




已閱讀5頁(yè),還剩28頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀
版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑 ( 2009 年版) 一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對(duì)象。 第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛( ICD-10: I20.0/20.1/20.9) 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)( ICD-9-CM-3: 36.06/36.07) (二)診斷依據(jù) 。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社, 2009 年),不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 2007 年)及 2007 年ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點(diǎn):表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現(xiàn):胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖 ST 段壓低或抬高 0.1mV ,或 T 波倒置 0.2mV,胸痛緩解后 ST-T 變化可恢復(fù)。 3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。 4.臨床類型: ( 1)初發(fā)心絞痛:病程在 1 個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存,疼痛分級(jí)在 III 級(jí)以上。 ( 2)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛史,近 1 個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁,時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級(jí) CCS I-IV至少增加 1 級(jí),或至少達(dá)到 III 級(jí))。 ( 3)靜息心絞痛:心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài) ,發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在 20 分鐘以上。 ( 4)梗死后心絞痛:指急性心肌梗死發(fā)病 24 小時(shí)后至 1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 ( 5)變異型心絞痛:休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST 段 一過(guò)性抬高,多數(shù)患者可自行緩解,僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」K馈?(三)治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社, 2009 年),不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 2007 年)及 2007 年ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.危險(xiǎn)度分層:根據(jù) TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果,分為低、中、高危三個(gè)組別。 2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、 調(diào)脂藥物。 3.冠脈血運(yùn)重建治療:在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,中高?;颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG)。 ( 1) PCI:有下列情況時(shí),可于 2 小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI 者,實(shí)施 PCI 治療: 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作; 心肌標(biāo)志物升高( TNT 或 TNI); 新出現(xiàn)的 ST 段明顯壓低; 心力衰竭癥狀或體征,新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流; 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定; 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者 可于入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。 ( 2) CABG:對(duì)于左主干病變、 3 支血管病變或累及前降支的 2 支血管病變,且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。 4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù):在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療:對(duì)于低危患者,可優(yōu)先選擇保守治療,在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。 6.改善不良生活方式,控制危險(xiǎn)因素。 (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天。 (五)進(jìn)入路徑標(biāo) 準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10: I20.0/20.1/20.9 不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時(shí),可以進(jìn)入路徑。 (六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估) 0-3 天。 1.必需的檢查項(xiàng)目: ( 1)血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血; ( 2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); ( 3)胸片、心電圖、超聲 心動(dòng)圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查: ( 1)血?dú)夥治?、腦鈉肽、 D-二聚體、血沉、 C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白; ( 2) 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn); ( 3)心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。 (七)選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物:常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高危患者,可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。 2.抗凝藥物:低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物:受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 ( 1)受體阻滯劑:無(wú)禁忌證者 24 小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。 ( 2) 硝酸酯類:舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持,病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。 ( 3)鈣拮抗劑:對(duì)使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者,如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí),可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物:有心律失常時(shí)應(yīng)用。 6.調(diào)脂藥物:早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI):用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓,以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥,應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。 8.其他 藥物:伴隨疾病的治療藥物等。 (八)手術(shù)日為入院第 0-7 天(如需要進(jìn)行手術(shù))。 1.麻醉方式:局部麻醉。 2.手術(shù)方式:冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物:冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。 4.術(shù)中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時(shí)可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目:生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。 6.必要時(shí),介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。 7.介入術(shù)后第 1 天需檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查:大便潛血、肝 腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?(九)術(shù)后住院恢復(fù) 3-5 天,必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。 (十)出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.生命體征平穩(wěn)。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。 4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。 (十一)變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次 PCI 或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 二、不穩(wěn)定性 心絞痛介入治療臨床路徑表單 適用對(duì)象:第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛( ICD-10: I20.0/20.1/20.9) 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)( ICD-9-CM-3: 36.06/36.07) 患者姓名: 性別: 年齡: 門(mén)診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天 發(fā)病 時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 到 達(dá)急診科時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 時(shí)間 到達(dá)急診科( 0 10 分鐘) 到達(dá) 急診科( 0 30 分鐘) 主 要 診 療 活 動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖,評(píng)價(jià)初始 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外) 開(kāi)始常規(guī)治療(參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療) 心血管內(nèi)科??漆t(yī)師急會(huì)診 迅速危險(xiǎn)分層,評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建(直接 PCI和急診 CABG)治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,盡快將患者轉(zhuǎn)入 CCU 繼續(xù)治療,再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 重 癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 吸氧 臨時(shí)醫(yī)囑 : 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖,胸片 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定 血常規(guī) +血型 尿常規(guī) +鏡檢 便常規(guī) +潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì) 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記 24 小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等) 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油 主要 護(hù)理 工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 不穩(wěn) 定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 到達(dá)急診科( 0 60 分鐘) 住院第 1 天 ( CCU) 主 要 診 療 活 動(dòng) 對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?;颊撸?向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物(阿司匹林及氯吡咯雷) 術(shù)前水化(腎功能不全者) 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能,能承受急診造 影及血運(yùn)重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑(預(yù)防性抗菌素) 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入 CCU 或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r;觀察有無(wú)心電圖變化;檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房:危險(xiǎn)性分層,監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估,制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染(必要時(shí)) 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,再次危險(xiǎn)分層 ,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于中、高?;颊邞?yīng)在入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等) 吸氧 記 24 小時(shí)出入量 鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油 急診血運(yùn)重建治療 臨時(shí)醫(yī)囑: 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染 足量使用抗血小板藥物(阿斯匹林+氯吡格雷) 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動(dòng) 流食或半流食 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等) 保持大便通暢 阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用) ACEI(如無(wú)禁忌癥:低血壓、肺淤血或 LVEF 0.40、高血壓或糖尿病者,應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療) 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療:他汀類藥物 鈣拮抗劑(酌情) 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 床旁胸片、 床旁超聲心動(dòng)圖 主要 護(hù)理 工作 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層,指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 2 天 ( CCU) 住院第 3 天 (CCU) 主 要 診 療 工 作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r 觀察有無(wú)心電圖變化 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房:評(píng)估治療效果,修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者,隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性,并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房:評(píng)價(jià)心功能 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記 錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出 CCU 對(duì)于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變,無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù),留院觀察家 2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高,可留院觀察 24-48 小時(shí)后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 保持大便通暢 阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用) ACEI 或 ARB 治療(酌情) 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后 應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療:他汀類藥物 鈣拮抗劑(酌情) 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 保持大便通暢 阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用) ACEI 或 ARB 治療(酌情) 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療:他汀類藥物 鈣拮抗劑(酌情) 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 主要 護(hù)理 工作 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由 CCU 轉(zhuǎn)至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出 CCU:辦理轉(zhuǎn)出 CCU 事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出 CCU:記錄原因 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 4-6 天 (普通病房第 1-3 天) 住院第 7-9 天 (普通病房第 2-5 天) 住院第 8-14 天 (出院日) 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房:心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 血運(yùn)重建術(shù)( PCI 或 CABG)患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估,包括 PCI、 CABG 完成擇期 PCI 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教 如果患者可以出院: 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院,請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療 二級(jí)預(yù)防的方案 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用) ACEI 或 ARB 治療(酌情) 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天 調(diào)脂治療:他汀類藥物 鈣拮抗劑(酌情) 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用) ACEI 或 ARB 治療(酌情) 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療:他汀類藥物 鈣拮抗劑(酌情) 臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖 心臟超聲 胸 片 肝腎功能、電解質(zhì) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 出院醫(yī)囑 : 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式(戒煙) 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 出院帶藥(根據(jù)情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑等 定期復(fù)查 主要 護(hù)理 工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層,指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層,指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng) 出院指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑 ( 2009 年版) 一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對(duì)象 。 第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛( ICD-10: I20.806) 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)( ICD-9-CM-3:36.06/36.07) (二)診斷依據(jù)。 根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(中華醫(yī)學(xué) 會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 2007年)及 2002年 ACC/AHA與 2006 年 ESC 相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點(diǎn):由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā),短暫的胸痛( 10 分鐘),休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化:胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖 ST 段壓低 0.1mV,胸痛緩解后 ST 段恢復(fù)。 3.心肌損傷標(biāo)記物(心臟特異的肌鈣蛋白 T 或 I、肌酸激酶 CK、 CKMB)不升高。 4.臨床癥狀穩(wěn)定在 1 個(gè)月以上。 (三)治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分 會(huì), 2007年)及 2002年 ACC/AHA與 2006 年 ESC 相關(guān)指南 1.危險(xiǎn)度分層:根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)( Duke 活動(dòng)平板評(píng)分)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。 2.基礎(chǔ)藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠狀動(dòng)脈造影檢查:適應(yīng)證為: ( 1)嚴(yán)重心絞痛( CCS 分級(jí) 3 級(jí)或以上者),特別是藥物治療不能緩解癥狀者; ( 2)經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?;颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度); ( 3)心臟停搏存活者; ( 4)有嚴(yán)重室性心率失常的患者; ( 5)血管重建( PCI 或 CABG)的 患者 ,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā); ( 6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。 4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI):對(duì)藥物難以控制的心絞痛,或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血,且冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI 者,可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)(包括藥物洗脫支架)治療。 5.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG):糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變者, CABG 療效優(yōu)于 PCI。 6.改善不良生活方式,控制危險(xiǎn)因素。 (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9 天。 (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10: I20.806 慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時(shí),可以進(jìn)入路徑。 4.適用于擇期 PCI 者,不適用于 STEMI 發(fā)病 800ml 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1 2 無(wú) 有,原因: 1 2 無(wú) 有,原因: 1 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 4-6 天 (術(shù)后第 2 天) 住院第 5-7 天 (術(shù)后第 3 天) 住院第 6-9 天 (出院日) 主 要 診 療 工 作 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄 PCI 術(shù)后常規(guī)治療 嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 上級(jí)醫(yī)師查房,確定病人出院指征及出院后治療方案 治療效果、預(yù)后評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 康復(fù)及宣教 住院醫(yī)師查房,監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖,并完成出院前病程記錄 書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明,填寫(xiě)住院病歷首頁(yè) 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 二級(jí)預(yù)防的方案 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑: PCI 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一或二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 藥物治療同前 長(zhǎng)期醫(yī)囑: PCI 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 藥物治療同前 PCI 術(shù)后常規(guī)治療 出院醫(yī)囑: 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式(戒煙) 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 出院帶藥(根據(jù)情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑等 定期復(fù)查 主要 護(hù)理 工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 冠心病預(yù)防知識(shí)教育 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 冠心病預(yù)防知識(shí)教 育 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo) 出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1 2 無(wú) 有,原因: 1 2 無(wú) 有,原因: 1 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑 ( 2009 年版) 一、急性非 ST段 抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對(duì)象。 第一診斷為急性非 ST 段抬高性心肌梗死( ICD-10: I21.4) 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)( ICD-9-CM-3:36.06/36.07) (二)診斷依據(jù)。 根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 2007年)及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低,至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的 99 百分位,具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷: 1.缺血癥狀(缺血性胸痛大于 15 分鐘,含服硝酸甘油緩解不明顯); 2.心電圖變化提示有新的心肌缺血,即新的 ST-T 動(dòng)態(tài)演變(新發(fā)或一過(guò)性 ST 壓低 0.1mV,或 T 波倒置 0.2mV)。 (三)治療方案的選擇。 根據(jù)不穩(wěn)定 心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 2007年)及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.危險(xiǎn)分層:根據(jù)患者 TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果,分為低、中、高危三個(gè)組別。 2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療:在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,中高?;颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG)。 ( 1) PCI:有下列情況時(shí),可于 2 小時(shí) 內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI 的患者,實(shí)施 PCI 治療: 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作; 心肌標(biāo)志物升高( TNT 或 TNI); 新出現(xiàn)的 ST 段明顯壓低; 心力衰竭癥狀或體征,新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流; 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定; 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。 ( 2) CABG:對(duì)于左主干病變, 3 支血管病變,或累及前降支的 2 支血管病變,且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇 CABG。 4.主動(dòng)脈 內(nèi)球囊反搏術(shù):在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療:對(duì)于低?;颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療,在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。 6.改善不良生活方式,控制危險(xiǎn)因素。 (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。 (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合急性非 ST 段抬高性心肌梗死( ICD-10: I21.4)疾病編碼。 2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾 病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時(shí),可以進(jìn)入路徑。 (六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估) 0-8 天。 1.必需的檢查項(xiàng)目: ( 1)血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血; ( 2)凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); ( 3)心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查: ( 1)腦鈉肽、 D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀痢?C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白; ( 2) 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血 運(yùn)重建患者)。 (七)選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物:常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高危患者,可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。 2.抗凝藥物:低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物:受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí),可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物。 6.調(diào)脂藥物:早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) :用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓,以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥 或低血壓,應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。 8.其他藥物:伴隨疾病的治療藥物等。 (八)手術(shù)日為入院第 0-10 天(如需要進(jìn)行手術(shù))。 1.麻醉方式:局部麻醉。 2.手術(shù)方式:冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物:冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。 4.術(shù)中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時(shí)可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。 (九)術(shù)后住院恢復(fù) 3-5 天。 1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。 2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目:生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的 檢查。 3.介入術(shù)后第 1 天需檢查項(xiàng)目:心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查:大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?4.根據(jù)患者病情,必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和 IABP支持。 5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 (十)出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.生命體征平穩(wěn),心肌缺血癥狀得到有效控制,心功能穩(wěn)定。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心電穩(wěn)定。 4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。 (十一)變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植 術(shù)。 2.等待二次 PCI 或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 二、急性非 ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單 適用對(duì)象:第一診斷為急性非 ST 段抬高性心肌梗死( ICD-10: I21.4) 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)( ICD-9-CM-3:36.06/36.07) 患者姓名: 性別: 年齡: 門(mén)診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天 發(fā)病 時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 到 達(dá)急診科時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 時(shí)間 到達(dá)急診科( 0 10 分鐘) 到達(dá)急診科( 0 30 分鐘) 到達(dá)急診科( 0 60 分鐘) 主 要 診 療 活 動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖,評(píng)價(jià)初始 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷,有禁忌除外 開(kāi)始“常規(guī)治療”(參見(jiàn)非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療) 心血管內(nèi)科??漆t(yī)師急會(huì)診 迅速危險(xiǎn)分層,評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建(直接 PCI 和急診 CABG)治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,盡快將病人轉(zhuǎn)入 CCU 繼續(xù)治療,再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) 需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?;颊撸?向患者及其家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物 腎功能不全者術(shù)前水化 保證生命體征和重要臟器功能 開(kāi)始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入 CCU 或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等) 臨時(shí)醫(yī)囑 : 吸氧 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖 血清心肌標(biāo)志物測(cè)定 血常 規(guī) +血型、尿常規(guī) +鏡檢 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、 建立靜脈通道 非 ST 段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療” 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記 24 小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等) 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱?靜脈滴注硝酸甘油 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 同前 急診血運(yùn)重建治療 臨時(shí)醫(yī)囑: 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染(必要時(shí)) 足量使用抗血小板藥物 主要 護(hù)理 工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 非 ST 段抬高心肌 梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 非 ST 段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 1 天( CCU) 住院第 2 天( CCU) 住院第 3 天 (CCU) 主 要 診 療 工 作 監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏狀態(tài) 觀察患者病情變化(穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化) 上級(jí)醫(yī)師查房:危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 確定 下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染(必要時(shí)) 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,再次危險(xiǎn)分層,中、高危患者應(yīng)在入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察患者病情變化 上級(jí)醫(yī)師查房:效果評(píng)估和診療方案調(diào)整 完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)非 ST 段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者,隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性,并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確 定 患 者 可 否 轉(zhuǎn) 出CCU,轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn) 科記錄 低?;颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn),可留院觀察 24-48 小時(shí)后出院 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 病危通知 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 流食或半流食 吸氧 臥床 保持大便通暢 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用) ACEI(不能耐受者可選用 ARB 治療) 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合 調(diào)脂治療:他汀類藥物 鈣拮抗劑(必要時(shí)) 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 感染性疾病篩查 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 重癥監(jiān)護(hù) 保持大便通暢 藥物治療同前 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 保持大便通暢 藥物治療同前 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 主要 護(hù)理 工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 生活與心理護(hù)理 康復(fù) 和二級(jí)預(yù)防宣教 辦理轉(zhuǎn)出 CCU 事項(xiàng) 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 4-6 天 (普通病房第 1-3 天) 住院第 7-9 天 (普通病房第 2-5 天) 住院第 8-14 天 (出院日) 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房:心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成轉(zhuǎn)科記錄 血運(yùn)重建術(shù)( PCI 或 CABG)術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房 與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估;包括 PCI、 CABG 完成擇期 PCI 復(fù)查相關(guān)檢查 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 通知出院處 如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 藥物治療同前,根據(jù)情況調(diào)整 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 藥物治療同前,根據(jù)情況調(diào)整 臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 出院醫(yī)囑 : 改善生活方式 低鹽低脂普食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 定期復(fù)查 出院帶藥:受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑(根據(jù)情況) 主要 護(hù)理 工作 心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng) 出院指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 無(wú) 有,原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 急性左心功能衰竭臨床路徑 ( 2009 年版) 一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對(duì)象。 第一診斷為急性左心功能衰竭( ICD-10: I50.1) (二)診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民衛(wèi)生出版社, 2009 年),歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1.臨床表現(xiàn):呼吸困難(端坐呼吸)。 2.體征:肺部干濕性羅音。 3.輔助檢查:胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能?chē)?yán)重低下,心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。 (三)治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社, 2009 年),歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1.一般治療:取坐位,吸氧,心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。 2.急救措施:根據(jù)病情使用嗎啡。 3.消除肺淤血的治療措 施:利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。 4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施:若血壓降低(收縮壓 90mmHg),使用血管活性藥物。 5.洋地黃制劑的應(yīng)用:無(wú)禁忌證、必要
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年安全生產(chǎn)法規(guī)
- 運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)使用制度
- 山東德州市2025年物理高二下期末聯(lián)考試題含解析
- 辦理施工類安全生產(chǎn)許可證
- 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效考核制度
- 財(cái)務(wù)安全心得體會(huì)
- 重慶銅梁縣一中2025屆物理高一第二學(xué)期期末教學(xué)質(zhì)量檢測(cè)試題含解析
- 化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)安全管理制度
- 防震減災(zāi)安全演練活動(dòng)總結(jié)
- 每月安全生產(chǎn)會(huì)議記錄內(nèi)容
- 統(tǒng)計(jì)技術(shù)應(yīng)用管理辦法
- 抖音代運(yùn)營(yíng)公司策劃方案
- 2025至2030洗碗機(jī)里的啤酒行業(yè)產(chǎn)業(yè)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資規(guī)劃深度研究報(bào)告
- 遼寧省文體旅集團(tuán)所屬企業(yè)招聘筆試題庫(kù)2025
- YY/T 0065-2016眼科儀器裂隙燈顯微鏡
- 裝飾裝修工程-工程施工設(shè)計(jì)方案
- 記憶原理及方法課件
- 頸脊髓損傷 -課件
- 老年俱樂(lè)部建設(shè)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- 國(guó)外不規(guī)則氣象報(bào)文課件
- 格力好易控集中控制器使用說(shuō)明
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論