小兒麻醉中高熱的處理.docx

體溫是人體的重要生理指標(biāo)之一，維持正常體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件。機(jī)體在正常情況下通過體溫調(diào)節(jié)中樞保持散熱和產(chǎn)熱的平衡以達(dá)到體溫的相對(duì)恒定。麻醉和手術(shù)不僅會(huì)削弱正常的體溫調(diào)節(jié)過程，而且也會(huì)誘發(fā)體溫應(yīng)激反應(yīng)使圍術(shù)期體溫發(fā)生明顯改變，尤其是小兒。長(zhǎng)期以來，在小兒麻醉中人們往往把關(guān)注的焦點(diǎn)放在圍術(shù)期的保溫上，而對(duì)圍術(shù)期高溫的的危害性認(rèn)識(shí)尚不足，體溫監(jiān)測(cè)也常常被忽視。所以重視圍術(shù)期小兒的體溫監(jiān)測(cè)和預(yù)防術(shù)中高溫發(fā)生具有重要的意義。1 .小兒圍術(shù)期高溫的原因：1.1室溫的影響小兒與成人相比，特別是嬰幼兒因其體表面積/體重的比例大、皮下血管多、熱傳導(dǎo)性強(qiáng)、體溫中樞發(fā)育不完善等，體溫調(diào)節(jié)能力較弱，容易受環(huán)境溫度的影響，出現(xiàn)體溫異常。麻醉期間，特別是全麻時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退，易受環(huán)境溫度的影響。環(huán)境溫度過高，手術(shù)室無空調(diào)設(shè)施，室溫過高，病兒覆蓋物過厚，手術(shù)燈光照射以及其它加溫設(shè)施均可使體溫升高。目前主張手術(shù)室溫度應(yīng)保持在2425；而對(duì)新生兒及早產(chǎn)兒，應(yīng)將室溫保持在2729。1.2 本身疾病的影響術(shù)前嚴(yán)重的感染、敗血癥、菌血癥、破傷風(fēng)或其他驚厥性疾病、腦損傷等常引起體溫升高。輸血反應(yīng)，補(bǔ)液引起的致熱原反應(yīng)也易引起體溫升高。手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲，導(dǎo)致患兒脫水、煩躁、哭鬧，大量出汗也使機(jī)體產(chǎn)熱增多而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高。1.3藥物的影響由于小兒腺體分泌旺盛，術(shù)前抗膽堿能藥物的劑量相對(duì)較大，其可興奮高位中樞神經(jīng)，引起基礎(chǔ)代謝率增高，同時(shí)可抑制下丘腦的功能，抑制皮膚黏膜腺體分泌，呼吸道黏膜干燥，使機(jī)體產(chǎn)熱增多而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高。交感神經(jīng)興奮藥例如麻黃堿、腎上腺素可使肌張力增加，皮膚血循環(huán)減少，全身代謝增加，也可能使體溫升高。1.4全身麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的影響全身麻醉下由于意識(shí)消失和肌松藥的應(yīng)用，體溫調(diào)節(jié)中機(jī)體的行為調(diào)節(jié)減弱甚至消失，而所有麻醉藥均可顯著損礙體溫的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，其特點(diǎn)為熱反應(yīng)閾值稍升高（如出汗），冷反應(yīng)閾值顯著降低（如血管收縮、寒戰(zhàn)），最終使閾值間范圍即對(duì)熱反應(yīng)和寒冷反應(yīng)閾值之間的中心溫度增大，從正常的0.2到24。在這一溫度范圍內(nèi)，病人體溫因產(chǎn)熱和散熱的不平衡而發(fā)生被動(dòng)性變化出現(xiàn)高溫或低溫。1.5麻醉操作的影響全身麻醉下氣管導(dǎo)管過細(xì)而又未作控制呼吸，病兒用力呼吸以克服呼吸道阻力，產(chǎn)熱增加，使體溫升高。使用循環(huán)緊閉式麻醉，鈉石灰可以產(chǎn)熱，如鈉石灰失效或更換不及時(shí)，能通過呼吸道使體溫升高?？傊郝樽砥陂g高溫是多種因素導(dǎo)致。2.高溫對(duì)機(jī)體的影響2.1機(jī)體代謝及氧耗增加患兒的基礎(chǔ)代謝率增高，劇增的氧耗大于氧供可發(fā)生相對(duì)缺氧，高熱的患兒常發(fā)生代謝性酸中毒和高碳酸血癥。持續(xù)高熱使出汗、呼吸道及手術(shù)野蒸發(fā)加劇，可伴有脫水和電解質(zhì)紊亂。同時(shí)糖代謝產(chǎn)熱加速,可致低血糖。2.2心血管系統(tǒng)心率加快，心負(fù)荷增加；酸中毒可降低心血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，易致循環(huán)衰竭。2.3呼吸系統(tǒng)高熱時(shí)呼吸腎大，增加呼吸作功。部分病人可因過度換氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒，加重組織缺氧和酸中毒。2.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)高溫時(shí)，腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫，甚至驚厥。2.5 其他高熱時(shí)肝腎負(fù)荷加大，嚴(yán)重持續(xù)高熱，因代謝性消耗可使細(xì)胞膜通透性升高，出現(xiàn)全身彌漫性水腫。3小兒圍術(shù)期高溫的處理3.1 體溫監(jiān)測(cè)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，人們往往忽略小兒全麻中的體溫變化及必要的體溫監(jiān)測(cè)，而小兒體溫過高或過低都會(huì)造成對(duì)小兒機(jī)體的損害，故在臨床工作中要有監(jiān)測(cè)體溫的意識(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。建議在以下情況要常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫：1、營養(yǎng)狀況差的；2、行胸腹部手術(shù)的；3、手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)的；4、體外循環(huán)、需要控制性降溫的小兒；5、新生兒手術(shù)；6、術(shù)中可能大量補(bǔ)液的小兒；7、術(shù)前高熱小兒；8、有惡性高熱家族史的小兒；9、在室溫不穩(wěn)定的手術(shù)室手術(shù)。體溫監(jiān)測(cè)可通過直腸、口腔、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、中心靜脈或食道熱敏電極獲得較好的溫度數(shù)據(jù)。直腸和口腔溫度在緊急情況下最常被采用。3.2高溫的處理如果小兒體溫高于38，新生兒體溫高于38.5都應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的處理。術(shù)中發(fā)生高熱反應(yīng)的患兒，多見于急癥手術(shù)，術(shù)前沒有充足的時(shí)間做全身狀況的準(zhǔn)備及調(diào)整?；純阂话闱闆r較差，在高熱狀態(tài)下進(jìn)行麻醉及手術(shù)，其麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增大，易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥，及時(shí)有效地降溫有重要的臨床意義。術(shù)中發(fā)生高熱的原因，除了疾病本身引起的發(fā)熱外，還有一些人為因素。所以應(yīng)該采用相應(yīng)的降溫措施?？梢越档褪覝?，體表敷冰袋，輸注適當(dāng)?shù)睦湟后w；術(shù)中根據(jù)患兒情況，在使用血管收縮劑的同時(shí)，用些血管擴(kuò)張藥。在補(bǔ)充血容量后，給適量的冬眠合劑，使末梢血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，利于體表散熱；同時(shí)還可加深麻醉，預(yù)防寒戰(zhàn)，降低基礎(chǔ)代謝率，使機(jī)體處于冬眠狀態(tài)，產(chǎn)熱減少。在冬眠合劑作用的基礎(chǔ)上，待皮膚血管擴(kuò)張后，采用溫酒精擦浴頸部、腋窩、腹股溝區(qū)域的皮膚。由于溫酒精的快速蒸發(fā)，可迅速從皮膚帶走大量的熱，加速體表降溫。采用循環(huán)緊閉式麻醉時(shí)，對(duì)高熱患兒要勤換鈉石灰，最好2030min更換一次。低效或無效的鈉石灰，是麻醉中發(fā)生高熱的因素之一，應(yīng)及時(shí)更換鈉石灰，確保其有效并且利用控制呼吸代替自主呼吸。此外，糖皮質(zhì)激素和利尿劑的應(yīng)用也有助于降溫。必要時(shí)在胸腹腔手術(shù)部位用冰鹽水灌注，或者用冰鹽水灌注直腸和胃，同時(shí)用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。一種特殊情況惡性高熱這是一種急性、潛在性和致命性的遺傳代謝性疾病，主要是由于骨骼肌代謝大大增加，使得耗氧量、二氧化碳、乳酸及產(chǎn)熱均增加。它可以導(dǎo)致呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、交感神經(jīng)興奮及細(xì)胞膜通透性增加。臨床表現(xiàn)為肌肉僵直，體溫可以高達(dá)43，