消化內(nèi)科的病例分析PPT課件.ppt

1 消化內(nèi)科的病例分析 2 考核內(nèi)容 總結(jié)患者病史特點(diǎn) 5分 給出臨床診斷及其依據(jù) 5分 給出鑒別診斷及其依據(jù) 10分 需要做那些進(jìn)一步檢查 5分 給出治療原則 措施及其依據(jù) 5分 分析涵蓋解剖 病理 病生等的發(fā)病機(jī)制 10分 給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容 5分 給出該患者的出院指導(dǎo) 5分 3 病史 一般情況 患者男性 務(wù)農(nóng) 江西人 主訴 嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史 患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物 混有少量新鮮血塊 量約500mL 解柏油樣糊狀便1次 量約300 400g 當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛 無皮膚發(fā)黃 無畏寒發(fā)熱 無咳嗽咳痰 無皮膚瘀點(diǎn) 4 病史 瘀斑 無牙齦出血 患者家屬將患者送本院急診 在急診期間 患者又嘔血2次 為鮮紅色 共約1000mL 伴有明顯心慌口干 小便減少 急診給予凝血酶靜注 思他寧收縮血管 洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療 為進(jìn)一步明確診斷 急診以 上消化道出血 收住入院 既往史 否認(rèn)有既往類似疾病史 有 乙肝史 10余年 未正規(guī)治療 否認(rèn)其它疾病史 5 病史 個(gè)人史 出生在江西 吸煙20余年 每天10支 否認(rèn)有飲酒史 否認(rèn)有毒物接觸史 否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史 婚育史 無殊 家族史 父母1哥1姐1弟已故 其中哥哥死于 肝硬化 否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史 6 病史 有沒有需要補(bǔ)充的病史 如否認(rèn)有心臟病史 否認(rèn)有服用藥物史 否認(rèn)有毒物長(zhǎng)期接觸史 還有其他要補(bǔ)充的 如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛 與進(jìn)食無關(guān) 否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況 7 ?？企w格檢查 神清 精神軟 P85次 分 BP93 39mmHg 皮膚鞏膜無黃染 皮膚蒼白 肝掌蜘蛛痣未見 全身淺表淋巴結(jié)未觸及 腹膨隆 未見胃型及腸型 未見曲張腹壁靜脈 全腹軟 無壓痛 無肌緊張及反跳痛 肝脾肋下未及 全腹未觸及包塊 Murphy 肝腎區(qū)無叩擊痛 移動(dòng)性濁音陽性 腸鳴音12次 分 8 病史特點(diǎn) 患者 男性 有乙型肝炎病史 家族有類似疾病史 因 嘔血伴解柏油樣便1天 而入院 查體 腹部未見曲張靜脈 移動(dòng)性濁音陽性 輔助檢查 暫缺 9 關(guān)于診斷 初步診斷 上消化道出血失血性休克1 消化性潰瘍 2 乙肝后肝硬化 失代償期 門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血 3 胃癌 4 急性胃黏膜病變 10 鑒別診斷 1 消化性潰瘍 多見于中青年 有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn) 多與進(jìn)食有關(guān) 可通過內(nèi)鏡加以鑒別 2 胃癌 多見于老年人 可有腹痛腹脹 反復(fù)黑便等情況 可通過內(nèi)鏡加以鑒別 3 急性胃黏膜糜爛 多有誘因 如飲酒 進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐 造成胃黏膜急性損傷 可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí) 11 最有可能的診斷 乙肝后肝硬化 失代償期 門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克 12 有關(guān)肝硬化 肝硬化 livercirrhosis 是一種常見的慢性肝病 可由一種或多種原因引起肝臟損害 具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行 結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建 導(dǎo)致肝硬化 該病早期無明顯癥狀 后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙 直至出現(xiàn)上消化道出血 肝性腦病等并發(fā)癥死亡 13 肝硬化的病因 肝炎后肝硬化酒精性肝硬化 每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上 75 可發(fā)生肝硬化 寄生蟲性肝硬化 血吸蟲或肝吸蟲等 4 中毒性肝硬化 包括讀毒物與藥物 如 四氯化碳 氨甲喋呤等 14 肝硬化的病因 膽汁性肝硬化循環(huán)障礙 淤血 性肝硬化 由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭 縮窄性心包炎等 營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化 15 肝硬化的癥狀 早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征 肝硬化晚期癥狀可有 1 食欲下降 2 門靜脈高壓 表現(xiàn)為食道靜脈曲張 脾大和腹水 尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn) 由于曲張靜脈的血管壁薄 很易破裂導(dǎo)致消化道大出血 3 出血傾向及貧血 4 內(nèi)分泌失調(diào) 16 補(bǔ)充輔助檢查 血常規(guī) WBC 9 4 109 L Hgb 58g L PLT 44 109 L凝血常規(guī) PT 21 8s INR 1 74腹部B超 肝硬化 脾腫大 腹腔積液肝功能 ALT 85U L TBIL 75 5umol L DBIL 27 5umol L 17 進(jìn)一步的輔助檢查 1 胃鏡 急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成 可在內(nèi)鏡下給予治療 2 監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化 3 必要時(shí)血氨檢查 4 做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備 如乙肝三系及輸血四項(xiàng) 18 病情進(jìn)展 患者入院后在上述治療下 又嘔鮮紅色血約2000mL 伴有神志淡漠 血壓下降 血壓降至至70 32mmHg 請(qǐng)問下一步治療措施 19 下一步治療方法 三腔二囊管 壓迫胃底部黏膜下靜脈 使血液不流向破裂的食管靜脈 而達(dá)到止血目的 壓迫12h后口服20 30mL石蠟油 豆油或香油 30min后 將食管囊 自然 放氣 松解牽引 胃囊不要放氣 觀察 定時(shí)抽吸胃管有無血液 如有出血繼續(xù)牽引 觀察24h如無再出血 口服20 30mL石蠟油30min后 抽吸食管囊和胃 20 下一步治療方法 囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管 放置時(shí)間不宜超過3天 此法操作簡(jiǎn)易 可達(dá)到暫時(shí)止血的效果 但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死 一般情況 可只打胃囊200 400ml 若仍有出血 可打開食道囊 約100 150ml 但大部分患者在食道囊注氣后會(huì)有明顯胸悶等情況 21 下一步治療方法 內(nèi)鏡止血 有條件的醫(yī)院 在糾正休克的同時(shí) 內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選 或者在三腔二囊管有效壓迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ)上 應(yīng)盡早在出血后24 48h內(nèi)進(jìn)行 要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施 備好止血藥物和器械 不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查 如心率 120次 min 收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg 血紅蛋白 50g L等 應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭 待血紅蛋白上升至70g L后再行檢查 22 下一步治療 手術(shù)治療 應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者 應(yīng)考慮手術(shù)治療 方法有 結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈 橫切胃底部 再作胃 胃吻合術(shù) 若病人全身情況尚穩(wěn)定者 可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除 23 病情變化 經(jīng)過上述治療 患者出血止住 三腔二囊管72小時(shí)后拔出 并胃鏡檢查提示 食道胃底重度靜脈曲張 24 病情進(jìn)展 但患者又有其他情況變化 1 患者腹脹明顯 B超提示大量腹水 怎麼辦 2 患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡 有無肝性腦病可能 25 腹水的病因 門靜脈壓力增高 超過300mmH2O時(shí) 腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高 組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水 低白蛋白血癥 白蛋白低于30g L時(shí) 血漿膠體滲透壓降低 致血液成分外滲形成肝硬化腹水 淋巴液生成過多 肝靜脈回流受阻時(shí) 血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙 致膽淋巴液生成增多 每日約7 11L 正常為1 3L 超過胸導(dǎo)管引流的能力 淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水 26 腹水的病因 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 致交感神經(jīng)活動(dòng)增加 前列腺素 心房以及激肽釋放酶 激肽活性降低 從而導(dǎo)致腎血流量 排鈉和排尿量減少 27 腹水的治療 對(duì)于初次腹水 而且腹水時(shí)間不長(zhǎng) 沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者 在住院期間應(yīng)臥床休息 禁鹽 限入量小于1000ml 連續(xù)5日 如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好 如無明顯療效 可改用利尿藥 利尿藥 安體舒通為首選藥物 與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體 每天最大量400 600mg 但要逐漸增加量 因2 4天方可起效 速尿 利尿速度快 力量大 為排鉀利尿劑 每天最大量為240mg 同安體舒配合用 比例為安體舒 速尿 100mg 40mg 28 腹水的治療 排放腹水法 一次性量的問題 要根據(jù)患者身體情況定 如身體狀況好 可將腹水一次性排完 如有肝性腦病傾向 特別是不伴有周圍水腫者 排放量不可太多 3000ml左右 排放后 可輸白蛋白以擴(kuò)容 白蛋白的應(yīng)用 對(duì)有低白蛋白血癥的腹水患者 補(bǔ)充白蛋白后病人感覺舒適 食欲增加 尿量增多 腹水減少 29 腹水的治療 腹水濃縮回輸 可保留部分白蛋白和電解質(zhì) 回輸后也需輸白蛋白 但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù) TIPS 對(duì)于難治性腹水有效 但多用于肝移植前 30 肝性腦病 要求簡(jiǎn)單掌握 誘因 是門體分流性腦病 Port systemicencePhabPathy 由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致 以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn) 常有進(jìn)大量蛋白食物 上消化道出血 感染 放腹水 大量排鉀利尿等誘因 31 肝性腦病的分期 32 肝性腦病的分期 一期 前驅(qū)期 輕度性格改變和行為矢常 應(yīng)答尚準(zhǔn)確 但吐字不清較緩慢 可有撲翼樣震顫 亦稱肝震顫 囑患者兩臂平仰 肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展 手向外側(cè)偏斜 掌指關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng) 囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘 醫(yī)生能感到患者抖動(dòng) 腦電圖多數(shù)正常 此期易被忽視 33 肝性腦病的分期 二期 昏迷前期 以意識(shí)錯(cuò)亂 睡眠障礙 行為失常為主 不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖 反射亢進(jìn) 肌張力增高 踝陣攣及陽性Babinski征等 此期撲翼樣震顫存在 腦電圖有特征性異常 三期 昏睡期 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主 大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài) 但可以喚醒 醒時(shí)尚可應(yīng)答問話 但常有神志不清和幻覺 撲翼樣震顫仍可出 肌張力增加 四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力 錐體束征呈陽性 腦電圖有異常波形 34 肝性腦病的分期 四期 昏迷期 神志完全喪夫 不能喚醒 淺昏迷時(shí) 對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng) 由于患者不能合作 撲翼樣震顫無法引出 深昏迷時(shí) 各種反射消失 肌張力降低 瞳孔常散大 出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥 踝陣攣和換氣過度 腦電圖明顯異常 35 肝性腦病的治療 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 肝硬化患者常有負(fù)氮平衡 因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì) 慎用鎮(zhèn)靜藥 巴比妥類 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA BZ復(fù)合受體 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝硬化患者由于進(jìn)食量少 利尿過度 大量排放腹等造成低鉀性堿中毒 誘發(fā)或加重肝性腦病 36 肝性腦病的治療 止血和清除腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因 因此 食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血 并輸入血制品以補(bǔ)充血容量 清除腸道積血可采取以下措施 口服或鼻飼乳果糖 乳梨醇溶液或25 硫酸鎂 用生理鹽水或弱酸液 如醋酸 進(jìn)行灌腸 將乳果糖稀釋至33 3 進(jìn)行灌腸 其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖 如有感染應(yīng)及時(shí)控制 37 肝性腦病的治療 減少或拮抗假