脫髓鞘病講座2010.ppt

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 臨床診治進展,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病總分類,正常髓鞘的 脫髓鞘病,原發(fā)性或特發(fā)性,繼發(fā)性,多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 其他,缺血性卒中 co中毒有機磷中毒營養(yǎng)不良 電解質(zhì)紊亂：髓鞘中央溶解癥 其他因素：腦外傷、腫瘤等,髓鞘形成障礙性疾病,異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,免疫介導的,炎細胞浸潤,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,cns特發(fā)性炎性脫髓鞘病(i i dd),cns-iidd （idiopathic inflammatory demyelinating diseases） 病因上與自身免疫相關， 病理上以髓鞘脫失及炎癥為主,軸索損傷也很常見； 不同亞型在臨床癥候、影像學上有差異； 構成一個較為豐富多彩脫髓鞘病的疾病譜。,1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志, 2008,41(2):73-75.,cns-iidd名詞概念,多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, ms) 視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optic, nmo) 同心圓硬化(balo病) 播散性(腦)脊髓炎（adem/dm/ahle） 現(xiàn)在增加的概念 臨床孤立綜合征(clinical isolated syndromes, cis) 瘤樣炎性脫髓鞘病 (tumor-like inflammatory demyelinating diseases, tidd) 視神經(jīng)炎(optic neuritis),1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志, 2008,41(2):73-75.,cns-iidd分類示意圖,臨床的其他診斷,視神經(jīng)腦干脫髓鞘病 腦干脫髓鞘病 adem和視神經(jīng)脊髓炎 腦脊髓神經(jīng)根周圍神經(jīng)病,重點介紹下面幾點,一、臨床孤立綜合征(cis) 二、ms與nmo 三、balo病(同心圓硬化) 四、瘤樣炎性脫髓鞘病 (tidd) 五、cns-iidd治療進展,一、臨床孤立綜合征 clinical isolated syndromes,一、臨床孤立綜合征(cis)概念,指中樞神經(jīng)系統(tǒng)首次發(fā)作的特發(fā)的炎性(免疫介導性)脫髓鞘事件idiopathic inflammatory demyelinating disease, iidd。 其臨床表現(xiàn)可有：視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎、大腦及小腦所受累部位的表現(xiàn)。 時間上的孤立，空間上可孤立或多病灶。,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,2、cis的臨床表現(xiàn),視神經(jīng)炎 21% 長束癥狀和體征 46% 腦干綜合征 10% 多灶異常癥侯 23% 空間上孤立 77% 時間上孤立 100%,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,3.cis 與ms的關系如何?,85%青年ms為亞急性cis起病，表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干或脊髓病變； 30%-70%cis患者可發(fā)展為ms； 運動系統(tǒng)病變cis發(fā)展為ms的可能性是沒有運動系統(tǒng)病變的2倍； 運動系統(tǒng)病變致殘至需輪椅者是無運動系統(tǒng)受累的2.8倍。,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,影響cis和早期ms預后的臨床表現(xiàn),miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,cis 與ms的關系新 容易發(fā)展作為ms的表現(xiàn),不完全的橫貫性脊髓炎： 癥狀不對稱， 感覺癥狀突出而運動癥候相對少， 脊髓病變小于2個脊髓節(jié)段， 異常的腦mri， csf-ocb 陽性,pelidou s-h, giannopoulos s,et al therapeutics and clinical risk management, 2008, 4(3): 627-630,影響cis預后的臨床表現(xiàn)新 容易發(fā)展作為ms的表現(xiàn) optic neuritis,thrower bw. neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,影響cis預后的臨床表現(xiàn)新 容易發(fā)展作為ms的表現(xiàn) transverse myelitis,thrower bw. neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,4、cis的病理學,cis病理和ms相似，但病理改變較輕。 cis的病理表現(xiàn)為： 廣泛的少突膠質(zhì)細胞凋亡 小膠質(zhì)細胞活化， 較少的淋巴細胞和吞噬細胞浸潤 早期表現(xiàn)嚴重的病灶中59%發(fā)生在灰質(zhì),miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,5、cis的免疫學,cis 2/3有異常b細胞反應(csf ob igg)。 cis患者中csf中細胞分泌mbp和plp抗體較對照組高，而且和疾病的活動性相關。 60-70的cis有異常的鞘內(nèi)igg合成率，且csf中有2條或更多條ocb，而相應的血清中無，發(fā)展為ms的風險較大。,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,cismog-ab,mbp-abms berger t,n eng j med 2003,349:139-45,研究1 ：cisms 復發(fā)例數(shù)(%) 復發(fā)時間(m) mog/mbp抗體(-) 9/39(23%) 45m mog抗體(+) 35/42(83%) 15m mog/mbp抗體(+) 21/22(95%) 7m,5、cis免疫學,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,5、cis免疫學,研究2：cis與對照組的mog抗體(igg/igm)水平無差異。 研究3：cis髓鞘抗體的水平與mri異?；蛟缙趍s轉(zhuǎn)化的可能不相關。 以上的研究應該重復 盡管有部分指標可能有潛在的預示cis向ms轉(zhuǎn)化的作用，但是沒有哪個免疫學標記對于確診ms是特異的。,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,6、mri對cis病情的預測,mri的病灶數(shù)目影響疾病的病程，mri異常者復發(fā)可能性大。 london(uk)一組患者(mri異?；蛘?的研究發(fā)現(xiàn)，cis發(fā)展為確診的ms的百分比是5年43%, 10年 59%，14年 68%。 癥狀不影響cis轉(zhuǎn)變?yōu)閙s的比率，但mri有病灶的增加會支持發(fā)展為ms的可能，且病灶的數(shù)量與復發(fā)的時間和隨后出現(xiàn)的功能障礙相關。,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,6、mri對cis病情的預測,早期mri研究發(fā)現(xiàn)50-70%的cis患者t2白質(zhì)異常。 隨訪發(fā)現(xiàn)mri上有病灶的更易發(fā)展為臨床確診的ms，沒有病灶的預后較好，且在隨訪時間內(nèi)（14年）大多數(shù)不會發(fā)展為ms。,miller d, et al. clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part i: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. lancet neurol 2005;4:281-288,7、cis的治療,大劑量的激素治療對cis是有效的,尤其是多發(fā)大病灶的cis,可能加速單發(fā)視神經(jīng)炎患者視覺功能恢復的速度和程度。 血漿交換治療僅僅在單一、急性、炎性cns病損導致的嚴重神經(jīng)功能障礙病人中有益，而多病灶逐步累積的無效。,7、cis的治療,來自于three phase iii clinical trials champs, champions,etoms, benefit的研究表明，對cis早期使用ifn-的治療可以顯著減少其向ms轉(zhuǎn)化的比例，或明顯延長再次復發(fā)的時間，明顯減少腦內(nèi)mri病灶的增加，明顯減少腦萎縮的發(fā)生,明顯減輕疾病的殘疾程度。因此，對于有可能向ms轉(zhuǎn)化的cis患者應盡早使用疾病的改良治療immnomodulatory treatment,即ifn-的治療.,pelidou s-h, giannopoulos s,et al.clinically isolated syndromes-predicting and delaying multiple sclerosis.therapeutics and clinical risk management, 2008, 4(3): 627-630,7、cis的治療,ifn-治療有一些輕微的副作用,其療效的獲得與鞏固與正確的使用方法和長期使用有關。 對于首發(fā)nmo或?qū)沓蔀閚mo的患者使用ifn-的效果尚不確定。,1995,2006,lfb stain: biopsy from spinal cord,f 41歲,三月前頭痛起病,后雙肩痛癢,漸雙手麻痛無力進行性加重3月.有胸部束帶感,雙手肌力4級,有雙手痛覺減退,大便干,行手術診療.后無力加重,后又行外放療及激素治療.,0peration,t2,t1+c,lfb,t2,小 結,cis是代表一組綜合征,而不是具體的疾病。 tidd dem/ dm/ahle nmo on ppms cis,balo 或ms,nmo或ms ?,nmo,nmo,ms,ms,二、ms與nmo的臨床差異,多發(fā)性硬化 (multiple sclerosis),歷史：charcot jm (jean martin) ms概念 病因?qū)W,發(fā)病機制及病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷標準 治療,2004年poser對iidds進行分類,主要分為ms和 播散性脊髓炎(dem )二類,ms分成七個臨床型： marburg病; 復發(fā)緩解型; 繼發(fā)進展型; 原發(fā)進展型; schilders 1912彌漫性硬化型; balo病; devic病(？1:4)。,dem分成五個臨床型： 急性adem、復發(fā)性rdem、多時相的demmdem 急性,復發(fā)性視神經(jīng)炎 急性、復發(fā)性nmodevic病(？3:4)； 伴有內(nèi)分泌病的復發(fā)nmo； 急性、復發(fā)性脊髓炎,多發(fā)性硬化的認知障礙,臨床表現(xiàn)發(fā)病概況 40%-65%的ms患者有認知障礙； 可在任何階段，甚至在ms早期（50%）； 有時認知障礙可能是ms的主要癥狀； 10%的患者認知障礙癥狀重； 在疾病早期有多項認知障礙患者預后不佳。 無論腦型、腦脊髓型、單純脊髓型都有智能損害。 sp患者認知功能障礙的發(fā)病率大于pp患者。,amato mp, et al. multiple sclerosis-related cognitive changes: a review of cross-sectional and longitudinal studies. j neurol sci, 2006,245:41-46,ms認知障礙表現(xiàn)形式,事件記憶 工作記憶 信息處理速度 執(zhí)行功能 注意力下降。,言語正常 空間定向力正常 視覺辨別正常,信息處理速度 工作記憶 學習能力,gainotti g, et al. measures of cognitive and enotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. j neurol sci, 2006,245:15-20,ms認知障礙病理基礎,髓鞘脫失使受累皮層功能損害,皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)功能不完善,功能區(qū)之間聯(lián)系中斷。 皮質(zhì)內(nèi)與神經(jīng)元相連的軸突是有髓鞘的，但較薄。皮質(zhì)脫髓鞘，軸突、樹突斷裂，神經(jīng)元凋亡與ms認知功能障礙有關。 腦功能成像顯示皮質(zhì)下病變處的皮質(zhì)代謝減退，也可能是原因之一。,kutzelnigg a,et al. cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis. neurology,2005,128:2705-2712,二、ms與nmo的臨床差異,二、ms與nmo的臨床差異,wingerchuk dm,et al. the clinical course of neuromyelitis optica (devics syndrome). neurology 1999,53:1107-1114 wingerchuk dm,et al. neuromyelitis optica :clinical predictors of a relapsing course and survival. neurology 2003,60:848-853,二、ms與nmo的臨床差異,bergamaschi r, et al. mult scler,2004,10:2-4 lucchinetti cf,et al.brain,2002,125:1450-1461,影像學特點比較,劉建國,戚曉昆等,ms與nmo的臨床對比研究，中華內(nèi)科雜志，2010，49(2):,mcdonald標準（2005）,發(fā)作 病灶 其它ms診斷證據(jù) 是否診斷 次數(shù) 個數(shù) 空間多發(fā) 時間多發(fā) ms 2 2 不需要 不需要 是* 2 1 mri顯示空間的多發(fā)； 不需要 是 或兩個及兩個以上與 ms臨床表現(xiàn)一致的mri 病變加陽性的csf表現(xiàn) 或再一次不同部位的發(fā)作 1 2 不需要 mri顯示時間的 是 多發(fā)；或第二次 臨床發(fā)作 1 1 mri顯示空間的多發(fā)，或 mri顯示時間的多發(fā) 是 兩個或兩個以上與ms 或第二次臨床發(fā)作 臨床表現(xiàn)一致的mri病變 加陽性的csf表現(xiàn),mcdonald標準中的一些概念,mri顯示的空間多發(fā)診斷標準 以下4項中具備3項 （1）1個普通gd增強的病灶或9個t2w高信號病灶； （2）至少1個天幕下病灶； （3）至少1個近皮層病灶； （4）至少3個腦室周圍病灶； 病灶在橫斷面直徑應該在3mm以上 另外 脊髓病灶與天幕下病灶有同等價值, 1個脊髓增強病灶等同于1個腦增強病灶， 1個脊髓t2病灶可代替1個腦內(nèi)病灶,mri對于ms病灶時間多發(fā)的標準,1.如果本次未見增強病灶,而以后隨訪發(fā)現(xiàn)1個新t2或增強病灶。 2. 3個月進行第2次mri,顯示有新增強病灶或t2病灶。,nmo診斷標準(2006) wingerchuk dm, et al. rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. neurology, 2006, 66:1466-1467.,必要條件： 視神經(jīng)炎； 急性脊髓炎； 主要支持條件： 發(fā)病時頭顱mri正?；虿环蟤s影像診斷標準 脊髓mri有3個椎體異常的t2信號； 血清nmo-igg抗體陽性水通道蛋白4(aquaporin-4, aqp4),視神經(jīng)脊髓炎不再是多發(fā)性硬化的一個亞型!,nmo影像學特點,我們總結nmo 中22例行頭顱mri檢查，13例有陽性發(fā)現(xiàn)，占 59.1%，病變主要分布于腦干、胼胝體及側腦室前后角等靠中線結構，皮層受累較少見。腦內(nèi)病灶不符合ms影像診斷標準。 bichuetti d等通過14年間對41例nmo患者進行隨訪研究，28例（68.3%）患者合并顱內(nèi)病灶，且對于疾病的嚴重程度并無提示意義。,nmo 脊髓mri 檢查,t2,t2,t2,t1,t1強,88%復發(fā)型脊髓縱向融合 病變3個脊柱節(jié)段 通常610個節(jié)段 常見脊髓腫脹&釓增強,患者男性51歲. “反復右眼視力下降37年,左眼視力下降12年,加重伴雙下肢麻木伴尿便困難5月”于08-3-19入院。 患者14歲時右眼視力下降當時診斷病毒性角膜炎,此后,在22歲,35歲均有復發(fā)留有右眼視力障礙,12年前左眼視力下降,治療后有好轉(zhuǎn),11年前右眼視力再次下降.5月前雙眼視力復下降,伴雙下肢麻木,小便困難,大便干.查體：視力左側0.6，右眼50cm指數(shù)，胸4水平以下痛覺減退，左側較對側重，胸8以下音叉振動覺減弱。腱反射正常，雙側病理征陰性。,患者女13歲,2005年3月麻疹疫苗、4月30日乙腦疫苗。5月10日,全身疲乏,后背疼,5月15日發(fā)燒37度,嘔吐多次,精神差.5月23日mri診斷adem.治療后好轉(zhuǎn).10月份視力下降至0.2. 此后癥狀不斷反復.2007年6月15日胃口不好,惡心嘔吐，后感到屁股雙側瘙癢,半月后瘙癢更重,小便困難,后于7月2日入海軍總醫(yī)院，查頸胸mri有長節(jié)段病變.,2005-5-21,2005-5-23,三、balo?。ㄍ膱A硬化）,三、balo?。ㄍ膱A硬化）,臨床及影像特點： 1、單時相病程，亞急性或慢性起??； 2、就診前長時間首發(fā)淡漠少語、反應遲鈍易被忽視； 3、臨床表現(xiàn)：精神癥狀,如緘默、發(fā)呆、無故發(fā)笑, 可有局灶受累體征。 4、預后：多為良性或非致命。,三、balo?。ㄍ膱A硬化）,臨床及影像特點： 5、就診后影像表現(xiàn)為大病灶或多發(fā)病灶，且呈開環(huán)型(open-ring sign)強化，而易被誤診為腦腫瘤； 4、flair對同心層發(fā)現(xiàn)比常規(guī)t1,t2更敏感和清晰； 5、增強時若有同心層狀的條帶強化就可診斷。,1.戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點.中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1): 36-41 2.王起,戚曉昆,劉建國,熊斌,王巍,邱峰,盧德宏7例同心圓硬化的臨床表現(xiàn)、影像及病理特點分析山東醫(yī)藥，2007,47(27):34-36,balo頭顱mri影像學特點,1.急性期： t1,t2相“煎雞蛋”樣結構； flair有的可見同心層樣結構 增強時,環(huán)形或半環(huán)形強化,或同心強化 dwi為高信號. 2.亞急性期(發(fā)病6周后)： 同心圓病灶 gd-dtpa增強效應也較急性期減弱 3.慢性期 同心圓病灶最長可持續(xù)2年半,戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點.中華神經(jīng)科雜志，2004，37（1）: 36-41,balo的治療,1、激素可沖擊治療，激素治療時間要長， 2、可配合丙種球蛋白治療， 3、加用神經(jīng)節(jié)苷酯治療， 4、其他：各種維生素。,四、tidd(瘤樣炎性脫髓鞘病),tidd的特點,起病相對較緩慢：亞急性，慢性，急性 多為單時相病程，極少數(shù)可復發(fā) 臨床表現(xiàn)相對于影像而言顯得較輕 影像上病灶可以孤立或多發(fā)，病灶可有較顯著的腫瘤樣的占位效應 有時個別tidd局部病理或細胞形態(tài)特殊也易與腫瘤相混淆，也有的彌漫膠質(zhì)瘤病早期病理改變不典型誤診為脫髓鞘。,it is often difficult to distinguish tidd patient from brain tumor patient . histopathology is the gold standard, biopsy with stereoactic operation should be performed wherever is permitted. brain biopsy is safe and easily to perform.,dwi with high signal, ct also with high signal,t1,t2,dwi,flair,ct,primary glioma,患者女性,50歲。面部麻木、言語不清并右側肢體活動不利半年。開始癥狀為發(fā)作性，以后癥狀遺留，言語欠流利，似構音障礙，示齒右側鼻唇溝稍變淺，右側肢體肌力5-級。,毛細胞型星形細胞瘤 1.病理上who分級為i級， 2.約占膠質(zhì)瘤5%-10%。 3.好發(fā)于兒童和青年，占小兒膠質(zhì)瘤的1/3。 4.好發(fā)于視交叉、下丘腦、小腦，兒童易發(fā)生于腦干,大腦半球毛細胞星形細胞瘤少見,若發(fā)生多在額葉,腫瘤邊界清楚?？赡X膜增厚強化,但不是腫瘤侵潤,無交通腦積水。 5.病程很長，5年生存期85%-100%。 6.mri上t1低、t2高信號，通常不均勻增強或增強不明顯。,淋巴瘤影像特點: 1.呈慢性或亞急性起病，發(fā)病后進展快?？汕址改X膜、腦實質(zhì)或脊髓。 2.呈多中心性生長，中線與旁中線結構最易受累。 3.腦實質(zhì)病變多以雙側底節(jié)、視丘、腦干等中線結構為中心，呈典型的浸潤生長，占位效應和腦水腫可較輕。 4.腦ct呈低、等或高密度信號。mri可見長t1長t2信號。ct或mri增強后呈均一結節(jié)狀強化。,海總神內(nèi),五、cns脫髓鞘病治療進展,中國多發(fā)性硬化 治療的專家共識,青島會議 2006年7月30日 中華神經(jīng)科雜志,2006,39(12):862-864,一、ms的急性期治療,1、糖皮質(zhì)激素 （具有循證醫(yī)學證據(jù)的治療藥物） 治療原則 大劑量，短療程, 適用于ms的糖皮質(zhì)激素 甲基強的松龍 激素治療的方法 1克（vd3-4h/d)-3d后劑量減半;一般28天減完； 如果第1次大劑量3天或5天緩解不滿意，過3天或5天后可以再用一次1g/天，用35天。,1.張文洛,戚曉昆.大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療重癥脫髓鞘腦病2例.海軍醫(yī)總醫(yī)院學報,2007,20(1):60-61. 2.李振新,張華,戚曉昆,臧敬五.中國多發(fā)性硬化及相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(草案).中華神經(jīng)科雜志2006, 39(12):862-864,一、ms的急性期治療,糖皮質(zhì)激素治療ms的特點 總體有效率較高 急性發(fā)作明顯時用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯 短期療效基本認可 長期療效不肯定 長期應用副作用增多，不主張對ms患者長期應用激素 大部分不主張小劑量長時間,一、ms的急性期治療,糖皮質(zhì)激素治療ms的特點 副反應如電解質(zhì)的紊亂，血糖、血壓、血脂異常等可以預防 大劑量激素引起的心率失常，目前仍然沒有有效的預防的方法 須預防激素引起的骨質(zhì)疏松，導致股骨頭壞死，嚴重骨折等并發(fā)癥。,一、ms的急性期治療,2、血漿置換（臨床常用方法） ms的療效不肯定，一般不作為急性期的首選治療，僅在沒有其它方法時作為一個可以選擇的治療手段。 3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白（ivig) 總體療效仍不明確，僅作為一個可選擇的治療手段; 沒有充足的證據(jù)證實長期治療對患者有益。,一、ms的急性期治療,4、對癥治療 疼痛 卡馬西平、安定類藥等，對比較劇烈的疼痛如三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根痛，可用加巴噴丁等抗癲癇藥物。 精神癥狀 可按精神疾病治療，嚴重抑郁者預防自殺，并選擇氟西汀、鹽酸帕羅西汀等抗抑郁藥物治療。 疲勞癥狀 疲勞是ms患者較明顯的癥狀，可以選用金剛烷胺。 膀胱直腸功能障礙 配合藥物的治療或借助導尿等外科的處理。,二、ms的緩解期治療,1、干擾素-治療（具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物） 干擾素治療后腦萎縮進程明顯