偏癱患者的輸液管理.doc

. 今天我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容是關(guān)于偏癱患者的輸液及體位管理，首先學(xué)習(xí)的是：偏癱患者靜脈輸液管理任何導(dǎo)致大腦損傷的原因都可引起偏癱，腦血管病是引起偏癱最常見的原因。顱腦外傷、腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦腫瘤、腦內(nèi)感染、腦變性病及脫髓鞘病均可出現(xiàn)偏癱。急性期多采用脫水、降壓、擴(kuò)張血管、保護(hù)腦細(xì)胞等對(duì)癥支持治療，藥物以靜脈輸注為主，臨床上由于輸注液體較多，輸液時(shí)間較長，加上患者常伴有意識(shí)障礙、煩躁等癥狀，患者、家屬及護(hù)士習(xí)慣采用患肢輸液。 正常情況下，靜脈回流主要靠血液與心臟之間的壓力差，以及肌肉收縮對(duì)血管壁的擠壓力。當(dāng)骨骼肌收縮時(shí)，肌肉和肌肉內(nèi)的深靜脈受擠壓，加速血液回流至心臟，而當(dāng)骨骼肌松弛時(shí)，深靜脈壓力降低，促使血液從淺靜脈流入深靜脈。由于靜脈壁較薄，彈性差，這種擠壓作用對(duì)于靜脈回流尤為重要。若肢體癱瘓，肌肉收縮活動(dòng)減弱或停，肌肉對(duì)靜脈血管失去了擠壓力，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙。腦卒中偏癱患者，肢體失去神經(jīng)支配，收縮力明顯減弱，使患側(cè)肢體靜脈回流明顯受阻。因靜脈輸液而使癱瘓肢體的活動(dòng)受到長時(shí)間的限制，使靜脈管壁緊張性減低，對(duì)靜脈擠壓作用減小，導(dǎo)致大量靜脈血液積滯在患肢上，加上患側(cè)運(yùn)到感覺功能障礙，很多患者靜脈輸液時(shí)習(xí)慣于面向輸液側(cè)臥位，長時(shí)間壓迫輸液肢體，肩部活動(dòng)受限和腕關(guān)節(jié)被牽拉，都進(jìn)一步加重了血液循環(huán)障礙。另外，當(dāng)肢體偏癱后，失去了神經(jīng)支配，偏癱側(cè)肢體可繼發(fā)營養(yǎng)代謝障礙，削弱了對(duì)血管舒縮功能的調(diào)節(jié)作用，使收縮及舒張反應(yīng)變得遲疑，也可導(dǎo)致靜脈血回流速度減慢。由于患側(cè)血液循環(huán)障礙，氧分壓降低，加上輸液中各種藥物理化因素影響使局部代謝產(chǎn)物堆積（CO2、H、腺苷等）和組胺增多，使毛細(xì)血管通透性增加從而加重肢體水腫發(fā)生，也影響了靜脈回流。由于上述原因，使血液不能較快地返流回心臟，而淤滯于靜脈中的血液增多，靜脈管腔內(nèi)的壓力也隨之增大，液體很容易被擠壓到血管壁外同，滯留于組織間隙中，于是便產(chǎn)生了水腫。容易產(chǎn)生輸液滲漏及靜脈炎（輸液滲漏判斷標(biāo)準(zhǔn)：溶液不滴，回血減少或消失，注射局部腫脹、疼痛。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：沿靜脈走行出現(xiàn)多條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱。）據(jù)臨床觀察，患側(cè)肢體輸液滲漏率高于健側(cè)肢體，患側(cè)肢體輸液滲漏原因是靜脈回流障礙，由此造成整個(gè)肢體水腫，并波及掌指關(guān)節(jié)及各手指，使患肢功能活動(dòng)嚴(yán)重受限。健側(cè)輸液滲漏大多為局部性液體滲漏，原因主要是針頭穿破血管壁引起皮下組織局限性水腫，一般不影響肢體功能?；贾斠簳r(shí)液體滯留于局部靜脈的時(shí)間比健側(cè)延長，可導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。此外，穿刺所造成的靜脈壁損傷時(shí)，也可造成局部炎癥。過去我們?yōu)榘c瘓患者輸液治療，往往認(rèn)為患肢不能活動(dòng)，易于固定，輸液過程中發(fā)生滲漏機(jī)率小，這既利于患者和家屬，又方便了我們的工作。臨床觀察結(jié)果表明，癱瘓肢體輸液不僅發(fā)生滲漏和并發(fā)靜脈炎機(jī)會(huì)明顯增多，還因長時(shí)間輸液使肢體處于被動(dòng)狀態(tài)，使患者放棄了主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，錯(cuò)過了實(shí)施早期康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，這不僅加重了肢體腫脹的發(fā)生，更影響了肢體功能的恢復(fù)。因此，臨床工作中，癱瘓患者輸液要選用健側(cè)肢體。我們護(hù)士姐妹們多多少少都會(huì)知道禁止在癱肢輸液，但是因?yàn)槲覀兛频牟∪硕紴槟X外傷后的，病情急、危、重意識(shí)都呈昏迷狀況，使我們?cè)趫?zhí)行過程中，不能夠很準(zhǔn)確的判斷出病人是否出現(xiàn)了癱瘓。這就要求我們護(hù)理人員具備有更強(qiáng)的判斷力。現(xiàn)在我們就學(xué)習(xí)一下偏癱的檢查診斷方法：偏癱的檢查診斷方法 (1)面部檢查：眼裂以上通常沒有麻痹或只有輕微的麻痹，閉目欠緊，睫毛征陽性，用力閉嘴可發(fā)現(xiàn)偏癱側(cè)力弱，自然位時(shí)癱瘓側(cè)口角偏向下外方，張口時(shí)口呈斜橢圓形。(2)肢體檢查：癱側(cè)肢體肌張力顯著增高，肢體運(yùn)動(dòng)明顯減弱，部分患者可完全不能運(yùn)動(dòng)或前臂內(nèi)收，表現(xiàn)為上肢伸肌群，下肢屈肌群的癱瘓，且手與足最嚴(yán)重，上肢重于下肢。 (3)肌張力增高的檢查：癱側(cè)上肢以屈肌張力增高為主，下肢以伸肌張力增高為主，偏癱側(cè)各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻抗感顯著。抵抗隨牽張力量的增加而加強(qiáng)，最后抵抗消失，常稱之折刀感多見于錐體束病變。(4)病理反射檢查：不論任何原因?qū)е碌腻F體束損害均可出現(xiàn)病理征陽性，如上肢屈肌病理反射可出現(xiàn)霍夫曼征陽性，下肢伸肌病理反射可出現(xiàn)巴彬斯基征陽性等。(5)特有姿勢檢查：可見肩高聳，前臂內(nèi)收、肘、腕關(guān)節(jié)屈曲。手旋前手指屈向掌側(cè)，拇指高度內(nèi)收。癱側(cè)下肢過伸，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)內(nèi)收，足趾跖曲呈爪形趾或馬蹄內(nèi)翻足，劃圈樣行走步態(tài)。偏癱患者的體位護(hù)理偏癱患者的臨床護(hù)理包括：基礎(chǔ)、心理、安全、體位、康復(fù)護(hù)理。今天我重點(diǎn)學(xué)習(xí)一下體位護(hù)理：正確的體位擺放可以預(yù)防骨骼肌畸形，預(yù)防褥瘡，預(yù)防循環(huán)功能異常。體位護(hù)理工作主要有：1.患者房間的安排布置；2.患者仰臥位；3.患者健側(cè)臥位；4.患者患側(cè)臥位；5.患者在床上與輪椅坐姿（一）患者房間的安排布置（圖中陰影代表偏癱側(cè)）為了避免偏癱患者患側(cè)感覺障礙加重，必須創(chuàng)造條件使患側(cè)受到最大刺激。1.病房內(nèi)電視機(jī)、床頭柜應(yīng)擺放在患者患側(cè)，以吸引患者將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，避免患側(cè)忽略。2.家屬、陪人、醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)站在患者患側(cè)與其交談及握手，以提供更多的刺激。（二）患者仰臥位要點(diǎn)： （圖中陰影代表偏癱側(cè)）1.雙側(cè)肩關(guān)節(jié)：抬高向前，固定于枕頭上，預(yù)防后縮2.患側(cè)上肢：固定于枕頭上,保持伸肘，腕背伸，手指伸展3.患側(cè)臀部：固定于枕頭上，預(yù)防骨盆后縮及下肢外旋4.患側(cè)下肢：下肢伸直，膝下可置一小枕；踝關(guān)節(jié)須保持90 度，以免引起足下垂（三）患者患側(cè)臥位要點(diǎn)：（圖中陰影代表患側(cè)）1.軀干稍為后仰,背后和頭部放一枕頭固定2.患側(cè)上肢：患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋3.患側(cè)下肢：髖關(guān)節(jié) 伸展，膝關(guān)節(jié)微曲4.健側(cè)下肢：屈曲向前置于體前支撐枕上（四）健側(cè)臥位要點(diǎn)（圖中陰影代表患側(cè)）1.頭位要固定，和軀干呈直線 2.軀干略為前傾3.患側(cè)上肢：患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上和軀干