論患者對(duì)病歷資料享有的權(quán)利

論患者對(duì)病歷資料享有的權(quán)利 論患者對(duì)病歷資料享有的權(quán)利 【摘要】無論是在學(xué)術(shù)界抑或?qū)崉?wù)中，就患者對(duì)其病歷資料所享有的權(quán)利，討論寥寥。然而，患者的這項(xiàng)權(quán)利與患者自治權(quán)的保護(hù)、醫(yī)患關(guān)系的改善及其公共衛(wèi)生安全事業(yè)的發(fā)展都緊密相關(guān)?；颊邔?duì)病歷資料享有的權(quán)利可分為兩項(xiàng)內(nèi)容：查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利和控制病歷資料的權(quán)利。本文針對(duì)這兩項(xiàng)分權(quán)利，全面分析了它們的學(xué)理基礎(chǔ)、權(quán)利受限情形、行使方式和救濟(jì)方式。希望藉由本文，患者和醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)能更加清楚地了解各自就病歷資料所享有的權(quán)利和所負(fù)有的義務(wù)?！娟P(guān)鍵詞】患者；病歷資料 ；查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利；控制病歷資料的權(quán)利【中圖分類號(hào)】 d922 16【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào)】 1007 一 -9297(2007)04 0271 10study on patientsright to medical records ding chun-yan law faculty,the university ofhong kong【 abstract】 patientsright to medical records has seldom been discussed either in the academic or in the practicalarea however， this fight is closely connected with the protection of patient autonomy，the improvement of physician pa tient relationship as well as the development of public health safety patients fight to medical records consists of twoparts： a fight to inspect and obtain copies of their medical records and a fight to control their medical records this articlethus focuses on these two sub-fights by thoroughdy analyzing their legal basis，exceptional circumstances， the manner ofexercising fight and remedies hopefully， by relying on this article， both patients and medical professionals will moreclearly understand the fights or the duties they respectively have concerning medical records【 key words】 patients， medical records， right to access to medical records； right to control medical records一、導(dǎo)論病歷資料 (medical records)是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中以書面形式或電子數(shù)據(jù)形式對(duì)患者的癥狀、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、診斷結(jié)論和治療過程及效果等情況所作的記錄。根據(jù)醫(yī)療事故條例第 10條和第 16 條的規(guī)定，病歷資料可包括 “ 門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī) 定的其他病歷資料 ” 和 “ 死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄 ” 。 “ 病歷資料 ” 這一概念具有雙重的含義。一方面，它表現(xiàn)為特定的物質(zhì)形式，例如病歷冊(cè)或裝載數(shù)據(jù)的硬盤或儲(chǔ)存卡。另一方面，病歷資料包含著患者的諸多個(gè)人信息，例如病史、病情、后遺癥等涉及個(gè)人隱私的內(nèi)容。若非明確說明，本文使用 “ 病歷資料 ” 時(shí)所指的是第二種含義。病歷資料通常為醫(yī)療機(jī)構(gòu) (并非患者 )所保存。 而患者對(duì)自身的病歷資料享有何種權(quán)利、并且須如何行使 ?文章將從兩個(gè)方面探討這個(gè)問題：查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利 the right to access to medical作者簡(jiǎn)介 丁春艷 (1978 一 )，漢族，浙江寧波人，北京大學(xué)法學(xué)學(xué)士、法學(xué)碩士、 英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院法學(xué)碩 (llm)，現(xiàn)于香港大學(xué)法學(xué)院攻讀博士學(xué)位。 tee00852 63799063； email： earrle_dingyahoo aom 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 15 條作了相似的規(guī)定：門 (急 )診病歷和住院病歷中的住院志 (即人院記錄 )、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病 理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 患者能否查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)給保險(xiǎn)公司、雇主等第三人提供的醫(yī)療報(bào)告，仍有待探討。 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 4 條，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門 (急 )診病歷檔案的，其門 (急 )診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門 (急 )診病歷檔案的，其門 (急 )診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 272 records) ；控制病歷資料的權(quán)利 (the right to controlmedical records)。由于病歷資料在患者隱私保護(hù)、醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決、公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究和教學(xué) 等領(lǐng)域都具有重要的意義。明確患者對(duì)病歷資料所享有的權(quán)利及其范圍。將有助于平衡患者、醫(yī)生及社會(huì)公益間的利益。以形成彼此間的和諧關(guān)系。二、查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 10 條明確規(guī)定，患者享有復(fù)印或復(fù)制其病歷資料的權(quán)利。 而根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療事故處理?xiàng)l例生效后的 3 年問 (2003 年至 2005 年 )，復(fù)印病歷資料的患者占出院患者總?cè)藬?shù)的比例與 2002 年相比確實(shí)有明顯地增長(zhǎng)。盡管該項(xiàng)比例的絕對(duì)數(shù)值并不大。 然而，就患者查閱、復(fù)制病歷資料權(quán)利的學(xué)理基礎(chǔ)、權(quán)利受限情形、行使方式和救濟(jì)途徑等問 題，學(xué)理上的討論仍然相當(dāng)欠缺。 而只有對(duì)上述問題有了清楚的認(rèn)識(shí)，才可能對(duì)全面、深入地理解患者的該項(xiàng)權(quán)利。文章的這一部分則側(cè)重探討這些問題。 (一 )學(xué)理基礎(chǔ)就患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利，存在幾種可能被援用的論點(diǎn)： (1)患者對(duì)物質(zhì)形式意義上的病歷資料享有所有權(quán)； (2)患者對(duì)個(gè)人信息意義上的病歷資料享有所有權(quán)； (3)醫(yī)療服務(wù)合同中包含了 “ 患者享有查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利 ” 的默示條款或者 “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利提供便利 ” 的附隨義務(wù)； (4)患者享有對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)。但是，并非所列舉的每一項(xiàng)論點(diǎn) 都具有說服力。通過下文的分析可知，患者有權(quán)基于誠(chéng)實(shí)信用原則、醫(yī)療服務(wù)合同中的附隨義務(wù)、或者患者對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)，來佐證其享有查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利。 1患者對(duì)物質(zhì)形式意義上的病歷資料享有所有權(quán)持該觀點(diǎn)者認(rèn)為，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成 (準(zhǔn) )委托與被委托的法律關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中作成的病歷資料。就可類比于是雇員在向法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007年第 14卷 (第 4期 )雇主提供勞務(wù)的過程作成的“ 由雇主享有著作權(quán)的職務(wù)作品 ” ；因此，醫(yī)療資料的所有權(quán)屬于委托人 (即患者 )而非屬于被委托人 (即醫(yī)療機(jī)構(gòu) )。何謂職務(wù)作 品 ?根據(jù)著作權(quán)法第 l6 條第 1 款，公民為完成法人或者其他組織工作任務(wù)所創(chuàng)作的作品是職務(wù)作品，原則上其著作權(quán)由作者享有：但第 2 款規(guī)定了由雇主享有著作權(quán)之職務(wù)作品的兩種情形：主要是利用法人或其他組織的物質(zhì)技術(shù)條件創(chuàng)作并由其他組織承擔(dān)責(zé)任的作品；或者是。法律、行政法規(guī)規(guī)定或合同約定著作權(quán)由法人或其他組織享有的作品。而合同法第 326 條第 2 款也對(duì) “ 職務(wù)技術(shù)成果 ” 作了相似的規(guī)定。即執(zhí)行法人或其他組織的工作任務(wù)?；蛘咧饕抢梅ㄈ嘶蚱渌M織的物質(zhì)技術(shù)條件所完成的技術(shù)成果。病歷資料能否與 “ 由雇主享有著作權(quán)的職務(wù)作品 ” 相類比。值得推敲。一方面。雖然病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在履行所委托任務(wù) (即向患者提供醫(yī)療服務(wù) )的過程中所作的；但是醫(yī)務(wù)人員制作病歷資料是為了滿足自身的需要 (即便于其提供專業(yè)意見 )。制作病歷資料并不屬于委托事項(xiàng)。 這就與接受雇主委托進(jìn)行智慧產(chǎn)品創(chuàng)作的雇員存在根本的差別。另一方面。類比的對(duì)象并不屬于同一性質(zhì)的權(quán)利。前者針對(duì)的是物質(zhì)形態(tài)意義上之病歷資料 (如病歷冊(cè) )的所有權(quán)；后者所指的是對(duì)智慧產(chǎn)品所享有的、無形的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。即使在由雇主享有著作權(quán)的職務(wù)作品的情形下，記載著該作品之物質(zhì)載體的所有權(quán)人與著作權(quán)人并不必然同屬一 人。根據(jù)物權(quán)法理論物質(zhì)形態(tài)意義上病歷資料的所有權(quán)應(yīng)當(dāng)歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu) (通過其醫(yī)務(wù)人員 )使用自己的紙張、病歷冊(cè)、電腦制作病歷資料，且實(shí)際占有并使用著病歷資料。即使在極個(gè)別情形下，醫(yī)生使用患者或他人所提供的紙張進(jìn)行記錄；由于其記錄行為將原先的紙張變成了記載重要信息的病歷資料、且后者之價(jià)值明顯超越前者之價(jià)值因此依據(jù) “ 加工添附理論 ” 中 “ 加工物所贈(zèng)之價(jià)值顯逾材料之價(jià)值者加工人取得加工物所有權(quán) ” ， 作為加工人的醫(yī)療機(jī)構(gòu) (通過其醫(yī)務(wù)人員 )依 下文所用的 “ 復(fù)制 ” 包含了 “ 復(fù)印 ” 和“ 復(fù)制 ” 兩種含義。 以第四季度為例， 2002 年為 3 31，而 2003年至 2005 年分別為 6 10、 4 49、 6 75。參見，胡敏霞，李恒愛，葉麗華，文建珍： “ 患者個(gè)人復(fù)印病歷動(dòng)態(tài)分析 ” ，載中國(guó)病案 )2006 年第 7 卷增卷，頁 44。 以中國(guó)期刊網(wǎng)所收錄的相關(guān)文章為例，截止 2007 年 9 月底，筆者尚未搜索到一篇詳細(xì)論述患者該項(xiàng)權(quán)利的文章。 在其他專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域 (如律師業(yè)、會(huì)計(jì)業(yè)等 )，專業(yè)人士在提供服務(wù)中所作的、便于自身提供專業(yè)意見的記錄等 (例如，與客戶開會(huì)的會(huì)議記錄 )所有權(quán)也屬于服務(wù)提供者。 謝在全：民法物權(quán)論 (上冊(cè) )，北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 1999 年版，頁 269。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )法律獲得病歷資料的所有權(quán)。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施條例第 53 條規(guī)定，門診病歷和住院病歷的保存期限分別為 l5 年和 3o 年，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能處分保存期限已屆滿的病歷。這項(xiàng)規(guī)定間接印證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)物質(zhì)形態(tài)意義上的病歷資料享有處分權(quán)，盡管該處分權(quán)的行使期限受到法律的限制。 2患者對(duì)個(gè)人信息意義上的病歷資料享有所有權(quán)首先需要考慮的是。在法律上 “ 信息能否構(gòu)成所有權(quán)的客體 ” 、從而主張所謂的“ 對(duì)信息的所有權(quán) ” 。根據(jù)民法的一般理論， 物權(quán)的客體以有體物為原則，以無體物為例外。后者包括電力、燃?xì)獾?，但卻不包括信息。民法上典型的 “ 信息 ” 可分為兩類：一種是具有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的商業(yè)秘密：另一種是具有人格利益的個(gè)人信息。 就商業(yè)秘密，法律通過合同法第 43 條的締約過失責(zé)任、第 6o 條的合同附隨義務(wù)和反不正競(jìng)爭(zhēng)法第 lo 條的侵害法定利益責(zé)任等予以保護(hù)。就個(gè)人信息，法律則借助隱私權(quán)的規(guī)則加以規(guī)范?？梢?，現(xiàn)行法律中并沒有 “ 對(duì)信息的所有權(quán) ” ，更不存在 “ 患者對(duì)個(gè)人信息意義上病歷資料的所有權(quán) ” 。 3醫(yī)療服務(wù)合同中的默示條款或附隨義務(wù)通常而言。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者是通 過締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同成立醫(yī)患關(guān)系。支持患者有權(quán)查閱、復(fù)制病歷資料的另一種論點(diǎn)是：醫(yī)療服務(wù)合同中包含了 “ 患者享有查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利 ” 的默示條款，或者 “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利提供便利 ” 的附隨義務(wù)。合同中的默示條款。是指非經(jīng)合同當(dāng)事人明確約定，由法院根據(jù)當(dāng)事人的推定意圖、交易習(xí)慣、任意性規(guī)定等，對(duì)被雙方當(dāng)事人忽略的或無法預(yù)見的合同內(nèi)容所作的補(bǔ)充。它屬于合同漏洞補(bǔ)充的一種法律技術(shù)。合同法第 6l 條規(guī)定：合同生效后，當(dāng)事人可就合同漏洞協(xié)議補(bǔ)充；不能達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議的，則按照合同有關(guān)條款或者交易習(xí)慣確 定。如果通過第6l 條仍然無法確定的，則直接適用合同法第 62 條對(duì)常見的合同漏洞 所作的任意性規(guī)定。實(shí)務(wù)中的醫(yī)療服務(wù)合同鮮有訂立詳細(xì)的明示條款。在大多數(shù)醫(yī)療合同糾紛中。法院需要通過補(bǔ)充默示條款的 273 方式解決諸多爭(zhēng)議，其中包括 “ 患者是否享有查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為此負(fù)有提供便利的義務(wù) ”? 首先，由于醫(yī)療服務(wù)合同多數(shù)缺少明示條款因此很難通過解釋合同有關(guān)條款的方式來補(bǔ)充漏洞。其次，在我國(guó)當(dāng)前的家長(zhǎng)式醫(yī)患關(guān)系中?；颊咛幱诒粍?dòng)服從的地位，尚未形成 “ 患者得自由查閱、復(fù)制病歷資料 ” 的慣例。最 后，合同法第 62 條的任意性規(guī)定并不涉及這個(gè)問題。綜上，根據(jù)現(xiàn)行法。醫(yī)療服務(wù)合同中并不包含 “ 患者享有查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利 ” 默示條款。然而，合同法第 6o 條第 2 款規(guī)定：當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則、根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。那么，醫(yī)療服務(wù)合同是否包含了 “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利提供便利 ” 的附隨義務(wù) ?筆者對(duì)此持肯定觀點(diǎn)。具體闡釋如下。醫(yī)療服務(wù)合同的給付義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，為患者提供診斷、建議和治療的服務(wù)：患者為此支付醫(yī)療費(fèi)用。通 過接受醫(yī)療服務(wù)，患者希望能夠延長(zhǎng)生命、恢復(fù)健康、減緩身體或精神的痛楚，這也就是訂立醫(yī)療服務(wù)合同的目的所在。允許患者查閱、復(fù)制病歷資料。并提供相關(guān)的便利，則有助于患者詳細(xì)了解自身當(dāng)前和未來的健康狀況，理解醫(yī)囑的內(nèi)容和目的。更好地配合治療以獲得理想的治療效果?？梢哉f，它能夠輔助實(shí)現(xiàn)患者的給付利益和合同目的，因此得被認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)合同中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的附隨義務(wù)。 在特殊情形下，醫(yī)患關(guān)系也可能基于無因管理或強(qiáng)制診斷或治療而成立。此時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間并不存在醫(yī)療服務(wù)合同?；颊咭矡o從依據(jù)附隨義務(wù)而查閱、復(fù)制病歷資料。然而， 民法通則第 4 條明確規(guī)定了誠(chéng)實(shí)信用原則，它適用于所有的民事法律關(guān)系。根據(jù)該項(xiàng)原則，任何一方當(dāng)事人都應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎維護(hù)對(duì)方的利益、滿足對(duì)方的正當(dāng)期待、給對(duì)方提供必需的信息。 當(dāng)醫(yī)患雙方?jīng)]有締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同時(shí)，患者仍然可以援用該原則，將它作為查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)源。 4患者享有對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)現(xiàn)行法律是否承認(rèn)患者對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)。即有權(quán)獲悉與自身健康相關(guān)的信息呢 ? 可能 知識(shí)產(chǎn)權(quán)所保護(hù)的無形智慧產(chǎn)品，雖然也屬于信息范疇；但是法律之所以保護(hù)它們，是強(qiáng)調(diào)信息本身的獨(dú)創(chuàng)性，或創(chuàng)造性和新穎性與一般的信息 存在根本差別。而且，知識(shí)產(chǎn)權(quán)與物權(quán)是兩個(gè)不同的范疇，盡管兩者的若干權(quán)能具有共性。 主要包括標(biāo)的物的質(zhì)量、價(jià)款或報(bào)酬、履行地點(diǎn)、履行期限、履行方式、履行費(fèi)用的負(fù)擔(dān)等事項(xiàng)。 王澤鑒： “ 債之關(guān)系的結(jié)構(gòu)分析 ” ，載民法學(xué)說與判例研究 (4)，北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 1998 年版，頁 100。 卡爾 拉倫茨：德國(guó)民法通則 (上冊(cè) )，王曉嘩、邵建東、程建英、徐國(guó)建、謝懷械譯，北京：法律出版社， 2003 年版，頁 58。 274 被援用的法條是消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第 8 條。該條文規(guī)定，消費(fèi)者享有知悉其購買、使用的商 品或者接受的服務(wù)的真實(shí)情況的權(quán)利。相對(duì)于消費(fèi)者的知情權(quán)，在合同締結(jié)過程中，經(jīng)營(yíng)者則應(yīng)當(dāng)向消費(fèi)者真實(shí)披露與所銷售的商品或所提供的服務(wù)相關(guān)的重要事實(shí)或情況。否則，經(jīng)營(yíng)者就需要承擔(dān)合同法第 42 條所規(guī)定的締約過失責(zé)任。盡管在以締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同方式成立的醫(yī)患關(guān)系中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系亦構(gòu)成消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的關(guān)系；但是，消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第 8 條所規(guī)定的知情權(quán)強(qiáng)調(diào)的是：在締結(jié)或履行醫(yī)療服務(wù)合同的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者提供 “ 醫(yī)療服務(wù) ” 的內(nèi)容、規(guī)格、費(fèi)用等信息，而非有關(guān) “ 患者健康狀況 ” 的信息；即該條文所針對(duì)的是有關(guān) “ 醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的 ” 的信息。由此可見，它有別于患者對(duì)自身健康狀態(tài)的知情權(quán)，因而消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第 8條并不適宜作為后者的權(quán)源。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第 62 條明確規(guī)定， “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利 ” ?；颊邔?duì)自身健康狀況的知情權(quán)。具有寬泛的涵義。雖然現(xiàn)行法律側(cè)重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)和患者的詢問權(quán)利， (例如，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第 26 條 和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 11 條 ) ，但是知情權(quán)的行使并不局限于詢問和解答這種模式，查閱、復(fù)制病歷資料同樣是患者行使對(duì)自身健康狀況知情權(quán)的一 種常見方式。所以，在現(xiàn)行法下，患者可以基于對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)來主張查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利。 (二 )權(quán)利受限的情形需要強(qiáng)調(diào)的是?；颊呦碛胁殚?、復(fù)制病歷資料的權(quán)利并非絕對(duì)的。在特定情形下，患者的該項(xiàng)權(quán)利可能受到限制。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第 26 條規(guī)定， “ 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果 ” 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第 62 條亦規(guī)定， “ 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬 ” 。而醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 1 1 條后半段也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員在履行告知 義務(wù)時(shí)， “ 應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果 ” ?？梢?，如果允許患者查閱病歷資法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007年第 l4卷 (第 4期 )料可能對(duì)其產(chǎn)生不利后果，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕向其提供相關(guān)資料。然而。法律未能清楚規(guī)定何謂 “ 對(duì)患者產(chǎn)生不利后果 ” ，這有賴學(xué)理的進(jìn)一步解釋。法律之所以規(guī)定此項(xiàng)限制，是基于 “ 不傷害患者 ”(do no harm)這項(xiàng)最基本的醫(yī)學(xué)倫理原則。 在特定情形下，為了避免對(duì)患者造成傷害。醫(yī)生有權(quán)不向患者披露有關(guān)的信息。 因此，所謂的 “ 不利后果 ” 針對(duì)的是患者的身體或精神健康。且需要在個(gè)案中結(jié)合特定患者的病癥、恢復(fù)狀 況和心理承受能力作客觀地判斷。存有疑問的是，鑒于法律沒有對(duì) “ 不利后果 ” 的嚴(yán)重程度作出規(guī)定，那么是否意味著任何程度的不利后果都可能排除患者查閱病歷資料的權(quán)利 ?對(duì)此，筆者持否定觀點(diǎn)。一方面，患者基于誠(chéng)實(shí)信用原則、醫(yī)療服務(wù)合同中的附隨義務(wù)或?qū)ψ陨斫】禒顩r的知情權(quán)，有權(quán)查閱自己的病歷資料；另一方面，為了保護(hù)患者的身體或精神健康不受負(fù)面的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得拒絕向患者提供病歷資料。所面臨的問題是，如何平衡這兩種均被法律認(rèn)可的利益。絕對(duì)地保護(hù)其中一種法益。勢(shì)必導(dǎo)致另一種法益的落空。因此，在平衡上述兩種法益時(shí)。需要注意兩點(diǎn)。 第一，僅當(dāng)病歷資料所包含的信息可能 “ 嚴(yán)重 ” 傷害患者身體或精神健康時(shí) (例如，導(dǎo)致患者精神絕望、拒絕治療、引發(fā)自殺傾向等 )，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能援用例外規(guī)定。如果提供病歷資料可能僅僅使得患者感到不安或擔(dān)憂，則尚不足以排除患者查閱病歷資料的權(quán)利。其實(shí)，這也是其他立法例的通常做法。 第二，如果提供某些病歷資料可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能拒絕患者查閱該特定的病歷資料，而不能因此擴(kuò)展至所有的病歷資料。第三，假設(shè)患者授權(quán)其親屬查閱可能對(duì)自己產(chǎn)生不利后果的病歷資料，由于患者不會(huì)因此而受到傷害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向其家屬提供相 關(guān)資料。但是，該家屬不應(yīng)將病歷資料轉(zhuǎn)告于患者；因家屬不當(dāng)轉(zhuǎn)告而造成的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不承擔(dān)責(zé)任。誠(chéng)然。由于標(biāo)準(zhǔn)本身的不確定性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)務(wù)中判定是否 “ 對(duì)患者產(chǎn)生不利后果 ” 時(shí)會(huì)面臨一定的難度。這有賴于醫(yī)務(wù)人員憑借自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)作謹(jǐn)慎的判定。在有疑問的 該條規(guī)定： “ 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情 ” 。 該條規(guī)定： “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者。及時(shí)解答其咨詢 ” 。 tom l beauchamp and james f childress， principles of biomedical ethics(new york：oxford university press， 2001)， p 1 13 在普通法系國(guó)家，它被稱為 “ 治療豁免 ”(therapeutic privilege) 。 比如英國(guó)、香港。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )情形下，可向自己的同事或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)部門征詢意見。以避免作出不適當(dāng)?shù)呐袛唷?(三 )行使方式醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 10 條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 13 條和第 17 條，均規(guī)定了患者查閱、復(fù)制病歷資料權(quán)利的行使 方式。首先，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出復(fù)印病歷資料的請(qǐng)求。其次，患者應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效的身份證明，或者，患者的法定代理人或近親屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供能證明其與患者之間特定關(guān)系的法定證明材料。再次，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)支付復(fù)印所需的工本費(fèi)。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的前提下復(fù)印患者的病歷資料。且經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤之后加蓋印記，以證明復(fù)本與原件相符。至于患者行使該項(xiàng)權(quán)利的期限，并不限于醫(yī)患關(guān)系的存續(xù)期間。即使醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)結(jié)束，患者仍然有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求查閱之前的病歷資料。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施條例第 53 條規(guī)定了門診病歷 和住院病歷的保存期限分別為 15年和 30 年；由此推斷，患者請(qǐng)求查閱門診病歷和住院病歷的時(shí)點(diǎn)，不得晚于患者最后一次就診之日起的 15 年和 30 年。至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲悉患者的要求后、向其提供病歷資料的期限，應(yīng)當(dāng)以合理的期限為準(zhǔn)。需要思考的是。當(dāng)患者系無民事行為能力人或限制民事行為能力人時(shí)，那么該如何行使患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利。與此相關(guān)的法條是民法通則第 12 條。該法條規(guī)定。限制民事行為能力人可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)其他民事活動(dòng)由其法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意；無民事行為能力人，則由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。在適用上述法條時(shí)，宜注意兩點(diǎn)。首先，查閱、復(fù)制病歷資料的行為是否與限制民事行為能力人的年齡、智力相適應(yīng)，有賴于個(gè)案的分析。比如，對(duì)一個(gè) 16 歲的高中生而言查閱體檢報(bào)告是其所能勝任的，所以其有權(quán)自行行使。其次，對(duì)于那些無法勝任的限制民事行為能力人和無行為能力人 而言，其法定代理人有權(quán)代為行使； 除非患者在喪失民事行為能力之前，曾表達(dá)不希望他人接觸其病歷資料的意愿。法定代理人替代行使該項(xiàng)權(quán)利，并不 2 75 是為了保障患者對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)。而是為了保護(hù)或促進(jìn)患者的身體或 健康利益，比如，通過查閱患者的病歷資料，詳細(xì)了解患者病情以安排最有效的護(hù)理，或者了解患者的治療細(xì)節(jié)以防止其健康權(quán)因醫(yī)療事故而遭受侵害。當(dāng)然，法定代理人在獲悉患者的病歷資料后，基于對(duì)患者隱私的尊重和誠(chéng)實(shí)信用原則，他應(yīng)當(dāng)履行保密義務(wù)、防止病歷資料外泄，更不能不當(dāng)?shù)乩眠@些資料、為自身或第三人謀取利益。假如患者離世，那么該如何行使其查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利 ?從原則上來說，患者死亡的法律事件導(dǎo)致其民事權(quán)利能力消滅，因此患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利亦不復(fù)存在，也無所謂的如何行使權(quán)力的問題。然而，當(dāng)患者的家屬繼承其醫(yī)療 事故之損害賠償請(qǐng)求權(quán) 或者 基于患者的死亡而請(qǐng)求醫(yī)療事故損害賠償 、并需要借助患者的病歷資料時(shí)，其家屬能否要求查閱、復(fù)制患者的病歷資料，值得探討。在很大程度上，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 10 條的立法意圖在于：允許患者一方當(dāng)事人獲得相關(guān)病歷資料，使其在醫(yī)療事故糾紛解決過程中便于舉證、并能減少醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的格局。雖然第 10 條僅提到 “ 患者 ” 、而不涉及 “ 患者家屬 ” ；但是允許已逝世患者的家屬在處理與患者相關(guān)的醫(yī)療事故糾紛中行使該項(xiàng)權(quán)利，與該立法意圖是相符的。所以，宜對(duì)第 10 條作擴(kuò)張解釋，除非患者生前曾經(jīng)表達(dá)過不希望他人接觸其病歷資料的意愿。正 因如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 12 條第 2 項(xiàng)亦允許 “ 死亡患者近親屬 ” 復(fù)印患者的病歷資料。 (四 )救濟(jì)途徑如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由拒絕為患者復(fù)印病歷資料，那么按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第56 條，可由衛(wèi)生行政部門責(zé)令其改正情節(jié)嚴(yán)重的對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分或紀(jì)律處分?？梢姡?dāng)患者行使查閱、復(fù)制病歷資料權(quán)利受阻時(shí)其有權(quán)向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門進(jìn)行投訴，要求后者責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其提供有關(guān)的病歷資料。不過，患者的權(quán)利是否能最終得以實(shí)現(xiàn)，則有賴于衛(wèi)生行政部門的行政效率；在后者消極不予理睬的情 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 17 條第 1 款僅提到 “ 規(guī)定時(shí)間內(nèi) ” 進(jìn)行復(fù)印，而沒有解釋如何確定 “ 規(guī)定時(shí)間 ” 。 包括未成年人、精神病人或者處于無意識(shí)狀態(tài)的患者。 這也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 12 條第 1 項(xiàng)所肯定。 例如，患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中因醫(yī)療事故遭受損害，但事后因其他原因而逝世。 例如，患者因醫(yī)療事故而死亡。 276 形下?；颊咧荒芤?“ 行政不作為 ” 由提起行政訴訟。值得考慮的是?；颊吣芊裢ㄟ^法院直接要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行提供病歷資料的義務(wù)。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 56 條并未排除其他救濟(jì)方式的存在。更重要的 是，患者請(qǐng)求查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利，存在多個(gè)請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)：一方面，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 10 條提供了法定依據(jù)：另一方面。患者的該項(xiàng)權(quán)利是基于私法上的誠(chéng)實(shí)信用原則、醫(yī)療服務(wù)合同附隨義務(wù)和患者對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)。所以，即使醫(yī)療事故處理?xiàng)l例僅規(guī)定了行政救濟(jì)方式，這并不妨礙患者以 “ 違反誠(chéng)實(shí)信用原則 ” 、 “ 不履行醫(yī)療服務(wù)合同附隨義務(wù) ” 或 “ 侵害患者對(duì)自身健康狀況的知情權(quán) ”為依據(jù)，向法院直接提起民事訴訟，請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷資料；若因此給患者造成損失的，患者還可主張損害賠償。對(duì)患者而言。這會(huì)是一項(xiàng)更為有效且便捷的救 濟(jì)途徑。三、控制病歷資料的權(quán)利盡管患者對(duì)物質(zhì)形式意義上的病歷資料不具有所有權(quán)。但是他在法律上享有對(duì)個(gè)人信息意義上之病歷資料的控制權(quán)。簡(jiǎn)稱為 “ 患者控制病歷資料的權(quán)利 ” 。具體而言，它是指患者有權(quán)自主決定是否使用、如何使用其記載于病歷資料上的、可識(shí)別的個(gè)人健康信息；若未經(jīng)患者同意，他人不得非法獲取、披露、使用或允許第三人使用上述信息，否則將構(gòu)成對(duì)該項(xiàng)權(quán)利的侵害。此處，需要強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人信息的 “ 可識(shí)別性 ” 。即通過所記載的特定號(hào)碼、標(biāo)記或具體描述可直接或間接地確定信息的主體 (the data sub iect)。一般而 言，不具可識(shí)別性的信息則不在法律的保護(hù)范圍之內(nèi)。與患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利相比，目前學(xué)界更少關(guān)注患者的該項(xiàng)權(quán)利。類似地，筆者將在文章的這一部分依次討論患者控制病歷資料之權(quán)利的學(xué)理基礎(chǔ)、權(quán)利受限的情形、行使方式和救濟(jì)途徑，以彌補(bǔ)學(xué)界探討不足的缺憾。 (一 )學(xué)理基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 5 條規(guī)定， “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷 ” ：同法第 6 條第 1 款進(jìn)一步確定。 “ 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外。其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷 ” ，由此肯定了患者控制病歷資法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )料的權(quán)利。與患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)力相似。其在學(xué)理上亦存在若干可被援用的論點(diǎn)。具體而言，主要有如下兩種：(1)患者享有隱私權(quán)； (2)醫(yī)療服務(wù)合同包含了 “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者在醫(yī)療過程中提供或產(chǎn)生的個(gè)人信息予以保密 ” 的附隨義務(wù)。不同的學(xué)理基礎(chǔ)決定患者該項(xiàng)權(quán)利的不同性質(zhì)。下文將分述之。 1患者享有隱私權(quán)最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋第 1 條第 2 款，違反社會(huì)公共利益、社會(huì)公德侵害他人隱私的。受害人得以侵權(quán)為由向法院請(qǐng) 求救濟(jì)。同法第 3 條規(guī)定。非法披露、利用死者隱私，或者以違反社會(huì)公共利益、社會(huì)公德的其他方式侵害死者隱私的。死者的近親屬有權(quán)向法院起訴以尋求救濟(jì)。盡管 1987年的民法通則未能明確提到 “ 隱私權(quán) ” ；但是毋庸置疑，作為人格利益的重要內(nèi)容。公民的隱私權(quán)受到現(xiàn)行法律的保護(hù)。就患者的隱私權(quán)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第 22 條第 3 項(xiàng)明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中 “ 保護(hù)患者的隱私 ” ；鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理?xiàng)l例第 24 條第 3 項(xiàng)亦作相同的規(guī)定；而護(hù)士管理辦法第 24 條也要求護(hù)士不得泄露在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私。 侵害隱私權(quán)的行為主要包括侵?jǐn)_個(gè) 人私生活的安寧、侵害個(gè)人秘密或個(gè)人資訊。由于病歷資料通常包含了患者諸多個(gè)人信息和與其健康狀態(tài)相關(guān)的秘密，因此患者的病歷資料構(gòu)成其個(gè)人隱私的重要部分，同樣不容他人侵害。換句話說，若未經(jīng)患者的許可，任何人都不得披露、使用或允許第三人使用患者病歷資料中所包含的個(gè)人信息，這就是患者控制病歷資料的法律依據(jù)。在法律性質(zhì)上，公民的隱私權(quán)是對(duì)世權(quán)、絕對(duì)權(quán)，可排除任何人的侵害。因此，由隱私權(quán)而派生的患者控制病歷資料的權(quán)利亦具有相同的性質(zhì)。 2醫(yī)療服務(wù)合同中的附隨義務(wù)合同法第 60 條第 2 款規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則、根 據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員勢(shì)必掌握了患者的諸多個(gè)人健康信息、并且還詳細(xì)記載于病歷資料中。基于誠(chéng)實(shí)信用原則和醫(yī)患之間的人身信賴關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)替患者保密，防止相關(guān)信息外泄或被他人利用；與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然直接掌握著信息，但它本身亦應(yīng)當(dāng)尊重患者的隱私，未經(jīng)患者同意而不能擅自使用相 針對(duì)特定疾病，法律也規(guī)定保護(hù)患者隱私權(quán)的規(guī)定，例如性病防治管理辦法第 17 條、艾滋病防治條例第 39 條第2 款等。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )關(guān) 信息。可以說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)這項(xiàng)附隨義務(wù)不因醫(yī)療服務(wù)合同的終止而消滅；即使醫(yī)患關(guān)系已告結(jié)束，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍須履行該項(xiàng)義務(wù)。不過，當(dāng)以醫(yī)療服務(wù)合同附隨義務(wù)作為患者控制病歷資料的學(xué)理基礎(chǔ)時(shí)，患者僅能向作為合同相對(duì)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利。此外，如果醫(yī)患雙方之間不存在合同關(guān)系，那么患者亦不能援用該項(xiàng)法律依據(jù)。 (二 )權(quán)利受限的情形患者控制病歷資料的權(quán)利亦受到法律的限制：為了平衡法律保護(hù)的其他價(jià)值，在某些特定情形下，未經(jīng)患者同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用、披露或者允許第三人使用患者的病歷資料。 由于涉及多方利益平衡的問題，可能會(huì)引發(fā)不少 爭(zhēng)議。為了系統(tǒng)地把握患者控制病歷資料權(quán)利的范圍，筆者將對(duì)各種受限情形進(jìn)行梳理和評(píng)價(jià)。 1基于患者的利益如果醫(yī)務(wù)人員在向患者提供診斷或治療的過程中，發(fā)現(xiàn)患者可能是某種侵害行為的受害人，那么其是否可以將相關(guān)病歷資料提交給患者的近親屬或偵查部門呢 ?醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)當(dāng)盡力說服患者主動(dòng)將病歷信息披露給相關(guān)人員或機(jī)構(gòu)。若其未能成功說服患者，或者患者是無民事行為能力人或限制民事行為能力人，醫(yī)務(wù)人員則面臨兩種價(jià)值的沖突：披露患者的病歷資料，一方面將侵害患者的隱私權(quán)、違反醫(yī)療服務(wù)合同附隨的保密義務(wù)，另方面卻能保護(hù)患者的人身利 益、使其獲得法律的救濟(jì)。筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在判定是否披露時(shí)，需要考慮兩項(xiàng)因素。第一，患者所涉及的侵害行為的嚴(yán)重程度。若侵害行為可能構(gòu)成犯罪 (例如家庭暴力導(dǎo)致重傷、性侵犯等 )，則更有必要進(jìn)行披露。事實(shí)上，根據(jù)刑事訴訟法第 84 條， “ 任何單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)有犯罪事實(shí)或者犯罪嫌疑人有權(quán)利也有義務(wù)向公安機(jī)關(guān)、人民檢察院或者人民法院報(bào)案或者舉報(bào) ” 作為一般公民的醫(yī)務(wù)人員亦承擔(dān)這項(xiàng)義務(wù)。第二，患者的行為能力。當(dāng)患者具備完全行為能力、有能力自主決定是否尋求法律救濟(jì)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員則需更謹(jǐn)慎地考慮披露的必要性。相反。若患者為 無民事行為能力人或限制民事行為能力人 (例如，未成年人、精神病 277 人、陷于無意識(shí)狀態(tài)的人等 )，基于及時(shí)且有效保護(hù)無民事行為能力或限制民事行為能力患者之利益的考量醫(yī)務(wù)人員更有必要將其病歷資料披露給患者的近親屬或者偵查部門。此外，即使醫(yī)務(wù)人員決定披露患者的病歷資料，其仍然應(yīng)當(dāng)考慮患者的隱私利益，而選擇合適的方式披露給盡可能少的人員。 2基于公益的考慮 (1)避免或防止犯罪醫(yī)務(wù)人員 (尤其是心理醫(yī)生 )若在診斷或提供治療的過程中掌握到患者具有犯罪的傾向或可能性，其是否應(yīng)當(dāng)將相關(guān)的病歷資料披露給偵查部門呢 ?通常 而言，為了防止犯罪的發(fā)生、及時(shí)保護(hù)可能成為受害人的個(gè)體或群體的利益當(dāng)醫(yī)務(wù)人員憑借其自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)為特定患者具有明顯的犯罪傾向時(shí)，其有必要向有關(guān)部門提交相關(guān)的病歷信息。此時(shí)對(duì)公共利益的保護(hù)先于對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)。有別于客觀已經(jīng)發(fā)生的犯罪或侵害行為，醫(yī)務(wù)人員所意識(shí)到的僅僅是患者可能從事犯罪的風(fēng)險(xiǎn)或意圖。由于風(fēng)險(xiǎn)或意圖具有不確定性和模糊性，因此醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行專業(yè)判斷時(shí)必須謹(jǐn)慎、全面地了解患者的身體和心理健康狀況，以確?；颊叩姆缸镲L(fēng)險(xiǎn)或意圖是有事實(shí)依據(jù)、而非醫(yī)務(wù)人員過于敏感或純屬猜想。需要注意的 是即使醫(yī)務(wù)人員有正當(dāng)理由將患者的病歷信息告知給相關(guān)部門，但其不得將該信息提供給媒體。正如威爾伯福斯勛爵flord wilberforce)所指出的， “ 公共利益 ”the public interest)絕不等同于 “ 公眾感興趣的東西 ”(what the pubic is interestedin)。 這一點(diǎn)同樣適用于如下基于公益而允許使用患者病歷資料的情形。 (2)公安、司法機(jī)關(guān)的取證醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 14 條規(guī)定， “ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)制或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī) 關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助 ” 。公安機(jī)關(guān)在查辦刑事案件時(shí)，可能需要查明特定患者的病歷資料；司法機(jī)關(guān)在審理刑事、行政或民事案件時(shí)，亦可能經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng) 或依職權(quán)調(diào)查收集涉及患者病歷資料的證據(jù)。這是公安、司法機(jī) 需注意的是，在未經(jīng)患者同意、披露或使用其病歷資料的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然應(yīng)到事先告知患者，他的病歷資料將會(huì)被披露或使用。這也是尊重患者隱私的另一種表現(xiàn)。 british steel corporation v granada ltd19811 ac 1096， 1168 例如，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第 17 條第 2 項(xiàng)規(guī)定，涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私的材料，當(dāng)事人及其訴訟代理人可以申請(qǐng)法院調(diào)查收集證據(jù)。 278 關(guān)行使其公權(quán)力的表現(xiàn)，也是確保其履行公共職責(zé)的前提。但是，對(duì)于被披露的病歷信息，公安、司法機(jī)關(guān)仍需考慮患者的隱私利益，有效地保密并恰當(dāng)?shù)厥褂迷撔畔ⅰ?(3)公共衛(wèi)生安全當(dāng)患者感染或疑似感染某種傳染性疾病 (比如， sars 或禽流感 ) 且存在傳染給社會(huì)其他成員的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于公共利益的考慮，有權(quán)且有義務(wù)披露患者的病歷資料。依照傳染病 防治法第 3o 條和第 37 條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的或者國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門報(bào)告疫情；隱瞞、謊報(bào)、緩報(bào)疫情的須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。此外，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例第 39 條第 3 款也規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)依法報(bào)告所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。該法還在全國(guó)范圍內(nèi)建立了突發(fā)事件應(yīng)急報(bào)告制度。需要注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能在疫情報(bào)告制度或突發(fā)事件應(yīng)急報(bào)告制度之內(nèi)披露傳染病患者的病歷資料。 根據(jù)傳染病防治法實(shí)施辦法第 43 條 ， “ 未經(jīng)縣級(jí)以上政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，不得將就診的淋病、梅毒、麻風(fēng)病、艾滋病病人和艾滋病病原攜帶者及其家屬的姓名、住址和個(gè)人病史公開 ” ，即使為了公益有必要披露或使用患者的病歷資料，都需以最小限度犧牲患者的隱私利益為標(biāo)準(zhǔn)。 (4)醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)毋庸置疑。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步對(duì)國(guó)家和社會(huì)的意義重大，而充足的醫(yī)學(xué)人才更是整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的存續(xù)和發(fā)展的條件和動(dòng)力。促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的穩(wěn)健發(fā)展符合公共利益。由于醫(yī)學(xué) (特別是臨床醫(yī)學(xué) )的實(shí)踐性極強(qiáng)，借助相關(guān)領(lǐng)域的臨床病例來研究特定疾病、尋求有效的治療方法是醫(yī)學(xué)研究的通行方法，同時(shí)也是豐 富醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容、增進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的效果所必需的。因此，基于公益的考慮，某些患者的病歷資料可以成為醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要素材。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 6 條第 2 款對(duì)此作出規(guī)定， “ 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私 ” 。就該項(xiàng)規(guī)定，有三點(diǎn)值得法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007年第 14 卷 (第 4 期 )說明。首先，以醫(yī)學(xué)研究或教學(xué)為由使用患者的病歷資料的申請(qǐng)是否能夠得到批準(zhǔn)，有待醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門 (例如，醫(yī)院的倫理委員會(huì) )予以權(quán)衡，即考慮使用患者病歷資料的價(jià)值是否明顯 超過保護(hù)患者隱私利益的重要性。其次，即使醫(yī)學(xué)研究人員和教師被允許使用病歷資料，其仍然負(fù)有保護(hù)患者隱私的義務(wù)，違反該項(xiàng)義務(wù)將可能承擔(dān)法律責(zé)任。再次，雖然該項(xiàng)法條未作規(guī)定，但是根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則，病歷資料使用者應(yīng)當(dāng)盡可能將病歷資料匿名化，減少其可識(shí)別性，尤其當(dāng)病歷信息 (包括患者的圖片 )被使用于擬將公開發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文或醫(yī)學(xué)報(bào)告中的時(shí)候。 3基于配偶或其他家屬的利益(1)艾滋病患者 根據(jù)艾滋病防治條例第 38 條第 1 款第 2 項(xiàng)和第4 項(xiàng)，被診斷感染艾滋病的患者負(fù)有 “ 將感染或者發(fā)病的事實(shí)及時(shí)告知與其有性關(guān)系者 ” 的義務(wù)，且應(yīng) 當(dāng) “ 采取必要的防護(hù)措施，防止感染他人 ” 。但是在實(shí)踐中并非所有患者都愿意將患病的信息告訴給自己的配偶或其他家屬。在這種情形下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡力將其說服。但是，如果患者仍拒絕向其配偶或其他家屬披露自己的疾病，醫(yī)務(wù)人員能否將患者的病歷資料披露給后者，則值得進(jìn)一步思考。艾滋病防治條例第 39 條第 2 款規(guī)定， “ 未經(jīng)本人或者其監(jiān)護(hù)人同意。任何單位或者個(gè)人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息 ” 。原則上，醫(yī)務(wù)人員仍需為患者保守病歷信息，因?yàn)檫@是建立彼此信賴之醫(yī)患關(guān)系和鼓勵(lì)患者及時(shí)就診的前提。而當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在考慮是否披露患者病歷信息時(shí)，則需要謹(jǐn)慎考慮如下三項(xiàng)因素：第一。該疾病是否具有致命性或嚴(yán)重危害健康；第二，患者將疾病傳染給配偶或家屬的可能性有多大；第三，患者的配偶或家屬是否已是病原攜帶者。只有在極少數(shù)情形下，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎地考慮上述各項(xiàng)因素后、憑借其醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)定：若患者的配偶或其他家屬不被告知患者的病歷信息，將 “ 極有可能 ” 遭受 “ 嚴(yán)重的健康危害 ” ；那么此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員宜采取恰當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊叩呐渑蓟蚱渌覍倥镀洳v信息，但應(yīng)當(dāng)將該決定提前 告訴患者。假如，夫妻雙方均為同一名醫(yī)生的患者，當(dāng)一方被診斷 就傳染病的種類和病種，可參見傳染病防治法第 3 條。 至于公眾對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的知情權(quán)，則涉及政府是否應(yīng)當(dāng)主動(dòng)披露事件的問題，對(duì)此文章不予討論。 除了艾滋病，其他傳染性疾病 (例如性病、肝炎等 )或?qū)е禄颊呖赡軅覍俚男睦砑膊?，都適用下文的規(guī)則。但為了行文簡(jiǎn)便，此處僅以艾滋病為例。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )感染艾滋病時(shí)，那么該名醫(yī)生是否必須向另一方披露該信息呢 ?筆者認(rèn)為，由于該醫(yī)生分別對(duì)夫妻雙方承擔(dān)保密義務(wù)、且該保密義務(wù)并不因 為“ 夫妻雙方均為自己的患者 ” 的事實(shí)而減損，所以，該醫(yī)生不能輕易地將一方的病歷資料披露給另一方。此時(shí)，其仍須適用一般的方法，即審慎考慮上述三項(xiàng)因素后作出是否披露的決定。較為特殊的案件可能發(fā)生于婚前身體檢查的場(chǎng)合?；闄z的目的在于：讓未婚夫婦知曉彼此的健康狀況，確保其結(jié)婚意思表示的真實(shí)性；同時(shí)，防止患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病的人結(jié)成婚姻。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過婚檢發(fā)現(xiàn)其中一方患有艾滋病或其他可能影響結(jié)婚意思表示的疾病，那么基于婚檢的目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有義務(wù)向未婚夫婦告知彼此的檢查結(jié)果。在法律上亦可作這樣的解釋：即同意 婚檢的男女雙方已經(jīng)默示同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)得將彼此的病歷資料披露給對(duì)方。 (2)遺傳性疾病或其他基因特征患者的基因測(cè)試結(jié)果可能對(duì)其家屬或近親屬具有重大的意義。如果患者被診斷患有遺傳性疾病，那么與他具有較近血緣關(guān)系的親屬亦面臨患病的風(fēng)險(xiǎn)。若盡早將患者的病歷信息告知其近親屬。有助于后者盡早診斷或治療。同時(shí)，患者的病歷信息亦可能影響其近親屬作出是否生育、是否對(duì)胎兒進(jìn)行遺傳學(xué)診斷的決定。從某種意義上說，基因特征是整個(gè)家族成員所共享的健康信息，而非首個(gè)被診斷得知的家族成員所獨(dú)享，所以患者至少在道德上負(fù)有告知其近親屬的義務(wù)。當(dāng)患者拒絕將已知的基因信息披露給近親屬時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)考慮患者與親屬在血緣上的親疏遠(yuǎn)近、披露該病歷信息的價(jià)值和必要性、基因測(cè)使的準(zhǔn)確度等因素，來權(quán)衡是否以侵害患者的隱私權(quán)為代價(jià)、向其近親屬披露其基因信息。無論如何，違背患者意愿披露其病歷信息的做法應(yīng)屬于例外情形。 (三 )行使方式患者主要通過 “ 同意 ” 或 “ 授權(quán) ”的方式來行使其控制病歷資料的權(quán)利。被允許使用患者病歷資料的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，僅能在其同意范圍內(nèi)使用該信息。就該權(quán)利的行使，需說明三點(diǎn)。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。 于患者的病歷資料通常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來儲(chǔ)存和保管，因此，病歷資料 的使用人多數(shù)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)來詢問、獲取患者的同意。可以說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保護(hù)患者隱私權(quán)的問題上起著關(guān)鍵的作用。第二，權(quán)利的行使期 合同法第 122 條。 279 限。由于法律賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)以處分保存期限已屆滿的門診病歷和住院病歷的權(quán)利因此患者的病歷信息就會(huì)隨著物質(zhì)形式意義上病歷資料的銷毀而消滅。此時(shí)，患者控制病歷資料的權(quán)利將不復(fù)存在。第三，患者與患者家庭的區(qū)別。在我國(guó)的醫(yī)療實(shí)務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常將患者及其家屬視為一體，從而隨意地向家屬披露患者的病歷資料。然而在法律上，患者不應(yīng)等同于家庭，尤其是患者為完全民事行 為能力人時(shí)，其自主權(quán)應(yīng)該受到完全的尊重和保護(hù)，除非患者本人已