李廣平-復(fù)方丹參滴丸多靶點(diǎn)心臟保護(hù)作用

復(fù)方丹參滴丸多靶點(diǎn)心臟保護(hù)作用 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 天津心臟病學(xué)研究所 李廣平 2008-07-04 天津 內(nèi) 容 冠心病的治療原則 復(fù)方丹參滴丸對(duì)斑塊和心肌的保護(hù)作用 復(fù)方丹參滴丸對(duì)血脂和血流變的改善作用 復(fù)方丹參滴丸對(duì)血小板活化的改善作用 0100200300400500600700暴力 自傷 卒中 交通事故 結(jié)核 冠心病 HIV/AIDS高血壓心臟病 糖尿病 氣管、支氣管、肺病 下呼吸道感染 慢性氣道阻塞性疾病 卒中 冠心病 15-59歲 60歲以上 78.3萬(wàn) 133.2萬(wàn) 468.9萬(wàn) 582.5萬(wàn) 2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人 ） WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) , /en/ 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病嚴(yán)重威脅人類健康 3例死亡中就有 1例死于 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 冠心病的現(xiàn)代治療 藥物 改善心肌缺血 減少心肌耗氧 擴(kuò)張冠脈 抗血小板藥物 抗凝治療 糾治高危因素 防治高血壓、血脂異常、糖尿病 糖代謝異常，等等 冠心病的現(xiàn)代治療 介入治療 冠脈搭橋術(shù) 干細(xì)胞、基因治療 改善生活方式 戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)、飲食、勞逸結(jié)合等 冠心病二級(jí)預(yù)防的兩個(gè) ABCDE A -血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ ACEI） 與阿司匹林（ Aspirin） B -阻滯劑 （ -blocker） 與控制血壓 （ Blood-pressure） C -戒煙 （ Cigarette-quitting） 與降膽固醇 （ Cholesterol-lowering） D -合理飲食 （ Diet） 與控制糖尿病 （ Diabetes-control） E -運(yùn)動(dòng) （ Exercise） 與教育 （ Education） 冠心病二級(jí)預(yù)防的第三個(gè) ABCDE A（ ARBS） 用于對(duì) ACEI治療有禁忌或不能耐受者 B（ BMI control） 減輕體重，在 18.524.9之間 C（ Chinese medicine） 活血化瘀類中藥具有降脂、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化 D（ Drink and food） 主要包括飲水， B類維生素，抗氧化劑，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防冠心病 E（ Emotion） 抑郁、易怒、緊張等是冠心病發(fā)作的重要因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，情緒變化在高血壓、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用 營(yíng)養(yǎng)代謝藥物 鈣拮抗劑 硝酸酯類 降脂藥物 受體阻滯劑 ACEI 抗血小板制劑 治療冠心病 的化學(xué)藥 慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 目的： 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量 在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡 積極處理危險(xiǎn)因素 治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物分類 阿司匹林 /氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 改善癥狀 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑 中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206 改善預(yù)后 From Vulnerable plaque to Vulnerable patient 目前針對(duì) ACS的研究，已由過(guò)去單純重視局部（易損斑塊，易損血液和易損心?。┺D(zhuǎn)為重視整體（易損病人） 急性冠脈綜合征（ ACS） 非 ST抬高 ST抬高 UA NSTEMI NQMI QwMI 不穩(wěn)定心絞痛 內(nèi) 容 冠心病的治療原則 復(fù)方丹參滴丸對(duì)斑塊和心肌的保護(hù)作用 復(fù)方丹參滴丸對(duì)血脂和血流變的改善作用 復(fù)方丹參滴丸對(duì)血小板活化的改善作用 復(fù)方丹參滴丸對(duì)心肌的保護(hù) 保護(hù)心肌細(xì)胞 抑制鈣離子超載，改善心肌能量代謝，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用 改善心肌耗氧 在不減少心輸出量的同時(shí)降低心肌耗氧量，縮小缺血區(qū)面積 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊 T lymphocyte Macrophage foam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊 Lumen area of detail Media Fibrous cap Lumen Lipid core Lipid core Circulation. 1995; 91: 2844-2850. 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊 一大一薄 兩多兩少 脂核大，纖維帽薄 膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞少 基質(zhì)金屬蛋白酶多 巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞多 一小一厚兩多兩少 脂核小，纖維帽厚 膠原纖維多，平滑肌細(xì)胞多 基質(zhì)金屬蛋白酶少 巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞少 穩(wěn)定斑塊 Circulation. 1995; 91: 2844-2850. 易損斑塊新定義 有破裂傾向的斑塊并不是唯一的易損斑塊， 所有那些發(fā)生血栓并發(fā)癥可能大的斑塊、快速進(jìn)展的斑塊都屬于易損斑塊范疇 Naghavi M, et al. Cic, 2003, 108:1664-1672 檢測(cè)出易損斑塊并行相應(yīng)的治療可避免血管事件 If vulnerable/high risk patients and vulnerable/high risk plaque can be detected, and if they can be treated, a great advance in health would be achieved. 白細(xì)胞介素 -8對(duì)胎兒主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞合成基質(zhì)金屬蛋白酶 -1和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑 -1的影響 炎性介質(zhì)誘導(dǎo)了 MMP表達(dá)的增加，炎癥是重要的誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定的因素， MMP表達(dá)的增加說(shuō)明了炎癥與斑塊不穩(wěn)定之間的聯(lián)系 劉相麗，等 .中華老年心腦血管病雜志 2001 活性氧對(duì)平滑肌細(xì)胞合成基質(zhì)金屬蛋白 酶 -1.3及其抑制物的影響 活性氧是重要的體內(nèi)活性物質(zhì)，在血管損傷、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病血管并發(fā)癥等方面均有作用。氧化應(yīng)激可能是血管損傷的重要機(jī)制 劉相麗，等 . 中國(guó)病理生理雜志 2003 活化淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)人血管平滑肌細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶 淋巴細(xì)胞是重要的炎性細(xì)胞，參與誘導(dǎo) MMP的生成和表達(dá) 李飛雪，等 . 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志 2002 Increased levels of interleukin-6 and matrix meralloproteinase-9 syndrome are of cardiac origin in acute coronary. Shu J, Huang TG. Sandinavian Cardiovasc J, 2007 v41 149-154. 雌激素抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和膠原合成的實(shí)驗(yàn)研究 雌激素抑制平滑肌細(xì)胞增殖與雌激素對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的抑制有關(guān)，對(duì)膠原合成的抑制孰優(yōu)孰劣 ? 李飛雪，等 .中國(guó)心血管雜志 2003 人動(dòng)脈粥樣硬化病變中組織因子和白細(xì)胞介素18的表達(dá) . 周虹，黃體鋼 . 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志 , 2007, 15(4)286-288. FDS對(duì)缺氧及缺氧/復(fù)氧心肌細(xì)胞鈣離子平均熒光強(qiáng)度影響050010001500200025001分組熒光強(qiáng)度王孝銘 中國(guó)病理生理雜志 .2001,17(7):690-691 * # 正常對(duì)照組（ I）； 缺氧 10 min組（ II）；缺氧 10 min加丹參組 ； 缺氧 10min復(fù)氧 10min組（ IV）；缺氧 10 min復(fù)氧 10 min加丹參組（ V） 復(fù)方丹參滴丸對(duì)缺氧心肌細(xì)胞 Ca2+濃度的影響 注： *p 0.05vs（ I）； p 0.05vs（ IV ） ;# p 0.05vs （ II ） Fas系統(tǒng)參與粥樣斑塊的破潰過(guò)程 不穩(wěn)定斑塊 VSMC是粥樣斑塊纖維帽中唯一產(chǎn)生間質(zhì)膠原纖維的細(xì)胞 VSMC凋亡是由 Fas/FasL系統(tǒng)介導(dǎo) 凋亡增多必然導(dǎo)致纖維帽變薄，斑塊易于破裂 凋亡的 VSMC還能產(chǎn)生凝血酶，誘發(fā)血栓形成 0510152025No DSP DSP No DSP DSPFas protein(%) FasL protein(%)Control Hypoxia 10.5 h缺氧 10.5h組 Fas FasL蛋白表達(dá)的變化 缺氧組 Fas FasL蛋白 PEI均顯著大于對(duì)照組 ( p7days ASA Resistance and Clinical Outcome in CVD Patients Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 ASA-R: mean aggregation 70% with 10 M ADP & 20% with 0.5 mg/ml AA 326 CVD patients on ASA 325 mg 7 days p=0.03 Aspirin Resistant Patient Management Increase aspirin dose Eliminate interfering substances (NSAIDs) Use other anti-platelet medications such as clopidogrel to prevent recurrent ischemic events Educate patient on importance of compliance Conclusions ASA use associated with 23% reduction in the odds of vascular events Beneficial anti-thrombotic effect of ASA mediated by irreversible acetylation of COX-1 ASA resistance 5-60% ASA resistance associated with increased risk of major adverse cardiovascular events 血小板最大聚集率治療前后比較 0102030405060708090合用組治療前合用組治療后丹參組治療前丹參組治療后加用復(fù)方丹參滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅為 51.57% 單用復(fù)方丹參滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅為 18.75% 合用組 單用復(fù)方丹參滴丸組 80.4% 62.8% 69.5% 27.8% 復(fù)方丹參滴丸對(duì)血小板活化的改善作用 對(duì)阿司匹林抵抗者 加用復(fù)方丹參滴丸 能明顯改善 AR狀態(tài) ， 減低血小板聚集率 總有效率為 85%， 平均降幅為 51.57% 單用復(fù)方丹參滴丸 總有效率為 49%， 平均降幅為 18.75% 丹參多酚酸抗血栓作用 丹參多酚酸是丹參的有效作用成分 上海藥物研究所研究表明 丹參多酚酸可對(duì)抗二磷酸腺苷（ ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集和抑制血栓形成 復(fù)方丹參滴丸抗血小板作用機(jī)理 既往的臨床與基礎(chǔ)研究表明 復(fù)方丹參