腎性高血壓的規(guī)范化治療ppt課件.ppt

腎性高血壓的規(guī)范化治療劉麗秋青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,CV-1006-PL-0066,1,內(nèi)容提要,腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓透析高血壓腎移植高血壓小結(jié),2,慢性腎臟?。–KD）是世界性的公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11患有CKD我國資料顯示：18歲以上人群中CKD患病率為10.1%13.5,背景,AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12,NephrolDialTransplant2009;24:2117-2123,3,高血壓是我國CKD患者的主要病因,武曉春，等.中華醫(yī)學(xué)雜志2007;87(38):2672-7,4,高血壓是導(dǎo)致腎臟功能惡化的主要因素,血壓升高,腎動脈痙攣，血流量降低,腎小球動脈硬化，表現(xiàn)為輕中度腎缺血,缺血直接導(dǎo)致腎小球和腎小管功能的損害，最終出現(xiàn)腎功能衰竭,缺血激活局部RAS系統(tǒng)，引起腎單位內(nèi)高灌注，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增殖，纖粘連蛋白(FN)，層粘l連蛋白(LN)等合成，使細(xì)胞外基質(zhì)增加,腎臟疾病,付治卿,等.臨床薈萃2004,19(8):469-471BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol2009,4:517-519,因此，降壓治療成為處理各種形式的慢性腎臟疾病的最重要的干預(yù)措施,5,高血壓和腎病共同推進CVD的發(fā)生及發(fā)展,E.Erdmann/InternationalJournalofCardiology2006,107:147-153,生活方式：飲食、欠缺鍛煉、吸煙、傳染性疾病,代謝綜合征：高血壓、中心性肥胖、糖尿病、血脂異常、胰島素抵抗,腎單位數(shù)量,炎癥氧化應(yīng)激,腎單位功能,微量白蛋白尿大量白蛋白尿,終末期腎病,心血管事件發(fā)生率和死亡率,內(nèi)皮功能紊亂,6,慢性腎臟病高血壓的發(fā)生率,疾病類型高血壓發(fā)生率(%)腎小球疾病75-80局灶性腎小球疾病50-60膜增殖性腎小球腎炎65-70糖尿病腎病65-70膜性腎病40-50系膜增生性腎炎35-40IgA腎病30微小病變25-30多囊腎病60慢性間質(zhì)性腎炎35,7,發(fā)病機制,容量增加,RAAS系統(tǒng)活性增加,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,血管活性物質(zhì)改變,8,高血壓與CKD,高血壓是CKD最常見癥狀之一，CKD35期患者50%75%患有高血壓高血壓是加重腎損害、導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的主要原因控制血壓在目標(biāo)值尤為重要,高血壓,9,ARB+ACEI？更全面阻斷RAS系統(tǒng),優(yōu)化聯(lián)合治療策略的探討,腎性高血壓聯(lián)合治療策略的選擇,RASI+利尿劑,CCB+RASI？降壓的基礎(chǔ)上，更關(guān)注直接影響腎臟病變的中心動脈功能,10,CCB與RASI聯(lián)合使用,目前常用的聯(lián)合方案單藥均具有良好的降壓效果對于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高風(fēng)險人群具有特別的益處,11,高血壓=外周血管收縮,CCB,外周血管舒張引起血壓下降,醛固酮水平增高,Ang增高,血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNS,ACEI/ARB,外周血管阻力降低=聯(lián)合用藥有效降低血壓,抑制外周血管平滑肌收縮,CCB與RASI聯(lián)合作用互補,JHumHypertens2002;16:75-78AmJHypertens2004;17:793-801,12,波依定聯(lián)合ACEI用藥對腎臟保護作用更好,158例血壓未控制的非糖尿病腎病患者在接受利尿劑和阻滯劑治療的基礎(chǔ)上，隨機接受非洛地平2.5-20mg、雷米普利2.5-20mg或兩藥劑量減半聯(lián)合治療治療2年，聯(lián)合治療組腎小球濾過率降低3.2ml/min/y，降低幅度小于雷米普利單藥組的4.7ml/min/y和非洛地平單藥組的4.8ml/min/y,HansHerlitz,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65,波依定聯(lián)合ACEI較ACEI劑量加倍，降壓效果更好,217例高血壓患者隨機接受依那普利5mg和非洛地平緩釋片5mg聯(lián)合治療或依那普利10mg單藥治療6周聯(lián)合治療組SBP/DBP與基線相比，降低14.2/10.6mmHg，顯著優(yōu)于依那普利單藥治療組的9.6/7.4mmHg,ElliottWJ,etal.AmJHypertens1999;12:691-6,14,HOT研究迄今世界上規(guī)模最大的高血壓研究之一,研究入選了26個國家的18,790名患者，平均隨訪3.8年通過以波依定(非洛地平)5mg為起始劑量的五步法聯(lián)合降壓治療方案將血壓降至理想水平的臨床研究五步法血壓控制方案：,第1步第2步第3步第4步第5步,波依定5mg,波依定5mg+低劑量阻滯劑/ACEI,波依定10mg+低劑量阻滯劑/ACEI,波依定10mg+高劑量(加倍)阻滯劑/ACEI,波依定10mg+高劑量(加倍)阻滯劑/ACEI+氫氯噻嗪,治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓,治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓,治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓,治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓,HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755-1762,15,HOT研究：基線時腎功能不同患者的特征,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,16,HOT研究：波依定對于腎臟疾病合并高血壓患者有效降壓,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,17,HOT研究：以波依定為基礎(chǔ)聯(lián)合治療腎臟損害合并高血壓患者有效降壓,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,18,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,HOT研究：波依定對腎功能無不良影響,19,2008年最新研究的啟示,-ONTARGET,20,ONTARGET研究,ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial,(替米沙坦+雷米普利vs替米沙坦/雷米普利),Lancet2008,372:547-53,21,對eGFR的影響,Lancet2008,372:547-53,22,首要腎臟終點,Lancet2008,372:547-53,23,結(jié)論,對于高血管風(fēng)險患者來講，替米沙坦與雷米普利單用對主要腎臟后果的影響相似;替米沙坦+雷米普利比單藥更大程度降低蛋白尿，但加重了主要腎臟后果,Lancet2008,372:547-53,24,2009年1月加拿大高血壓指南對于ACEI+ARB的警示,“ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用時，兩種藥物產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，但遺憾的是，這并不是對患者有益的協(xié)同效應(yīng)?！?“兩種藥物聯(lián)合使用時，你不會得到心臟病和卒中額外的保護作用，只是得到更多的副作用?！?2009CHEPRecommendationsfortheManagementofHypertension1-39,25,專家觀點：2009年2月FranzH.Messerli教授,目前的臨床研究結(jié)果和安全數(shù)據(jù)打碎了雙重RAAS阻斷對高血壓，腎臟保護，和心衰治療的光環(huán)。ACEI+ARB應(yīng)該不再被應(yīng)用于臨床實踐，除非有相反的證據(jù)出現(xiàn),26,聯(lián)合方案：從ESC/ESH2003到ESC/ESH2007,高血壓治療人類已經(jīng)戰(zhàn)勝的挑戰(zhàn)：目標(biāo)降壓值、優(yōu)化聯(lián)合治療,ESH/ESC2003和2007高血壓指南對高血壓聯(lián)合治療推薦藥物的變化CCB藥物基礎(chǔ)地位未有動搖,JournalofHypertension2003,21:1011-1053JournalofHypertension2007,25:1105-1187,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,27,JSH2009,JSH2009去除了阻滯劑的一線治療地位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)合用藥中的地位,HypertensRes2009;32:3-107,聯(lián)合方案：從ESC/ESH2007到JSH2009,28,內(nèi)容提要,腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓透析高血壓腎移植高血壓小結(jié),29,腎血管性高血壓的病因,30,發(fā)病機制,急性期腎素依賴過渡期水鈉潴留血管緊張素的作用血漿腎素活性的進行性抑制對側(cè)腎的改變壓力利鈉反應(yīng)遲鈍自動調(diào)節(jié)受損,31,發(fā)病機制,慢性期容量擴張：PRA，腎素依賴鈉依賴全身血管收縮：RAS（AT敏感性，局部RAS）血管加壓素周圍及中樞交感神經(jīng)活性鈉轉(zhuǎn)運受損全身自動調(diào)節(jié)功能障礙血管壁增厚腎硬化,32,治療,藥物保守治療,經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù),外科手術(shù),33,藥物治療指征,腎動脈血流動力學(xué)意義不明確者不能耐受或拒絕手術(shù)者血壓穩(wěn)定，有腎功能損害者提示患側(cè)腎臟可能發(fā)生進一步缺血性損害風(fēng)險者，如B超發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟萎縮，腎臟縱軸8cm已有腎功能損害者，單側(cè)腎動脈狹窄患者SCr2.5mg/dl；雙側(cè)腎動脈狹窄患者SCr3.0mg/dl腎動脈狹窄合并主動脈嚴(yán)重病變者,34,抗高血壓治療理想方案,血壓目標(biāo)值一般人群140/90mmHg糖尿病或蛋白尿患者130/80mmHg需多種藥物聯(lián)合治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑可能為治療關(guān)鍵,35,經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)指征,年輕患者纖維肌發(fā)育異常腎動脈狹窄70%雙側(cè)腎動脈狹窄孤立腎動脈狹窄,36,外科手術(shù)指征,腎臟長徑9cm患側(cè)與健側(cè)腎PRA比1.5血管造影術(shù)遠(yuǎn)端血管狹窄有側(cè)支循環(huán)形成,37,內(nèi)容提要,腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓透析高血壓腎移植高血壓小結(jié),38,透析高血壓定義,在透析充分狀態(tài)下，透析前平均動脈壓（MAP）超過106mmHg，即收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg特殊類型:血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)，指透析開始或進程中MAP較透析前升高超過15mmHg，多發(fā)生在透析中、后期，且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善,AmerlingRCG,etal.ClinicalDialysis1995,236-267,39,透析高血壓流行病學(xué),高血壓發(fā)生率：美國86%我國81.51%,AgarwalR.AmJMed2003,115(4):291-297中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005,5:235-238,40,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性超濾脫水血管活性物質(zhì)變化ET-1血管阻力NE腎素前列環(huán)素腎素RAS透析對降壓藥物清除高血壓容量負(fù)荷已存在高血壓心輸出量,影響血液透析中高血壓的因素,中國血液凈化2007,6:529-533中國血液凈化2007,6:5-8,41,HD病人高血壓治療的主要目的,積極控制血壓水平，減輕高血壓引起的各種癥候，提高生活質(zhì)量防止與減少高血壓導(dǎo)致的心、腦血管損害，全面降低心血管病的發(fā)生率與死亡率，逆轉(zhuǎn)LVH、減少心梗、心衰、心絞痛，保護心臟功能，預(yù)防腦血管意外(保護腎功能，延緩腎功能進展，減少蛋白尿，已不再是治療主要目的)HD病人高血壓的治療應(yīng)采取綜合措施,中國血液凈化2010,9:60-62,42,透析前血壓140/90mmHg透析后血壓3個月時的血紅蛋白逐漸增加（P0.05）,彭雋，等.藥物流行病學(xué)雜志2005;15:8-10,波依定可糾正EPO所導(dǎo)致的高血壓,動物實驗4組腎切除大鼠分別接受安慰劑、促紅素、非洛地平、促紅素+非洛地平6周，第5組為正常對照組（假手術(shù)組）結(jié)果顯示，同時接受非洛地平和促紅素的大鼠血壓未升高，與正常對照組大鼠以及單獨接受非洛地平的大鼠血壓相似；而接受安慰劑或促紅素的大鼠血壓明顯升高，均顯著高于正常對照組,Nizm,etal.Hypertension1998,32:724-729,52,四、其他治療,對于難以控制的高血壓，雙腎切除是最后的辦法，但弊大于利雙腎切除可使機體1,25-(OH)2D3產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓,中國血液凈化2007,6:529-533,53,內(nèi)容提要,腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓透析高血壓腎移植高血壓小結(jié),54,腎移植后高血壓的發(fā)病機制,激素水、鈉潴留內(nèi)皮素-1及血管緊張素對血壓敏感性增加血管平滑肌糖皮質(zhì)受體密度增高前列腺素生成減少環(huán)孢素A（CsA）和普樂可復(fù)（FK506）抑制鈣神經(jīng)蛋白，引起水鈉潴留，血管收縮，交感興奮，RASS激活CsA引起TGF-過度表達(dá)導(dǎo)致高血壓FK506具有激素樣作用,CurrOpinUrol2000,10:81-86,55,治療,藥物治療為主鈣通道阻滯劑(CCBs)RAS抑制劑ACEI/ARB受體阻滯劑介入或手術(shù)糾正移植腎動脈狹窄雙腎切除術(shù),治療目的：減輕移植腎損害、降低CVD風(fēng)險,CurrOpinUrol2003,13:91-98國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊2004,24:469-473,56,波依定與環(huán)孢素合用在腎移植后的短期療效,NephrolDialTransplant1998,13:2327-2334,波依定在環(huán)孢素治療的腎移植患者的血壓和腎功能的作用(RPF),NephrolDialTranspla