心律失常(內(nèi)科學(xué)).ppt

心律失常 CARDIACARRHYTHMIA 循環(huán)系統(tǒng) 考綱要求 1 竇性心律失常 1 病因和臨床意義 2 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)及處理原則 3 竇性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn) 心電圖特點(diǎn)及處理原則 4 竇性心動(dòng)過(guò)緩的臨床表現(xiàn) 心電圖特點(diǎn)及處理原則2 室上性心律失常 1 房性期前收縮的常見(jiàn)病因 心電圖表現(xiàn)及治療 2 心房顫動(dòng)的常見(jiàn)病因 臨床表現(xiàn) 心電圖特點(diǎn)及治療 3 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)病因 臨床表現(xiàn) 心電圖改變及治療3 室性心律失常 1 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)病因 臨床表現(xiàn) 心電圖改變及治療 2 心室顫動(dòng)的常見(jiàn)病因 臨床表現(xiàn) 心電圖改變和治療 3 室性期前收縮的常見(jiàn)病因 心電圖表現(xiàn)及治療4 心臟傳導(dǎo)阻滯 1 房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)病因及心電圖表現(xiàn) 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 正常心電沖動(dòng)起源 結(jié)間束房室結(jié)希氏束左 右束支普肯耶氏纖維 心電傳導(dǎo)系統(tǒng) 心電圖 心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率 節(jié)律 起源部位 傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常 按發(fā)生時(shí)心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 心律失常分類 心律失常發(fā)生機(jī)制 沖動(dòng)形成異常1 自律性增高2 觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1 傳導(dǎo)阻滯2 折返 reentry 折返機(jī)制 reentry 折返是快速心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制 產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常 存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢 先前阻滯的通道再次激動(dòng) 沖動(dòng)起源異常 竇性心律異常 過(guò)速 過(guò)緩 不齊 停搏 異位心率 自動(dòng)異位心律 被動(dòng)性異位心律 逸搏及逸搏心律 房性 交界性 室性 病理性 竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯 室內(nèi)阻滯房室阻滯 第一度 第二度 第三度 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 干擾及房室分離 房室間附加途徑的傳導(dǎo) 各種類型的預(yù)激綜合征 1 期前收縮 房性 交界性 室性2 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 室上性 室性3 撲動(dòng)和顫動(dòng) 心房 心室 心律失常分類 心律失常的治療 病因 病理治療藥物治療電復(fù)律 除顫手術(shù)起搏器 抗心律失常藥物 抗心律失常藥物 屬于IC類的抗心律失常藥物是A 奎尼丁B 利多卡因C 普羅帕酮D 胺碘酮E 維拉帕米 答案 C 真題精練 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩 心率 100次 分 60次 分 運(yùn)動(dòng) 激動(dòng) 煙酒茶發(fā)熱 甲亢 貧血 休克 心衰 藥物等 健康人 運(yùn)動(dòng)員 睡眠低溫 甲減 顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸 藥物等 針對(duì)病因及誘發(fā)因素 受體阻滯劑 無(wú)癥狀者無(wú)需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器 臨床意義 處理對(duì)策 第一節(jié)竇性心律失常 第一節(jié)竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征 定義 由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退 產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 1 持續(xù)而顯著的竇性過(guò)緩2 竇性停搏與竇房阻滯3 竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4 心動(dòng)過(guò)緩 心動(dòng)過(guò)速綜合征 第一節(jié)竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征 治療 1 無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀者 隨訪觀察2 有癥狀者 應(yīng)接受起搏器治療3 心動(dòng)過(guò)緩 心動(dòng)過(guò)速綜合征者 起搏器治療同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物治療 房性期前收縮atrialprematurebeats 是一種提早的異位搏動(dòng) 激動(dòng)可起源于竇房結(jié)以外的任何部位 心房 房室交界 心室 房室交界區(qū)性期前收縮prematureaerioventricularjunctionalbeats 室性期前收縮prematureventricuarbeats 第二節(jié)期前收縮 室早 房早 交界性早搏 室早 陳舊性心肌梗死患者 心電圖示頻發(fā)室性期前收縮 首選藥物是A 慢心律B 普羅帕酮 心律平 C 奎尼丁D 受體阻滯劑E 鈣拮抗劑 答案D 解析 急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮 首選藥物是利多卡因 而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮 首選藥物是 受體阻滯劑 可降低心梗后猝死發(fā)生率 內(nèi)科學(xué) 第7版P295 真題精練 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)癥狀的室性期前收縮患者 應(yīng)采取的治療是A 去除病因和誘因B 胺碘酮C 維拉帕米D 普羅帕酮E 美西律 答案 A 真題精練 第四節(jié)心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制主要是A 心肌缺血B 折返機(jī)制C 高血壓病D 感染性心內(nèi)膜炎E 洋地黃中毒 答案 B 男 35歲 陣發(fā)性心悸3年 發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可突然終止 發(fā)作時(shí)心電圖示 心室率190次 分 逆行P波 QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常 該患者最可能的診斷是A 心房顫動(dòng)B 竇性心動(dòng)過(guò)速C 竇性期前收縮D 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速E 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 真題精練 答案 E 男 45歲 有高血壓史 因陣發(fā)性心悸2天來(lái)診 體檢 血壓120 70mmH9 心率180次 分 律齊 心音正常 無(wú)雜音 1分鐘后心率降至80次 分 律齊 30秒后又回復(fù)至180次 分最可能的診斷為A 竇性心動(dòng)過(guò)速B 陣發(fā)性心房顫動(dòng)c 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速D 陣發(fā)性心房撲動(dòng)E 第三度房室傳導(dǎo)阻滯 答案 C 真題精練 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不伴有心力衰竭者首選A 靜滴利多卡因B 靜注維拉帕米C 口服苯妥英鈉D 靜滴10 氯化鉀E 口服美西律 答案 B 為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)首選A 外科手術(shù)B 射頻消融治療C 抗心動(dòng)過(guò)速起搏器D 長(zhǎng)期服用有效藥物E 自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器 答案 B 真題精練 室性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 特殊類型心動(dòng)過(guò)速 加速性心室自主心律 亦稱緩慢型室速發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)心電圖 連續(xù)發(fā)生3 10個(gè)起源于心室的QRS波群 心率60 110次 分心動(dòng)過(guò)速的開始和終止呈漸進(jìn)性心室 竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律 常見(jiàn)融合波 心室?jiàn)Z獲 特殊類型心動(dòng)過(guò)速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 多形性室性心動(dòng)過(guò)速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變 頻率200 250次 分 QT間期超過(guò)0 5s U波顯著可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死治療 去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)病因和停用相關(guān)藥物首選靜脈注射鎂鹽 心率緩慢者起搏治療 對(duì)藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng)的心力衰竭患者 最適宜的治療為A 服用阿托品B 植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器C 服用奎尼丁D 安置房室順序起搏器E 靜脈維拉帕米 答案 B 室性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷的最主要依據(jù)是A QRS波群形態(tài)寬大畸形B 心室率l00 200次 分c 心室律稍微不規(guī)則D 心室?jiàn)Z獲和室性融合波E 房室分離 房率 室率 答案 D 真題精練 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復(fù)律E安置永久性人工心臟起搏器 答案 D 洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速忌用A 利多卡因B 普羅帕酮C 苯妥英鈉D 氯化鉀E 直流電復(fù)律 答案 E 真題精練 A 心房撲動(dòng)B 心房顫動(dòng)C 竇性心動(dòng)過(guò)速D 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速E 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速1 突然發(fā)作突然終止 按摩頸動(dòng)脈竇可終止發(fā)作 最可能的是2 最易引起血流動(dòng)力學(xué)異常的是 答案 D E 鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A QRS波群寬大畸形的程度B 是否存在房室分離C 心室率的快慢D 靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E 對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng) 答案 E 解析 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動(dòng)過(guò)速 心電生理檢查對(duì)確立室速的診斷有重要價(jià)值 真題精練 第五節(jié)心房顫動(dòng)與心室顫動(dòng) 房顫 病因 正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者 如風(fēng)心病發(fā)生在無(wú)心臟病的中青年 孤立性房顫 心房顫動(dòng)最常見(jiàn)于A 冠心病B 風(fēng)心病二尖瓣狹窄C 高心病D 甲亢性心臟病E 縮窄性心包炎 真題精練 答案 B 房顫 臨床表現(xiàn) 特征 三個(gè)不一致 心音 心律 脈短絀 臨床癥狀輕重受心室率快慢影響房顫時(shí)心排血量比正常減少25 以上心室律 150次 分可發(fā)生心絞痛 心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒 房顫 心電圖 f波取代P波 頻率300 600次 min心室律極不規(guī)則 通常100 160次 minQRS波群形態(tài)通常正常 房顫 治療 一 急性房顫初次發(fā)作 24 48小時(shí)內(nèi) 急性房顫治療目標(biāo) 減慢快速的心室率 1 靜脈注射II IV類 必要時(shí)加用洋地黃 2 心衰與低血壓者忌用II IV類 3 合并WPW者 禁用洋地黃 II IV類 用III類 4 藥復(fù)律無(wú)效者 用電復(fù)律 房顫 治療 二 慢性房顫1 陣發(fā)性同急性2 持續(xù)性藥物復(fù)律 預(yù)防血栓電復(fù)律3 永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者 藥物控制心室率 首選地高辛 受體阻滯劑 CCB 陣發(fā)性房顫的治療原則是A 預(yù)防復(fù)發(fā) 發(fā)作時(shí)控制室率B 抗凝治療 發(fā)作時(shí)控制室率C 抗凝治療 發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律D 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 發(fā)作時(shí)控制室率E 預(yù)防復(fù)發(fā) 發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 真題精練 答案 A 房顫 預(yù)防栓塞并發(fā)癥 1 首選華法林 凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2 0 3 0INR2 不宜用華法林并無(wú)危險(xiǎn)因素者 用阿司匹林2 急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療 否則接受3周華法林治療 轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3 4周 4 緊急復(fù)律前用肝素 心房顫動(dòng)患者服用華法林 凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率 INR 應(yīng)控制在A 1 0 1 9B 2 0 3 0C 3 1 3 5D 3 6 4 0E 4 0 真題精練 答案 B 適宜使用洋地黃類藥物的情況是A 快速心房顫動(dòng)B 三度房室傳導(dǎo)阻滯C 預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)D 病態(tài)竇房結(jié)綜合征E 二度 型房室傳導(dǎo)阻滯 答案 A 室性心動(dòng)過(guò)速伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí) 終止發(fā)作的首選方法是A 利多卡因B 胺碘酮C 同步電復(fù)律D 人工起搏超速抑制E 壓迫頸動(dòng)脈竇 答案 C 強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是A 縮短心房有效不應(yīng)期B 減慢房室傳導(dǎo)C 抑制竇房結(jié)D 直接抑制心房纖顫E 延長(zhǎng)心房不應(yīng)期 真題精練 答案 B 解析 一般治療劑量下 洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 對(duì)房室交界區(qū)抑制最明顯 從而降低房室律 可用于房顫的治療 內(nèi)科學(xué) 第7版Pl76 A 異搏定B 洋地黃C 阿托品D 利多卡因E 胺碘酮下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為1 急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速2 急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律3 預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng) 答案D C E 解析 加速性室性自主心律 也稱為緩慢型室速 發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān) 心動(dòng)過(guò)速的開始與終止呈漸進(jìn)性 是由心室和竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律 如果影響血流動(dòng)力學(xué) 應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點(diǎn)頻率 可消除此種心律失常 內(nèi)科學(xué) 第7版P209 真題精練 女性 32歲 有心臟病4年 最近感到心悸 聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心率100次 分 律不齊 第一心音強(qiáng)弱不等 心尖部有舒張期隆隆樣雜音 答案 D A 2 為進(jìn)一步檢查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選 A 心電圖檢查B 超聲心動(dòng)圖C X線胸片D 囑病人左側(cè)臥位聽(tīng)診E 囑病人屏氣后聽(tīng)診 1 聽(tīng)診的發(fā)現(xiàn)最可能是A 房性早搏B 室性早搏C 糜性心律不齊D 心房顫動(dòng)E 竇性心動(dòng)過(guò)速 男 56歲 心房顫動(dòng)患者 突然發(fā)一過(guò)性黑朦 二周來(lái)共發(fā)生過(guò)5次 每次持續(xù)2 15s 查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常 腦CT無(wú)異常 1 可能的診斷是A 腦動(dòng)脈瘤B 腦血栓形成C 腦出血D 腦血管畸形E 短暫性腦缺血發(fā)作 答案 E 2 主要累及的血管是A 基底動(dòng)脈系B 椎動(dòng)脈系C 頸內(nèi)動(dòng)脈系D 大腦后動(dòng)脈E 大腦前動(dòng)脈3 最適宜的預(yù)防治療是A 阿司匹林B 低分子右旋糖酐C 丙戊酸鈉D 胞二磷膽堿E 降纖酶 答案 C A 第六節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯 沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)常 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 第二度房室傳導(dǎo)阻滯 第三度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng) 部分沖動(dòng)受阻不能下傳心室 房室傳導(dǎo)完全受阻 房室傳導(dǎo)延長(zhǎng) PR間期 0 20秒 PR間期恒定不變 P波呈比例脫落 全部P波不能下傳 P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系 PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng) 直至一個(gè)P波不能下傳 治療 第一度 第二度 型房室傳導(dǎo)阻滯 無(wú)癥狀者不必治療 第二度 型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1 起搏 癥狀明顯 心室率顯著緩慢 伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙2 阿托品 阻滯部位在房室結(jié)者3 異丙腎上腺素 任何部位阻滯 A 臨時(shí)心臟起搏器植入B 腎上腺素C 直流電復(fù)律D 毛花苷丙 西地蘭 E 阿托品下列各例治療應(yīng)首選1 男 45歲 風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年 心房顫動(dòng)5年 就診時(shí) 心率l60次 分 心房顫動(dòng) 血壓100 70mmHg2 男 65歲 急性下壁心肌梗死第2天 心電監(jiān)測(cè)示第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 心室率50次 分 血壓110 70mmHg3 男 50歲 不明原因暈厥 心電圖示寬QRS波型心動(dòng)過(guò)速 心室率l50次 分 血壓60 45mmHg4 女 30歲 發(fā)熱3天 暈厥l次 心電圖顯示第三度房室傳導(dǎo)阻滯 心室率40次 分 答案 D A C A 真題精練 總結(jié) 6種心律失常 房顫室上速預(yù)激綜合征室速特殊類型 加速性室性自主律 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 房室傳導(dǎo)阻滯AMI后心律失常 總結(jié) 6種藥物 阿托品洋地黃I類IA奎尼丁IB利多卡因 苯妥英鈉 美心律IC普羅帕酮II類阻斷 腎上腺素能受體III類胺碘酮IV類維拉帕