農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系探討.doc

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系探討海聞王健陳秋霖趙忠侯振剛No.C20030102003年5月12日農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系探討海聞王健陳秋霖趙忠侯振剛北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心2003年5月12日摘要非典對(duì)衛(wèi)生部門的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)最為直接，農(nóng)村脆弱的衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)抵抗疾病能力存在很大的壓力。目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面臨五個(gè)主要問題：投入不足、效率低下、保障缺乏、公衛(wèi)薄弱，以及人口流動(dòng)性強(qiáng)。醫(yī)療價(jià)格上升情況下，農(nóng)民直接支付費(fèi)用方式導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的可及性降低。農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的籌資應(yīng)該主要來自健康保險(xiǎn)費(fèi)（不包括特困醫(yī)療救助）。1994年開始實(shí)施的新型合作醫(yī)療并沒有解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障。短期內(nèi)農(nóng)村居民不能被健康保險(xiǎn)覆蓋的情況下，政府必須采取有力措施控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。政府公共衛(wèi)生政策弱化是造成衛(wèi)生問題的主要制度性因素，社會(huì)公共支出的財(cái)政分權(quán)改革導(dǎo)致貧困地區(qū)對(duì)地方公共設(shè)施投資的停滯，對(duì)用健康水平和健康公平性衡量的健康成果都有負(fù)面影響。公共衛(wèi)生保健需要是政府必須承擔(dān)的責(zé)任，是確保人人享有健康的基礎(chǔ)，是公共財(cái)政政策針對(duì)的主要點(diǎn)，因此公共衛(wèi)生保健應(yīng)該恢復(fù)或加強(qiáng)1980年以前實(shí)行的供給導(dǎo)向政策，實(shí)行公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資、管理與支付體系的管理一體化。中央和地方財(cái)政有能力采取供給導(dǎo)向政策，而且中央財(cái)政可以采取其他方式比如發(fā)行國債、衛(wèi)生福利獎(jiǎng)劵，提高香煙稅增加衛(wèi)生籌資，。發(fā)揮政府在公共衛(wèi)生中的積極作用，不意味著放慢合理調(diào)整衛(wèi)生資源配置、改善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理，提高效率的改革步伐。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，政府在醫(yī)療衛(wèi)生中作用的發(fā)揮，都離不開醫(yī)療衛(wèi)生效率的提高。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源總是有限的，籌資公平基礎(chǔ)上提高效率是改革的重點(diǎn)，引入競(jìng)爭(zhēng)是提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的必然趨勢(shì)。海聞和王健感謝福特基金會(huì)對(duì)本項(xiàng)目提供了部分資助。文責(zé)由作者負(fù)責(zé)。聯(lián)系作者：王健，地址：北京市北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心，郵編：100871；電話：（010）6275-3367；電子信箱：。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系探討一、應(yīng)對(duì)非典：農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的考驗(yàn)這次非典給中國社會(huì)帶來了非常大的沖擊，對(duì)衛(wèi)生部門的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)最為直接。非典沒有首先大面積的攻擊農(nóng)村可以說是不幸中的大幸。但是，農(nóng)村防疫的壓力仍然不小，尤其是貧困地區(qū)的農(nóng)村。各級(jí)政府已經(jīng)采取了很多措施防止非典向農(nóng)村傳播，但現(xiàn)在仍然有一些人員在疫區(qū)和農(nóng)村間流動(dòng)，如果沒有及時(shí)的信息和完善的隔離措施，這會(huì)帶來隱患。而且現(xiàn)在也很難完全掌握前期流回農(nóng)村人員的信息，這又是一個(gè)隱患。盡管政府承諾對(duì)農(nóng)民非典感染者治療進(jìn)行補(bǔ)貼的公共財(cái)政政策，解決了被感染者的經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂，但是農(nóng)村脆弱的衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)抵抗疾病能力存在很大的壓力。目前，西部農(nóng)村公共衛(wèi)生職能基本上和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合在一起，而鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平與城市醫(yī)院存在很大的差距。根據(jù)城市中非典疫情的發(fā)展過程看，醫(yī)院內(nèi)大量感染是疫情爆發(fā)的開始，因此農(nóng)村防治非典的最大壓力是一旦出現(xiàn)病例，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力控制醫(yī)院內(nèi)感染，把好第一道關(guān)，阻止病毒流向社區(qū)。另一個(gè)主要的壓力是農(nóng)民是否具有預(yù)防疾病的意識(shí)和知識(shí)。目前，個(gè)人的防護(hù)措施是阻止疫情擴(kuò)散的最有效方式。農(nóng)民預(yù)防疾病意識(shí)淡薄可能導(dǎo)致農(nóng)村抗非典工作的困難，因此加強(qiáng)宣傳，提高農(nóng)民對(duì)非典的警惕是刻不容緩的工作。但更為重要的是加強(qiáng)農(nóng)民預(yù)防病毒感染的知識(shí)。在城市抗非典的過程中，一直強(qiáng)調(diào)防護(hù)措施的科學(xué)性，防護(hù)措施不能留于形式，防護(hù)性個(gè)人衛(wèi)生行為要正確。農(nóng)民對(duì)這方面的知識(shí)可能要低于城市居民，衛(wèi)生習(xí)慣可能也不如城市居民，因此落實(shí)這方面的工作更為重要。像北京等城市都有很多提供防護(hù)知識(shí)的小冊(cè)子，農(nóng)村更需要這些衛(wèi)生教育資料，由于教育水平的限制，不能僅用書面方式，要發(fā)揮廣播、電視等傳播方式的作用?？梢哉f非典對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)狀的考驗(yàn)涉及到很多方面，包括醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生籌資、管理與人員培訓(xùn)、農(nóng)民醫(yī)療保障制度等，這些都是農(nóng)村衛(wèi)生體系中必須面對(duì)的問題。二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的歷史過程和現(xiàn)狀我國的農(nóng)村衛(wèi)生工作曾經(jīng)取得過世人矚目的成績(jī)，特別是建國初期（19491965）就初步形成了農(nóng)村初級(jí)保健網(wǎng)，公社醫(yī)院兼有提供基本醫(yī)療服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健技術(shù)指導(dǎo)及鄉(xiāng)村衛(wèi)生行政管理的功能，成為三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，許多流行病控制都由公共部門管理，其籌資、治療、人員培訓(xùn)等都是由公共部門來完成，有效地控制了當(dāng)時(shí)許多肆虐的傳染病?；仡櫄v史，我們可以發(fā)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生保健的大發(fā)展階段是1965年至1979年。1965年，在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召下，全國農(nóng)村短期速成培訓(xùn)了一大批“赤腳醫(yī)生”，向農(nóng)民提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。1969年后，合作醫(yī)療（類似于醫(yī)療保險(xiǎn)制度）進(jìn)入大發(fā)展階段。到1978年，我國有“赤腳醫(yī)生”4777469人，衛(wèi)生員1666107人，農(nóng)村人口中合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)到90以上，農(nóng)村居民健康狀況得到很大改善（傅衛(wèi)，1999）。但是，70年代末開始的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革首先沖擊了村級(jí)衛(wèi)生組織，改變了村衛(wèi)生室的經(jīng)營方式。隨著財(cái)政體制的改革（財(cái)政“分灶”吃飯），衛(wèi)生院陸續(xù)下放到鄉(xiāng)政府管理，農(nóng)村衛(wèi)生組織在人、財(cái)、物等外部條件發(fā)生了很大的變化，農(nóng)村衛(wèi)生組織開始了自發(fā)變革，期間，一是合作醫(yī)療紛紛解體，二是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的配置差距逐漸擴(kuò)大。進(jìn)入90年代后，政府為改善日趨薄弱的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率低下、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)等出臺(tái)了一些衛(wèi)生政策，例如，開展農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健、實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生“三項(xiàng)建設(shè)”、促進(jìn)和恢復(fù)合作醫(yī)療，實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理等。但是，目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生仍面臨五個(gè)主要問題：投入不足、效率低下、保障缺乏、公衛(wèi)薄弱，以及人口流動(dòng)性強(qiáng)。1、農(nóng)村占總?cè)丝?0，僅占不到20的衛(wèi)生資源。農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生投入的比重在1991年至2000年間的結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，政府農(nóng)村衛(wèi)生投入比重由12.54下降至6.59，社會(huì)衛(wèi)生投入由6.73降至3.26，而同期農(nóng)民個(gè)人直接支付費(fèi)用從80.73上升到90.15；2、資源閑置與效率低下。根據(jù)我們的研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量不大，服務(wù)的利用率較低，接近70的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入以賣藥為主，藥品收入占收入的比重平均為65.7%，其中村級(jí)高達(dá)89.1%，使“以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生政策變成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實(shí)；3、合作醫(yī)療紛紛解體后，絕大多數(shù)地區(qū)沒有其他保障方式；1994年開始的新型合作的推行遇到很多困難，沒能解決農(nóng)民基本醫(yī)療保健問題；4、公共衛(wèi)生的削弱。政府撥款的68%用于醫(yī)療，22.7%用于公共衛(wèi)生，而且主要集中在縣級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，用于人員的工資。公共衛(wèi)生削弱的一個(gè)重要原因是公共財(cái)政政策的缺位，具有公共物品特征的預(yù)防保健的提供取決于公共政策。自80年代中期財(cái)政分權(quán)以來，農(nóng)村公共衛(wèi)生費(fèi)用隨著縣、鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政的逐步惡化而惡化，衛(wèi)生部課題調(diào)查組的研究表明，在政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成中，人員經(jīng)費(fèi)呈逐年上漲的趨勢(shì)，而業(yè)務(wù)和公務(wù)費(fèi)，公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助近5年來呈逐年減少的趨勢(shì)。從全國的水平來看，2000年政府公共資金實(shí)際支出為40.48億（其中人員經(jīng)費(fèi)17.49億，實(shí)際業(yè)務(wù)公務(wù)費(fèi)17.15億，項(xiàng)目補(bǔ)助實(shí)際支出5.84億），名義支出為19.66億，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“有償服務(wù)創(chuàng)收”為20.82億。5、農(nóng)村人口流動(dòng)性加強(qiáng)，農(nóng)村原有民間自發(fā)的公共衛(wèi)生措施都受到破壞，公共衛(wèi)生問題更為嚴(yán)重；進(jìn)城農(nóng)民工的健康狀況基本沒人管，一旦有病一般只能回到農(nóng)村，從這次非典疫情就可以看出這點(diǎn)。非典最早出現(xiàn)時(shí)政府還沒有承諾負(fù)責(zé)民工被感染的治療費(fèi)用，因此很多民工選擇回家，因?yàn)樗麄儧]有經(jīng)濟(jì)能力在城市治療，這給非典的防治帶來了困難。三、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性不足和醫(yī)療保障的缺乏國外一些研究表明，由于缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展中國家的醫(yī)療價(jià)格非常重要（Mwabu，1986；Gilteretal，1987），醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上升會(huì)降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，尤其是對(duì)貧困人群，最終這會(huì)影響健康狀況（Deolalikar，2000）。醫(yī)療衛(wèi)生的可及性就是指人們是否有錢治病。2000年一項(xiàng)對(duì)中國城市居民的研究發(fā)現(xiàn)，低收入人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性比高收入人群的高，也就是說低收入人群對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求更容易受到價(jià)格的影響（Mocan，Tekin，andZax,2000）。根據(jù)我們一項(xiàng)對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生的研究，農(nóng)村居民缺乏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性的情況仍然相當(dāng)程度的存在，有很多農(nóng)民看不起病，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)和農(nóng)民直接支付費(fèi)用是其主要原因。醫(yī)療保健在很大程度上屬于私人消費(fèi)，健康收益比如個(gè)人生產(chǎn)力的增加，主要?dú)w私人所有，因此，我們確實(shí)不應(yīng)該把健康收益與健康的外部經(jīng)濟(jì)作用混淆在一起。公共衛(wèi)生具有很強(qiáng)的外部性，是一種公共品，個(gè)人的在這方面的投資會(huì)使所有人免費(fèi)受益，比如傳染病的防治，因此對(duì)公共衛(wèi)生的補(bǔ)貼是基于利益性外部經(jīng)濟(jì)。既然私人醫(yī)療消費(fèi)不具有利益性外部經(jīng)濟(jì)，我們認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)該發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，采用更為重視需方選擇的政策（Demand-chosenpolicy）。但是，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制、讓需方選擇的政策決不意味著消費(fèi)者個(gè)人直接支付醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力非常有限，因此醫(yī)療費(fèi)用患者直接支付方式最不利于人們健康的提高。農(nóng)民直接支付費(fèi)用（fee-for-service）是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中非常普遍存在的現(xiàn)象，在醫(yī)療價(jià)格上升的情況下，導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的可及性降低。我們的建議是應(yīng)該在基本醫(yī)療安全網(wǎng)的基礎(chǔ)上，充分尊重消費(fèi)者的選擇權(quán)。這里我們特別強(qiáng)調(diào)農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)選擇的籌資主要來自于健康保險(xiǎn)費(fèi)（不包括特困醫(yī)療救助），而不是個(gè)人直接支付醫(yī)療費(fèi)用。1993年我國提出重新發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療，1994年試點(diǎn)實(shí)施以來，多次強(qiáng)調(diào)了建立新型合作醫(yī)療。合作醫(yī)療的主要原理和保險(xiǎn)一樣，是通過群體合作降低個(gè)人患病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，必須有很多具有不同風(fēng)險(xiǎn)的人參與才能發(fā)揮作用，否則就要提高交納的保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)1998年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果以及我們的一些實(shí)際調(diào)研，總的來說，農(nóng)民的參與率并不高，而且開展的也主要是大病保險(xiǎn)，并沒有很好的解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障。如果保險(xiǎn)費(fèi)主要由農(nóng)民自己支付，受農(nóng)民收入的限制，現(xiàn)在提高保險(xiǎn)費(fèi)只能使更多人不愿意參加；如果采取強(qiáng)制參加的方式，可能只會(huì)成為農(nóng)民增加的另一種負(fù)擔(dān)，因此農(nóng)民基本醫(yī)療保障的籌資也需要政府的努力。政府也確實(shí)承諾了對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)貼。但是現(xiàn)在的轉(zhuǎn)移支付是一種后續(xù)的財(cái)政補(bǔ)貼性質(zhì)的資金，實(shí)際操作中，中央政府的轉(zhuǎn)移支付是以地方政府的籌資為前提條件，而地方政府的籌資又是以農(nóng)民的籌資為前提條件，而農(nóng)民的選擇則是“政府如果不先出錢，我也不放心先出錢”，從而陷入了各級(jí)政府與農(nóng)民之間的次優(yōu)博弈均衡（王健，李衛(wèi)平，2003）。這使得政府的政策目標(biāo)與實(shí)際操作結(jié)果相分離，不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付的真正功效。因此，我們認(rèn)為中央政府應(yīng)預(yù)先提供新型合作醫(yī)療的啟動(dòng)資金，當(dāng)然，在地方一級(jí)必須對(duì)中央政府轉(zhuǎn)移支付的使用建立公共監(jiān)督機(jī)制，以確保啟動(dòng)資金不被挪用或?yàn)E用。此外，我們注意到對(duì)中西部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的中央政府專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付是解決欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生保健問題的較好方案，它對(duì)農(nóng)村居民中的弱勢(shì)群體（婦女、兒童等）的衛(wèi)生服務(wù)可及性產(chǎn)生了非常重要的影響。在農(nóng)村居民短時(shí)間內(nèi)還不能被健康保險(xiǎn)覆蓋的情況下，政府必須采取有力措施控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。目前的情況下，新型合作醫(yī)療的社區(qū)（縣）統(tǒng)籌是一個(gè)不得已而選擇的方案，達(dá)到小康水平后，則可以建立一種通過國家稅收和/或健康保險(xiǎn)費(fèi)來籌資的系統(tǒng)。四、農(nóng)村薄弱的公共衛(wèi)生籌資與管理從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度看，衛(wèi)生健康狀況的提高對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有促進(jìn)作用。許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家的理論研究中健康被看作是人力資本的一個(gè)組成部分，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)推動(dòng)因素。而實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn)健康狀況對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的促進(jìn)作用。如果一個(gè)國家衛(wèi)生部門的績(jī)效非常差，那么一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)也將逐漸消失。國內(nèi)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)人口預(yù)期壽命等健康指標(biāo)與GDP增長(zhǎng)有明顯的相關(guān)關(guān)系。因此，首先要從觀念上認(rèn)識(shí)到對(duì)健康投入，對(duì)公共衛(wèi)生投入是一種投資，而不僅僅是消費(fèi)。由于目前各級(jí)政府以提高任期內(nèi)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率為首要目標(biāo)，使得短期內(nèi)對(duì)GDP貢獻(xiàn)不明顯的公共衛(wèi)生沒有足夠的重視和優(yōu)先權(quán)。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家杰弗里薩克斯教授在一次宏觀經(jīng)濟(jì)與健康的研討會(huì)上提出有三個(gè)問題對(duì)我國的衛(wèi)生改革與發(fā)展非常重要：第一，政府對(duì)貧困人群的醫(yī)療覆蓋的作用。政府應(yīng)該保證貧困人群對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)，尤其是公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，所有人都應(yīng)該可以同等的獲得基本醫(yī)療服務(wù)；第二，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用，政府要考慮怎樣防止人們因?yàn)橐恍┘膊『屯话l(fā)事件而變得貧困。第三，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。政府怎樣控制和調(diào)查一些流行病，像艾滋病、瘧疾的控制。時(shí)隔不到半年，這次非典的出現(xiàn)，使得我們直接面臨這些問題。我們進(jìn)行的實(shí)證和案例研究表明，分級(jí)財(cái)政體制背景下的衛(wèi)生改革和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革之后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方的弱小以及農(nóng)村患者的直接支付費(fèi)用，已經(jīng)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的下降，再加之扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，引起醫(yī)療成本的快速上升，尤其是在貧窮人口中。這種狀況將削弱我國在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)已取得的成績(jī)，將會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大城市人口和農(nóng)村人口之間以及不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征人群之間健康的差距。特別值得注意的是，確保健康機(jī)會(huì)平等的政府公共政策的弱化是造成衛(wèi)生問題的主要制度性因素，也就是說社會(huì)公共支出的財(cái)政分權(quán)改革將潛在的惡化衛(wèi)生等基本服務(wù)可及性的不公平，導(dǎo)致貧困地區(qū)對(duì)地方公共設(shè)施，例如安全飲用水供應(yīng)、衛(wèi)生設(shè)施和其他基礎(chǔ)設(shè)施等的投資停滯，從而對(duì)無論用健康水平還是用健康公平性衡量的健康成果都有負(fù)面影響。中國公共衛(wèi)生籌資改革的一個(gè)很重要的特征是政府對(duì)公共衛(wèi)生預(yù)算支持的下降（Liu&Mills，2002）。WHO一些文獻(xiàn)中認(rèn)為衛(wèi)生部門的分權(quán)理由主要是在技術(shù)層面上提高衛(wèi)生管理和服務(wù)提供的效率；在政治層面上為了提高地方政府的參與和自治程度；而在籌資層面上，則是為了給地方政府對(duì)衛(wèi)生資源和利潤更多控制權(quán)，提高成本效率。但是到目前為止衛(wèi)生分權(quán)帶來的成果并不明顯(Smoke,2001)。由于分權(quán)到地方（縣或以下），各個(gè)地方將根據(jù)本地的需要和支付能力對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投資，這樣不同健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況地區(qū)的衛(wèi)生投入將不同，最終會(huì)導(dǎo)致健康狀況差距的加大。世界銀行1997年的一份報(bào)告指出財(cái)政分權(quán)對(duì)中國農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生保健產(chǎn)生了不良的影響，尤其破壞了貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的生存能力。財(cái)政分權(quán)是大多數(shù)發(fā)展中國家改革的主要途徑，也是許多國家經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的主要方式。在理論上，財(cái)政權(quán)力和責(zé)任向各級(jí)地方政府的轉(zhuǎn)移有助于提高經(jīng)濟(jì)效率，因?yàn)楹椭醒胝啾?，各?jí)地方政府在資源配置上具有信息優(yōu)勢(shì)。而且，當(dāng)?shù)胤秸墓賳T承擔(dān)起提供公共物品服務(wù)的責(zé)任時(shí)，他們也就處于當(dāng)?shù)鼐用窀鼑?yán)密的監(jiān)督之下，從而也更有動(dòng)力去行使他們的財(cái)政職能為公眾謀求最大利益。有學(xué)者對(duì)財(cái)政分權(quán)使效率提高的說法提出了質(zhì)疑，地方政府可能實(shí)際上并沒有明顯的信息優(yōu)勢(shì)。而且在大多數(shù)發(fā)展中國家，地方政府的官員都不是依靠民主選舉產(chǎn)生，因此他們是否會(huì)更好地去熟悉各種情況是值得懷疑的；即使他們對(duì)情況十分了解，他們也未必有足夠的激勵(lì)去依此行事（林毅夫，2000）。中國的地方官員是上級(jí)政府任命的，而地方官員業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)體系中，主要依據(jù)是直接的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)結(jié)果，醫(yī)療衛(wèi)生投入即使能夠潛在的提高人力資本，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)做貢獻(xiàn)，但是地方政府也許并沒有直接的激勵(lì)在衛(wèi)生發(fā)展上努力，在財(cái)政分權(quán)的情況下，這可能導(dǎo)致部分地區(qū)的衛(wèi)生投入不足而影響居民的健康狀況。對(duì)于衛(wèi)生分權(quán)的另一種反對(duì)理由基于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的管理，一方面基層地方政府可能缺乏管理醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的能力，另一方面由于下一級(jí)政府的衛(wèi)生投入增加，因此上一級(jí)政府在衛(wèi)生方面的發(fā)言權(quán)減弱，因?yàn)橐话銇碚f，總是誰投入多，誰就更具有發(fā)言權(quán)（葉雷，2000）。但是，當(dāng)?shù)胤交鶎诱媾R財(cái)政壓力時(shí)，由于短期內(nèi)健康的效果難以體現(xiàn)，他們就往往減少對(duì)健康的投資。公共衛(wèi)生保健的需要是政府必須承擔(dān)的責(zé)任，是確保人人享有健康的基礎(chǔ)，是公共財(cái)政政策針對(duì)的主要點(diǎn)，因此，我們呼吁公共衛(wèi)生保健應(yīng)該恢復(fù)或加強(qiáng)1980年以前實(shí)行的供給導(dǎo)向政策，為了形成一種可操作的政策建議，我們要首先按照中共十六大制定的國家發(fā)展戰(zhàn)略，確定一個(gè)動(dòng)態(tài)（5年、10年以及15年）的全國性公共物品和具有省級(jí)地方特征的公共物品（如HIV的防治）。其次是如何建立一個(gè)籌資委員會(huì)或系統(tǒng)（如類似于社?；穑?，確保農(nóng)村貧困地區(qū)居民真正獲得全國性和地方特征的衛(wèi)生保健公共物品。公共衛(wèi)生應(yīng)該恢復(fù)或加強(qiáng)1980年前的供給導(dǎo)向政策。政府一定要實(shí)行公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資、管理與支付體系的管理一體化。由于社會(huì)公共支出的財(cái)政分權(quán)改革潛在的惡化衛(wèi)生等基本服務(wù)可及性的不公平，導(dǎo)致農(nóng)村貧困地區(qū)對(duì)諸如安全飲用水供應(yīng)、衛(wèi)生設(shè)施和其他基礎(chǔ)設(shè)施等的投資停滯，從而對(duì)無論用健康水平還是用健康公平性衡量的健康成果都有負(fù)面影響。從財(cái)力上看中央和地方財(cái)政完全有能力采取供給導(dǎo)向政策，以中央財(cái)政支付農(nóng)村公共衛(wèi)生人員全額補(bǔ)助應(yīng)該是可行的。2000年政府公共資金實(shí)際支出為40.48億（其中人員經(jīng)費(fèi)17.49億，實(shí)際業(yè)務(wù)公務(wù)費(fèi)17.15億，項(xiàng)目補(bǔ)助實(shí)際支出5.84億），名義支出為19.66億，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“有償服務(wù)創(chuàng)收”為20.82，2001年中央財(cái)政收入為6989.17億元，如果加上地方財(cái)政收入6406.06億，共13395.23億，僅占0.155%。而且中央財(cái)政可以采取其他方式增加衛(wèi)生籌資，比如：國債、衛(wèi)生福利獎(jiǎng)劵的可行性國債可以為農(nóng)村衛(wèi)生人力的培訓(xùn)、貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)、傳染病、地方病的監(jiān)控信息體系提供資金的支持。衛(wèi)生部門要積極地申請(qǐng)利用國債為貧困地區(qū)的衛(wèi)生人力資源和衛(wèi)生設(shè)施投資。國家可考慮發(fā)行公共衛(wèi)生國債，用于非典的防治和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建立。一方面可以提高我國的公共衛(wèi)生水平，另一方面也可拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)（海聞，2003）。提高香煙稅由于香煙不是必需品，且對(duì)其需求比較穩(wěn)定，它有可能成為政府收入的一個(gè)可靠和易于管理的來源。大量的實(shí)證研究表明提高香煙稅不會(huì)引起煙草行業(yè)的人員失業(yè)，反而會(huì)增加政府的財(cái)政收入，隨著我國加入WTO以及國外煙草公司進(jìn)入中國市場(chǎng)，提高香煙稅更為可能，建議政府利用專項(xiàng)煙草稅款來支持農(nóng)村的衛(wèi)生保健服務(wù)。五、發(fā)揮政府的積極作用，但不能停止提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的步伐政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生部門的作用，一直以來是衛(wèi)生體制改革中的主要話題。通過以上的分析，可以看出對(duì)于中國這樣轉(zhuǎn)型中的發(fā)展中國家，不管是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還是公共衛(wèi)生服務(wù)體系，政府的作用都不能缺少。我們也一直在呼吁發(fā)揮政府在公共衛(wèi)生中的積極作用。通過非典這次全國性的災(zāi)難，相信政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的作用將受到更多人的關(guān)注和政府的重視，今后也肯定會(huì)加強(qiáng)這方面的工作。但是我們同樣呼吁不能因?yàn)榇舜问录Ｖ购侠碚{(diào)整衛(wèi)生資源配置、改善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理，提高效率的改革步伐。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，政府在醫(yī)療衛(wèi)生中作用的發(fā)揮，都離不開醫(yī)療衛(wèi)生效率的提高。已經(jīng)有研究（ShaikhI.Hossain）發(fā)現(xiàn)八十年代以來一段時(shí)間，我國衛(wèi)生資源利用的效率下降了，衛(wèi)生投入的健康受益不如以前高。目前，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的和國有企業(yè)相同的一些問題就更為明顯，這些方面的改革步伐不能停止。強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的作用，主要是針對(duì)籌資問題，由于政府衛(wèi)生籌資功能的下降，導(dǎo)致了公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)可及性的下降，加大了健康的不公平(Gao,Tanf,Tolhurst&Rao,2001；LiuandMills,2002)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源總是有限的，因此籌資公平基礎(chǔ)上提高效率也是改革的重點(diǎn)。其中引入競(jìng)爭(zhēng)時(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的必然趨勢(shì)，公、私混合的體系是合理與有效的，政府衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的責(zé)任只是界定提供者的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，以及要求提供者的信息披露。服務(wù)提供者的結(jié)果體現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的公平性，衛(wèi)生部應(yīng)該建立醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)可及性和可得性的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，根據(jù)指標(biāo)體系確定衛(wèi)生資源的配置。特別值得一提的是，未來的衛(wèi)生改革應(yīng)該改變以往對(duì)服務(wù)提供方的不按績(jī)效補(bǔ)貼的方式，改變財(cái)政養(yǎng)機(jī)構(gòu)或人員的方法，盡快制定公共政策補(bǔ)貼需求方的可操作性政策。參考文獻(xiàn)：傅衛(wèi)、陳迎春、姚嵐、李衛(wèi)平，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下合作醫(yī)療運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，中國農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展國際研討會(huì)專集，中國衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所和英國國家發(fā)展研究院主辦，2000年11月79日。海聞、王健、侯振剛、趙忠、李衛(wèi)平、郭巖，防治“非典”是一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，政府必須充分發(fā)揮公共財(cái)政的作用，2003，手稿，北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究中心。葉雷，中國衛(wèi)生改革和發(fā)展研討會(huì)論文集，中國衛(wèi)生部，2000。王健、海聞、劉剛，中國農(nóng)村衛(wèi)生改革：經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)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