原發(fā)性肝癌綜合介入治療規(guī)范化指南

- 1 - 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組 原發(fā)性肝癌綜合介入治療規(guī)范化指南 執(zhí)行編委：王建華 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 概述 原發(fā)性肝癌（主要指肝細(xì)胞癌， Hepatocellular carcinoma， HCC）嚴(yán)重危害人民健康，其發(fā)病率居國內(nèi)惡性腫瘤第三位。我國是乙肝和肝癌大國，約 1.2 億人感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗原陽性，其中約 3000 萬人為慢性乙型肝炎。肝癌患者人數(shù)占全球患者總數(shù)的 40 45，絕大多數(shù)具有病毒性肝炎和肝硬化的背景，每年近 50 萬人死于慢性乙型肝炎引發(fā)的肝臟損害和肝癌。由于肝癌發(fā)病隱匿，患者一 就診時(shí)大多已屬中晚期，手術(shù)切除率很低（約 28左右），術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故大部分需非手術(shù)治療。由于介入治療創(chuàng)傷小、適應(yīng)證寬、療效好（國家“九五”科技攻關(guān)計(jì)劃專題“肝癌綜合性介入治療技術(shù)的應(yīng)用研究”，顯示 880 例不能手術(shù)切除的中晚期肝癌病人 1、 3、 5 年生存率分別達(dá) 74.1、 43.5、 21.2 ) ，目前對(duì)于不能手術(shù)切除肝癌和手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌，首選以 TACE為主的綜合介入治療。 1肝動(dòng)脈化療（ HAI）的適應(yīng)證 1.1 不能手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性肝癌； 1.2 肝癌術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療； 1.3 行 TACE治療時(shí)，未能超選擇性插管者。 2肝動(dòng)脈化療（ HAI）的禁忌證 2.1 肝腎功能嚴(yán)重障礙； 2.2 大量腹水； 2.3 全身情況衰竭 ； 2.4 嚴(yán)重骨髓抑制； 2.5 凝血功能嚴(yán)重障礙，難以糾正； 3肝動(dòng)脈栓塞（ HAE）的適應(yīng)證 3.1 不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌； 3.2 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者； 3.3 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，能明確病灶數(shù)目，使腫瘤縮小，利于切除； 3.4 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于 70； 3.5 肝腫瘤破裂出血及動(dòng)靜脈 瘺 ； 3.6 不愿手術(shù)的小 肝癌； 3.7 肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)者 。 4肝動(dòng)脈栓塞（ HAE）的禁忌證 4.1 肝功能嚴(yán)重障礙，屬 Child C 級(jí)，如：嚴(yán)重肝細(xì)胞黃 疸 （膽紅素 3mg/dl）、大量腹水者； 4.2 腎功能及凝血機(jī)能嚴(yán)重障礙，且無法糾正； 4.3 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者 ； 4.4 感染，如肝膿腫 ； 4.5 全身 已 發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期 ； 4.6 全身情況衰竭者 ； 4.7 癌腫占全肝 70以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞） 。 5術(shù)前準(zhǔn)備 5.1 術(shù)前做好必 要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿、大便常規(guī)；心、肝、腎功能和凝血功能等檢查；腫瘤標(biāo)志物檢查，如： AFP、 CEA、 CA 125 和 CA 199 等檢查； 5.2 初診患者需有病理診斷或細(xì)胞學(xué)依據(jù)，可在超聲或 CT 導(dǎo)引下行病灶穿刺活檢。若患者及其家屬拒絕，且影像學(xué)檢查具有肝癌特征性表現(xiàn)，臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查支持肝癌者亦可給予介入治療 ； 5.3 影像學(xué)檢查：如（ 1）彩色多普勒超聲和或超聲造影； （ 2） CT，初診患者需行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（需包括動(dòng)脈期） ；（ 3） MRI，初診患者需行平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)； - 2 - 5.4 患者準(zhǔn)備：術(shù)前 4 小時(shí)禁食水， 腹股溝區(qū)備皮。術(shù)前和病人及家屬談話，扼要介紹介入手術(shù)過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽訂手術(shù)協(xié)議書 ； 5.5 藥物準(zhǔn)備：化學(xué)治療藥物，如鉑類、阿霉素類、氟尿 嘧啶 類等；栓塞劑，如碘油、明膠海綿、不銹鋼圈、聚乙烯醇（ PVA）、微球等。血管造影藥物，提倡使用非離子型對(duì)比劑 ； 5.6 器械準(zhǔn)備：常用的血管造影器械、微導(dǎo)管及特定手術(shù)所需的器械等。 6 治療方法選擇 6.1 老年病人（ 65 歲以上），建議采用單純 TACE術(shù) ； 6.2 肝癌合并門靜脈主千和右支或左支癌栓，建議給予單純 TACE術(shù)，同時(shí)置放門靜脈支架，以保證健側(cè)肝葉的 門靜脈血供 。 6.3 肝癌合并梗阻 性 黃 疸 ，先行經(jīng)皮穿刺肝臟膽道減壓引流術(shù)（ PTBD），或置放膽道內(nèi)支架于梗阻部位，待黃 疸 下降，肝功能好轉(zhuǎn)，再給予肝動(dòng)脈化療和栓塞治療。 6.4 肝癌伴 下 腔靜脈癌栓，視下腔靜脈阻塞程度和血液動(dòng)力學(xué)情況而定。若血管腔狹窄在 50 以下，則按常規(guī)化療、栓塞。若狹窄大于 50 ，則應(yīng)于狹窄部位置放金屬內(nèi)支架，保持下腔靜脈的暢通，同時(shí)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 。 6.5 肝癌伴肺轉(zhuǎn)移，視患者一般狀況和轉(zhuǎn)移瘤情況，酌情給予肝動(dòng)脈化療、栓塞，同時(shí)行支氣管動(dòng)脈灌注化療和或栓塞，或肺動(dòng)脈化療藥盒系統(tǒng)植 入術(shù)等治療。 6.6 TACE聯(lián)合 RFA、微波治療、 PEI、放療、基因、靶向分子藥物等治療： TACE聯(lián)合 RFA、微波治療主要包括小肝癌，大肝癌 TACE后補(bǔ)充治療； TACE聯(lián)合放療主要包括局限性大肝癌，門靜脈主干和下腔靜脈癌栓，放療方案推薦適形放療或咖瑪?shù)吨委煟?TACE聯(lián)合基因、靶向分子藥物治療，則根據(jù)相應(yīng)治療藥物的適應(yīng)證和患者具體情況決定。 6.7 大肝癌經(jīng)介入治療后縮小， II 步外科手術(shù)切除： 對(duì)于年輕患者或愿意手術(shù)者，可在大肝癌縮小后行 II 步手術(shù)切除，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。以下情況不宜手術(shù)切除： （ 1）、肝動(dòng)脈造形及 CT 片顯示主瘤灶之外，有數(shù)個(gè)子結(jié)節(jié)且難以切除者； （ 2）、瘤體直徑 5c m ，僅能作姑息性手術(shù)切除； （ 3）、門靜脈主干或大分支，或肝靜脈大支內(nèi)有癌栓； （ 4）、已有肝外轉(zhuǎn)移； （ 5）、嚴(yán)重肝硬化。 6.8 肝癌伴嚴(yán)重食道、胃底靜脈曲張者（尤其有破裂出血史）：酌情在 TACE 治療前或同時(shí)行經(jīng)皮穿肝曲張靜脈栓塞術(shù)。 6.9 肝腫瘤術(shù)后的預(yù)防性介入治療： 肝癌切除術(shù)后 40 天左右行首次肝動(dòng)脈插管，若肝動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行化療，再注入 5ml 碘油， 3周內(nèi)行碘油 CT 檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶。若無復(fù) 發(fā)灶，則分別間隔 3 個(gè)月和 6 個(gè)月行第 2、 3 次肝動(dòng)脈預(yù)防性灌注化療。 7 肝動(dòng)脈化療和栓塞操作方法 7.1 肝動(dòng)脈造影，采用 Seldinger 方法穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔動(dòng)脈干或肝總動(dòng)脈造影。造影圖像應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，則需探查其他血管（如選擇性腸系膜上動(dòng)脈、 膈 下動(dòng)脈等血管造影 )。 7.2 灌注化療：分析造影片表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)灌注化療。一般用生理鹽水或 5葡萄糖液將化 療 藥物稀釋至 150 200ml 左右，緩慢注入靶血管 ，對(duì)特殊藥物根據(jù)藥物本身藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行灌注。 7.3 肝動(dòng)脈栓塞：根據(jù)腫瘤具體情況選擇合適的栓塞劑。栓塞時(shí)必須超選擇插管，盡量至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)。一般先用碘油等末梢類栓塞劑行周圍性栓塞，再用明膠海綿等行中央性栓塞。超液化乙碘油應(yīng)與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密，瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限，碘油如有返流或滯留在血管內(nèi)，應(yīng)停止注射。如有肝動(dòng)脈 門靜脈 瘺 和（或）肝動(dòng)脈 肝靜脈 瘺 ，可先用明膠海綿、不銹 鋼圈等堵塞 瘺 口，再注入碘油，或?qū)⑦m量無水酒精、明膠海綿顆粒與碘化油混合，然后緩慢注入。 8 注意事項(xiàng) 8.1 肝動(dòng)脈栓塞時(shí)，在病人條件允許情況下，栓塞劑用量應(yīng)充足，尤其是在首次栓塞時(shí)。 8.2 不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次 TAE，但肝動(dòng)脈 門靜脈 瘺 明顯者例外。 8.3 如有兩支動(dòng)脈或兩支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。 - 3 - 8.4 栓塞大肝癌、肝硬化較重或老年病人、門靜脈癌栓患者（主干和或第一分支癌栓）時(shí)，推薦加做脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，了解門靜脈回流情況。 8.5 盡量 避免栓塞劑進(jìn)入非靶器官。 8.6 介入術(shù)中應(yīng)常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液。 9 術(shù)后處理 9.1 術(shù)后穿刺部位壓迫止血、加壓包扎，至少平臥 6 12 小時(shí)； 9.2 加強(qiáng)保肝措施、支持療法和制酸、止吐等對(duì)癥處理； 9.3 老年病人或肝硬化較重者，應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)； 9.4 預(yù)防性使用抗菌藥物 3 天； 9.5 對(duì)于栓塞后腫瘤壞死引起的發(fā)熱，可選擇加合百服寧、消炎痛肛栓等藥物退熱。 9.6 出院后介入間隔期間，應(yīng)給予保肝、提高免疫力、對(duì)癥處理等措施；酌情口服化療藥物。 10并發(fā)癥的預(yù)防及處理 10.1 胃十二指腸病變： 主要表現(xiàn)為 噯 氣、返酸、惡心、嘔吐、上腹脹痛等。防治的要點(diǎn)是肝動(dòng)脈化療和栓塞時(shí)，應(yīng)盡量避免化療藥物和碘油等栓塞劑進(jìn)入胃及十二指腸，術(shù)后常規(guī)給予胃腸道粘膜保護(hù)劑和 止 酸藥物。 10.2 膽囊炎：預(yù)防措施是肝動(dòng)脈灌注化療和栓塞時(shí)，導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊動(dòng)脈，避免碘油乳劑進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。術(shù)后若有膽囊炎，則給予抗菌、消炎、解痙及利膽等治療。 10.3 上 消化道出血：往往是門靜脈高壓所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血或化療栓塞后的應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防措施包括對(duì)于門靜脈高壓患者，介入前后均使用藥物降低門靜脈壓力，如心得安、善得定等藥 物。介入后發(fā)生上消化道出血，可先用內(nèi)科藥物處理，包括止血、制酸、降低門脈壓力和酌情補(bǔ)充血容量等。若控制不住出血，可使用三腔管壓迫止血、內(nèi)鏡下注射硬化劑，必要時(shí)行急診 PTPE或 TIPS 手術(shù)。 11隨訪要求 11.1 首次介入治療后 35 45 天檢查肝功能、腎功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物；影像學(xué)檢查包括胸片、彩色 B超、 CT 和或 MR，酌情行再次介入 治 療。通常 3 4 次介入治