(biāo),緩解癥狀 治愈食管炎 提高生活質(zhì)量 預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥,20,.,GERD的治療,改變生活方式 抑制胃酸分泌 選擇性使用促動(dòng)力藥物 手術(shù)與內(nèi)鏡治療,21,.,一、改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療(證據(jù)分類:類),22,.,一、改變生活方式,抬高床頭、 睡前3 h 不再進(jìn)食、 避免高脂肪食物、 戒煙酒 減少攝入的食物:如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等。 目前尚無關(guān)于改變生活方式對(duì)GERD 治療的對(duì)照研究。生活方式改變對(duì)患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響尚無研究資料。 體質(zhì)量超重是GERD 的危險(xiǎn)因素，減輕體質(zhì)量可減少GERD患者反流癥狀。,23,.,降低LES壓的食物,24,.,二、抑制胃酸分泌是目前治療GERD 的主要措施. (證據(jù)分類:類),25,.,多種因素參與GERD 的發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD 的主要致病因素。GERD 的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時(shí)間呈正相關(guān)，糜爛性食管炎的8 周愈合率與24 h 胃酸抑制程度亦呈正相關(guān)。抑制胃酸的藥物包括H2 受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPl）,26,.,抑制胃酸分泌是目前治療GERD 的主要措施，包括兩個(gè)階段： 初始階段 目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎 維持治療階段 鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化,27,.,（一）初始治療,H2RA 僅適用于輕至中度GERD 治療：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治療反流性GERD 的食管炎愈合率為50% 60%，燒心癥狀緩解率為50%。 臨床試驗(yàn)提示： H2RA 緩解輕至中度GERD 癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時(shí)間短，且4 6 周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長(zhǎng)期療效不佳,28,.,（一）初始治療,PPI 抑酸能力強(qiáng)，是GERD 治療中最常用的藥物： 目前國(guó)內(nèi)共有五種PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，新一代PPI 具有更強(qiáng)的抑酸作用,29,.,（一）初始治療,伴有食管炎的GERD 治療首選PPI： 多項(xiàng)研究結(jié)果表明，PPI 治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下4、8 周愈合率分別為80%和90%左右，PPI 推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8 周。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量或換一種PPI。,30,.,（一）初始治療,非糜爛性反流?。∟ERD）治療的主要藥物是PPI： 由于NERD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，PPI 對(duì)其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPI 是治療NERD 的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應(yīng)不少于8 周，對(duì)療效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效的原因。,31,.,（一）初始治療,凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報(bào)警癥狀即可予以PPI 進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療： 根據(jù)Montreal GERD 的新定義，對(duì)有典型反流癥狀的患者，如無報(bào)警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PPI 治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2 次，用藥時(shí)間l2 周，GERD 患者服藥后3 7 d，癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗(yàn)性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。對(duì)年齡 40 歲，發(fā)病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時(shí)，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。,32,.,GERD警報(bào)癥狀,吞咽困難： 聲音嘶啞 出血 體重 8周正規(guī)治療無效,33,.,（二）維持治療,GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。 目前維持治療的方法有三種： 維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。 采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級(jí)來選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（LA C- D 級(jí)）需足量維持治療，NERD 可采用按需治療。H2RA 長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長(zhǎng)期維持治療的藥物。,34,.,（二）維持治療,1. 原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPI，每日1 次，長(zhǎng)期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。 2. 間歇治療：PPI 劑量不變，但延長(zhǎng)用藥周期，最常用的 是隔日療法。3 日1 次或周末療法因間隔太長(zhǎng)，不符合PPI 的藥代動(dòng)力學(xué)，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量PPI 維持。 3. 按需治療：按需治療僅在出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解 后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療時(shí)間，治療費(fèi)用低于維持治療。,35,.,（三）Barrett 食管（BE）治療,Barrett 食管（BE）治療應(yīng)用PPI ： 尚無定論雖有文獻(xiàn)報(bào)道PPI 能延緩BE 的進(jìn)程，尚無足夠的循證依據(jù)證實(shí)其能逆轉(zhuǎn)BE。BE 伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI 治療，并提倡長(zhǎng)期維持治療,36,.,（四）控制夜間酸突破（NAB） (證據(jù)分類:類),控制夜間酸突破（NAB）是GERD 治療的措施之一。 NAB指在每天早、晚餐前服用PPI 治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH 4 持續(xù)時(shí)間大于1 h?？刂芅AB 是治療GERD 的措施之一。治療方法包括調(diào)整PPI 用量、睡前加用H2RA、應(yīng)用血漿半衰期更長(zhǎng)的PPI 等。,37,.,（五）PPI 治療失敗(證據(jù)分類:類),對(duì)PPI 治療失敗的患者，應(yīng)尋找原因，積極處理 有部分患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 治療后，癥狀不能緩解?？赡艿脑蛴校?患者依從性差，服藥不正規(guī)； 與個(gè)體差異有關(guān)； 存在NAB； 內(nèi)臟高敏感； 存在非酸反流。,38,.,三、對(duì)GERD 可選擇性使用促動(dòng)力藥物(證據(jù)分類:類),39,.,三、可選擇性使用促動(dòng)力藥物,在GERD 的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥物，特別是對(duì)于伴有胃排空延遲的患者。,40,.,四、手術(shù)與內(nèi)鏡治療,41,.,四、手術(shù)與內(nèi)鏡治療,手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定 GERD 手術(shù)與內(nèi)鏡治療的目的是增強(qiáng)LES 抗反流作用，緩解癥狀，減少抑酸劑的使用，提高患者的生活質(zhì)量。,42,.,四、手術(shù)與內(nèi)鏡治療,（一）抗反流手術(shù)也是維持治療的一種選擇：腹腔鏡下抗反流手術(shù)其療效與開腹手術(shù)類同。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行食管24 h pH監(jiān)測(cè)，以了解患者反流的嚴(yán)重度；進(jìn)行食管測(cè)壓，了解下食管括約肌及食管體部運(yùn)動(dòng)功能，