不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑 （ 2009 年版） 一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） （二）診斷依據(jù) 。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 2007 年）及 2007 年ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖 ST 段壓低或抬高 0.1mV ，或 T 波倒置 0.2mV，胸痛緩解后 ST-T 變化可恢復(fù)。 3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。 4.臨床類型： （ 1）初發(fā)心絞痛：病程在 1 個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在 III 級(jí)以上。 （ 2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近 1 個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí) CCS I-IV至少增加 1 級(jí)，或至少達(dá)到 III 級(jí)）。 （ 3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài) ,發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在 20 分鐘以上。 （ 4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病 24 小時(shí)后至 1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 （ 5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST 段 一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 2007 年）及 2007 年ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù) TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、 調(diào)脂藥物。 3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ CABG）。 （ 1） PCI：有下列情況時(shí)，可于 2 小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI 者，實(shí)施 PCI 治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌標(biāo)志物升高（ TNT 或 TNI）； 新出現(xiàn)的 ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者 可于入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。 （ 2） CABG：對(duì)于左主干病變、 3 支血管病變或累及前降支的 2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。 4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo) 準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： I20.0/20.1/20.9 不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 0-3 天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 3）胸片、心電圖、超聲 心動(dòng)圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查： （ 1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、 D-二聚體、血沉、 C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白； （ 2） 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)； （ 3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 （ 1）受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者 24 小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。 （ 2） 硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。 （ 3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。 6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。 8.其他 藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第 0-7 天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。 6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。 7.介入術(shù)后第 1 天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝 腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5 天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.生命體征平穩(wěn)。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。 4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次 PCI 或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 二、不穩(wěn)定性 心絞痛介入治療臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天 發(fā)病 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到 達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 時(shí)間 到達(dá)急診科（ 0 10 分鐘） 到達(dá) 急診科（ 0 30 分鐘） 主 要 診 療 活 動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接 PCI和急診 CABG）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入 CCU 繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 重 癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 吸氧 臨時(shí)醫(yī)囑 : 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定 血常規(guī) +血型 尿常規(guī) +鏡檢 便常規(guī) +潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì) 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記 24 小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油 主要 護(hù)理 工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 不穩(wěn) 定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 到達(dá)急診科（ 0 60 分鐘） 住院第 1 天 （ CCU） 主 要 診 療 活 動(dòng) 對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸?向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造 影及血運(yùn)重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素） 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入 CCU 或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r；觀察有無(wú)心電圖變化；檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層 ,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 記 24 小時(shí)出入量 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油 急診血運(yùn)重建治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動(dòng) 流食或半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 保持大便通暢 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或 LVEF 0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 床旁胸片、 床旁超聲心動(dòng)圖 主要 護(hù)理 工作 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 2 天 （ CCU） 住院第 3 天 (CCU) 主 要 診 療 工 作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r 觀察有無(wú)心電圖變化 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記 錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出 CCU 對(duì)于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家 2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察 24-48 小時(shí)后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 保持大便通暢 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后 應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 保持大便通暢 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 主要 護(hù)理 工作 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由 CCU 轉(zhuǎn)至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出 CCU：辦理轉(zhuǎn)出 CCU 事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出 CCU：記錄原因 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 4-6 天 （普通病房第 1-3 天） 住院第 7-9 天 （普通病房第 2-5 天） 住院第 8-14 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 血運(yùn)重建術(shù)（ PCI 或 CABG）患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括 PCI、 CABG 完成擇期 PCI 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教 如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療 二級(jí)預(yù)防的方案 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心臟超聲 胸 片 肝腎功能、電解質(zhì) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 出院醫(yī)囑 : 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑等 定期復(fù)查 主要 護(hù)理 工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng) 出院指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑 （ 2009 年版） 一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象 。 第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10： I20.806） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 2007年）及 2002年 ACC/AHA與 2006 年 ESC 相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（ 10 分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖 ST 段壓低 0.1mV，胸痛緩解后 ST 段恢復(fù)。 3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白 T 或 I、肌酸激酶 CK、 CKMB）不升高。 4.臨床癥狀穩(wěn)定在 1 個(gè)月以上。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分 會(huì)， 2007年）及 2002年 ACC/AHA與 2006 年 ESC 相關(guān)指南 1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（ Duke 活動(dòng)平板評(píng)分）、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。 2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應(yīng)證為： （ 1）嚴(yán)重心絞痛（ CCS 分級(jí) 3 級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者； （ 2）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）； （ 3）心臟停搏存活者； （ 4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者； （ 5）血管重建（ PCI 或 CABG）的 患者 ,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)； （ 6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。 4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）：對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI 者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。 5.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變者， CABG 療效優(yōu)于 PCI。 6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： I20.806 慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 4.適用于擇期 PCI 者，不適用于 STEMI 發(fā)病 800ml 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1 2 無(wú) 有，原因： 1 2 無(wú) 有，原因： 1 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 4-6 天 （術(shù)后第 2 天） 住院第 5-7 天 （術(shù)后第 3 天） 住院第 6-9 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄 PCI 術(shù)后常規(guī)治療 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 治療效果、預(yù)后評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 康復(fù)及宣教 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明，填寫(xiě)住院病歷首頁(yè) 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 二級(jí)預(yù)防的方案 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： PCI 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一或二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 藥物治療同前 長(zhǎng)期醫(yī)囑： PCI 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 藥物治療同前 PCI 術(shù)后常規(guī)治療 出院醫(yī)囑： 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑等 定期復(fù)查 主要 護(hù)理 工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 冠心病預(yù)防知識(shí)教育 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 冠心病預(yù)防知識(shí)教 育 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo) 出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1 2 無(wú) 有，原因： 1 2 無(wú) 有，原因： 1 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑 （ 2009 年版） 一、急性非 ST段 抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10： I21.4） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 2007年）及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的 99 百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷： 1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于 15 分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）； 2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的 ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性 ST 壓低 0.1mV,或 T 波倒置 0.2mV）。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)不穩(wěn)定 心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 2007年）及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者 TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ CABG）。 （ 1） PCI：有下列情況時(shí)，可于 2 小時(shí) 內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI 的患者，實(shí)施 PCI 治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌標(biāo)志物升高（ TNT 或 TNI）； 新出現(xiàn)的 ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。 （ 2） CABG：對(duì)于左主干病變， 3 支血管病變，或累及前降支的 2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇 CABG。 4.主動(dòng)脈 內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對(duì)于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10： I21.4）疾病編碼。 2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾 病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 0-8 天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血； （ 2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查： （ 1）腦鈉肽、 D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀痢?C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白； （ 2） 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血 運(yùn)重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物。 6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥 或低血壓，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。 8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第 0-10 天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5 天。 1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。 2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的 檢查。 3.介入術(shù)后第 1 天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?4.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和 IABP支持。 5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心電穩(wěn)定。 4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植 術(shù)。 2.等待二次 PCI 或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 二、急性非 ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10： I21.4） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天 發(fā)病 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到 達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 時(shí)間 到達(dá)急診科（ 0 10 分鐘） 到達(dá)急診科（ 0 30 分鐘） 到達(dá)急診科（ 0 60 分鐘） 主 要 診 療 活 動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 開(kāi)始“常規(guī)治療”（參見(jiàn)非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接 PCI 和急診 CABG）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入 CCU 繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) 需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?；颊撸?向患者及其家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物 腎功能不全者術(shù)前水化 保證生命體征和重要臟器功能 開(kāi)始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入 CCU 或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 臨時(shí)醫(yī)囑 : 吸氧 描記“ 18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖 血清心肌標(biāo)志物測(cè)定 血常 規(guī) +血型、尿常規(guī) +鏡檢 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、 建立靜脈通道 非 ST 段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療” 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記 24 小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?靜脈滴注硝酸甘油 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 同前 急診血運(yùn)重建治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染（必要時(shí)） 足量使用抗血小板藥物 主要 護(hù)理 工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 非 ST 段抬高心肌 梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 非 ST 段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 1 天（ CCU） 住院第 2 天（ CCU） 住院第 3 天 (CCU) 主 要 診 療 工 作 監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏狀態(tài) 觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化） 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 確定 下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、高危患者應(yīng)在入院后 12-48 小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察患者病情變化 上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)估和診療方案調(diào)整 完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)非 ST 段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確 定 患 者 可 否 轉(zhuǎn) 出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn) 科記錄 低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察 24-48 小時(shí)后出院 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 病危通知 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 流食或半流食 吸氧 臥床 保持大便通暢 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用 ARB 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 感染性疾病篩查 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 重癥監(jiān)護(hù) 保持大便通暢 藥物治療同前 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 保持大便通暢 藥物治療同前 臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 主要 護(hù)理 工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 生活與心理護(hù)理 康復(fù) 和二級(jí)預(yù)防宣教 辦理轉(zhuǎn)出 CCU 事項(xiàng) 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 4-6 天 （普通病房第 1-3 天） 住院第 7-9 天 （普通病房第 2-5 天） 住院第 8-14 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成轉(zhuǎn)科記錄 血運(yùn)重建術(shù)（ PCI 或 CABG）術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房 與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估；包括 PCI、 CABG 完成擇期 PCI 復(fù)查相關(guān)檢查 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 通知出院處 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整 長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 非 ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 出院醫(yī)囑 : 改善生活方式 低鹽低脂普食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 定期復(fù)查 出院帶藥：受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據(jù)情況） 主要 護(hù)理 工作 心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng) 出院指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 急性左心功能衰竭臨床路徑 （ 2009 年版） 一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為急性左心功能衰竭（ ICD-10： I50.1） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。 2.體征：肺部干濕性羅音。 3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能?chē)?yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。 2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。 3.消除肺淤血的治療措 施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。 4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓 90mmHg），使用血管活性藥物。 5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌證、必要