小兒麻醉中高熱的處理.docx

體溫是人體的重要生理指標之一，維持正常體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件。機體在正常情況下通過體溫調節(jié)中樞保持散熱和產(chǎn)熱的平衡以達到體溫的相對恒定。麻醉和手術不僅會削弱正常的體溫調節(jié)過程，而且也會誘發(fā)體溫應激反應使圍術期體溫發(fā)生明顯改變，尤其是小兒。長期以來，在小兒麻醉中人們往往把關注的焦點放在圍術期的保溫上，而對圍術期高溫的的危害性認識尚不足，體溫監(jiān)測也常常被忽視。所以重視圍術期小兒的體溫監(jiān)測和預防術中高溫發(fā)生具有重要的意義。1 .小兒圍術期高溫的原因：1.1室溫的影響小兒與成人相比，特別是嬰幼兒因其體表面積/體重的比例大、皮下血管多、熱傳導性強、體溫中樞發(fā)育不完善等，體溫調節(jié)能力較弱，容易受環(huán)境溫度的影響，出現(xiàn)體溫異常。麻醉期間，特別是全麻時，體溫調節(jié)中樞功能減退，易受環(huán)境溫度的影響。環(huán)境溫度過高，手術室無空調設施，室溫過高，病兒覆蓋物過厚，手術燈光照射以及其它加溫設施均可使體溫升高。目前主張手術室溫度應保持在2425；而對新生兒及早產(chǎn)兒，應將室溫保持在2729。1.2 本身疾病的影響術前嚴重的感染、敗血癥、菌血癥、破傷風或其他驚厥性疾病、腦損傷等常引起體溫升高。輸血反應，補液引起的致熱原反應也易引起體溫升高。手術前長時間的禁食禁飲，導致患兒脫水、煩躁、哭鬧，大量出汗也使機體產(chǎn)熱增多而散熱減少，導致體溫升高。1.3藥物的影響由于小兒腺體分泌旺盛，術前抗膽堿能藥物的劑量相對較大，其可興奮高位中樞神經(jīng)，引起基礎代謝率增高，同時可抑制下丘腦的功能，抑制皮膚黏膜腺體分泌，呼吸道黏膜干燥，使機體產(chǎn)熱增多而散熱減少，導致體溫升高。交感神經(jīng)興奮藥例如麻黃堿、腎上腺素可使肌張力增加，皮膚血循環(huán)減少，全身代謝增加，也可能使體溫升高。1.4全身麻醉對體溫調節(jié)中樞的影響全身麻醉下由于意識消失和肌松藥的應用，體溫調節(jié)中機體的行為調節(jié)減弱甚至消失，而所有麻醉藥均可顯著損礙體溫的自動調節(jié)機制，其特點為熱反應閾值稍升高（如出汗），冷反應閾值顯著降低（如血管收縮、寒戰(zhàn)），最終使閾值間范圍即對熱反應和寒冷反應閾值之間的中心溫度增大，從正常的0.2到24。在這一溫度范圍內，病人體溫因產(chǎn)熱和散熱的不平衡而發(fā)生被動性變化出現(xiàn)高溫或低溫。1.5麻醉操作的影響全身麻醉下氣管導管過細而又未作控制呼吸，病兒用力呼吸以克服呼吸道阻力，產(chǎn)熱增加，使體溫升高。使用循環(huán)緊閉式麻醉，鈉石灰可以產(chǎn)熱，如鈉石灰失效或更換不及時，能通過呼吸道使體溫升高?？傊?，小兒麻醉期間高溫是多種因素導致。2.高溫對機體的影響2.1機體代謝及氧耗增加患兒的基礎代謝率增高，劇增的氧耗大于氧供可發(fā)生相對缺氧，高熱的患兒常發(fā)生代謝性酸中毒和高碳酸血癥。持續(xù)高熱使出汗、呼吸道及手術野蒸發(fā)加劇，可伴有脫水和電解質紊亂。同時糖代謝產(chǎn)熱加速,可致低血糖。2.2心血管系統(tǒng)心率加快，心負荷增加；酸中毒可降低心血管對兒茶酚胺的敏感性，易致循環(huán)衰竭。2.3呼吸系統(tǒng)高熱時呼吸腎大，增加呼吸作功。部分病人可因過度換氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒，加重組織缺氧和酸中毒。2.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)高溫時，腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫，甚至驚厥。2.5 其他高熱時肝腎負荷加大，嚴重持續(xù)高熱，因代謝性消耗可使細胞膜通透性升高，出現(xiàn)全身彌漫性水腫。3小兒圍術期高溫的處理3.1 體溫監(jiān)測在相當長的時間里，人們往往忽略小兒全麻中的體溫變化及必要的體溫監(jiān)測，而小兒體溫過高或過低都會造成對小兒機體的損害，故在臨床工作中要有監(jiān)測體溫的意識，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。建議在以下情況要常規(guī)監(jiān)測體溫：1、營養(yǎng)狀況差的；2、行胸腹部手術的；3、手術時間大于2小時的；4、體外循環(huán)、需要控制性降溫的小兒；5、新生兒手術；6、術中可能大量補液的小兒；7、術前高熱小兒；8、有惡性高熱家族史的小兒；9、在室溫不穩(wěn)定的手術室手術。體溫監(jiān)測可通過直腸、口腔、膀胱內導管、中心靜脈或食道熱敏電極獲得較好的溫度數(shù)據(jù)。直腸和口腔溫度在緊急情況下最常被采用。3.2高溫的處理如果小兒體溫高于38，新生兒體溫高于38.5都應該進行相應的處理。術中發(fā)生高熱反應的患兒，多見于急癥手術，術前沒有充足的時間做全身狀況的準備及調整?；純阂话闱闆r較差，在高熱狀態(tài)下進行麻醉及手術，其麻醉和手術的風險增大，易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥，及時有效地降溫有重要的臨床意義。術中發(fā)生高熱的原因，除了疾病本身引起的發(fā)熱外，還有一些人為因素。所以應該采用相應的降溫措施?？梢越档褪覝?，體表敷冰袋，輸注適當?shù)睦湟后w；術中根據(jù)患兒情況，在使用血管收縮劑的同時，用些血管擴張藥。在補充血容量后，給適量的冬眠合劑，使末梢血管擴張，改善微循環(huán)，利于體表散熱；同時還可加深麻醉，預防寒戰(zhàn)，降低基礎代謝率，使機體處于冬眠狀態(tài)，產(chǎn)熱減少。在冬眠合劑作用的基礎上，待皮膚血管擴張后，采用溫酒精擦浴頸部、腋窩、腹股溝區(qū)域的皮膚。由于溫酒精的快速蒸發(fā)，可迅速從皮膚帶走大量的熱，加速體表降溫。采用循環(huán)緊閉式麻醉時，對高熱患兒要勤換鈉石灰，最好2030min更換一次。低效或無效的鈉石灰，是麻醉中發(fā)生高熱的因素之一，應及時更換鈉石灰，確保其有效并且利用控制呼吸代替自主呼吸。此外，糖皮質激素和利尿劑的應用也有助于降溫。必要時在胸腹腔手術部位用冰鹽水灌注，或者用冰鹽水灌注直腸和胃，同時用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。一種特殊情況惡性高熱這是一種急性、潛在性和致命性的遺傳代謝性疾病，主要是由于骨骼肌代謝大大增加，使得耗氧量、二氧化碳、乳酸及產(chǎn)熱均增加。它可以導致呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、交感神經(jīng)興奮及細胞膜通透性增加。臨床表現(xiàn)為肌肉僵直，體溫可以高達43，