醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制與中國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制改革分析{2005年11月} - 醫(yī)療

1 醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制與中國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制改革分析 于良春 李麗 (山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 濟(jì)南 250100) 摘要 近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用增長過快問題日益突出。一個(gè)重要的制度原因在于，在目前的價(jià)格規(guī)制制度下，對醫(yī)院主要采用按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行事后補(bǔ)償，導(dǎo)致醫(yī)院提供不必要的服務(wù)項(xiàng)目。本 文 從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析一種新的醫(yī)療付費(fèi)制度，即目前美國等一些國家所采用的按病種預(yù)付制。并提出我國借鑒此種制度來控制過快增長的醫(yī)療費(fèi)用、減少浪費(fèi)、提高衛(wèi)生資源使用效率的政策建議。 關(guān)鍵詞 預(yù)付制；醫(yī)療價(jià)格；標(biāo)尺競爭 一、 醫(yī)療費(fèi)用 預(yù)付制及其實(shí)施效果 對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格規(guī)制方式?jīng)Q定了醫(yī)療機(jī)構(gòu) (主要是醫(yī)院 )提供各種醫(yī)療服務(wù)所受激勵(lì)的強(qiáng)度，這在很大程度上調(diào)節(jié)和規(guī)范著其行為，并且最終決定著醫(yī)療費(fèi)用的高低。因此，采用適宜的規(guī)制方式對于控制醫(yī)療費(fèi)用至關(guān)重要。美國自上世紀(jì) 80年代起，在老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中采用的按病種定額預(yù)付制 (DRG)在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲方面收效明顯。 2000 年，美國聯(lián)邦政府將其擴(kuò)展到門診服務(wù)。世界各國尤其是歐洲國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)紛紛仿效這種支付制度，并且取得一定成效。目前，按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。 20 世紀(jì) 60-70 年代，美國各州對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的價(jià)格規(guī)制是以醫(yī)院所提供服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本為基礎(chǔ)，并且采用事后補(bǔ)償方式，這種按服務(wù)項(xiàng)目的后付制導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過度供給和低效率，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國衛(wèi)生費(fèi)用由 1965 年的 420億美元增至 1980 年的 2470 億美元 ，約增加 488%：醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用人均支出從 70 美元增至 430 美元。 1為控制不斷上漲的醫(yī)院成本和醫(yī)療費(fèi)用，美國聯(lián)邦政府于 1983 年10 月開始對老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 (Medicare)享受者的住院服務(wù)實(shí)施新的價(jià)格規(guī)制方式 按病種定額預(yù)付制， 這被認(rèn)為是促進(jìn)競爭的規(guī)制形式，標(biāo)志著遏制醫(yī)院成本上升的規(guī)制政策的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。 按病種預(yù)付制的基本內(nèi)容是，依據(jù)美國衛(wèi)生保健籌資署 (HCFA， Health Care Financing Administration)公布的診斷相關(guān)組 (DRGs)編碼，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)部1 易銀沙： DRG與我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革，河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 1999年第 5期。 2 分地 以全國醫(yī)院對該類疾病治療的平均成本為依據(jù)，它總括了入院時(shí)的管理費(fèi)、檢查費(fèi)和給藥費(fèi)等。在實(shí)踐中，為了反映各地的工資差異、城鄉(xiāng)差距，以及是否是教學(xué)醫(yī)院等因素，對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。但是，支付標(biāo)準(zhǔn)的確定不會因各個(gè)醫(yī)院支出的多少而變化或松動(dòng) (ShermanFolland， 2004)。 按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，在促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)效率方面取得了顯著成效。幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時(shí)間比實(shí)行按病種預(yù)付制以前縮短了 1 5到 1 41。古特曼和多布森 (Guterman and Dobson， 1986)、范格拉斯和霍洛韋 (Feinglass and Holloway， 1991)的實(shí)證研究表明，在預(yù)先支付制度實(shí)行的第一年，平均住院日下降了 9%， 1982 1985年間平均住院日共下降了 14.6%2。美國聯(lián)邦政府關(guān)于實(shí)行按病種預(yù)付制的 5年總結(jié)報(bào)告表明：在 5年間 (1983年 10月一 1988年 10 月 )，醫(yī)院裁減專職人員 11.4 萬人，削減病床 4.5 萬張， 65 歲以上病人平均住院日數(shù)從 10.2天下降到 9天以下 3。上述研究表明，按病種預(yù)付制在降低醫(yī)院成本方面的作用明顯。 實(shí)行按病種預(yù)付 制后，人們擔(dān)心醫(yī)院以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平為代價(jià)來降低成本。為此，很多學(xué)者就按病種預(yù)付制對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響進(jìn)行了實(shí)證分析。德斯哈奈思及其同事 (Deshamais and colleges， 1988)在實(shí)行預(yù)先支付制的 646個(gè)樣本醫(yī)院中進(jìn)行了調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)質(zhì)量 下 降的證據(jù)。范格拉斯和霍洛韋 (Feinglass and Holloway， 1991)在一篇文獻(xiàn)綜述中指出：幾乎沒有直接的和一般性的證據(jù)表明，按病種預(yù)付制降低了老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃者所得到的保健服務(wù)的質(zhì)量。后來的研究發(fā)現(xiàn)，按病種預(yù)付制在費(fèi)用和服務(wù)等方面的大 多數(shù)優(yōu)勢都得到實(shí)現(xiàn)，而且預(yù)想中的副作用至今也已經(jīng)達(dá)到最小化(Coulam and Garmer， 1991： Cutler and Zeckhaser， 2000)。 從總體上講，按病種預(yù)付制在促進(jìn)醫(yī)院降低成本的同時(shí)沒有導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的 下 降，其主要原因在于該制度本身對于醫(yī)院降低成本和提高服務(wù)質(zhì)量兩方面都有強(qiáng)有力的激勵(lì)作用。同時(shí)也與美國國會采取的其他保障措施密切相關(guān)。例如，國會通過修正相關(guān)法案，確立同行評審組織在預(yù)付制實(shí)施中負(fù)責(zé)控制入院率，檢查入院是否適當(dāng)和必要，是否有病人過早出院，有沒有減少門診服務(wù) ，檢查并上報(bào)醫(yī)療記錄的正確性等以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 二、按病種預(yù)付制的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 1. 按病種預(yù)付制對成本的影響 醫(yī)療服務(wù)市場的一個(gè)重要特征在于醫(yī)生和醫(yī)院的雙重角色，即患者生病就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生和醫(yī)院既是患者的代理人，又是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者。這種雙重角色和醫(yī)患雙方信1 雅諾什科爾奈 翁笙和著：轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性，中信出版社， 2003年版。 2 轉(zhuǎn)引自舍曼富蘭德 等：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，中國人民大學(xué)出版社， 2004年版。 3 王冬 等主編：現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與方法，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1992年版。 3 息的嚴(yán)重不對稱賦予服務(wù)提供者優(yōu)勢地位，為其追求自身利益最大化提供了便利條件。醫(yī)療服務(wù)提供者對患者的病情和可能的治療方案等情況了解得比較清楚，知道如何為患者多提供服務(wù)以增加自身收入，有動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者增加需求。而患者對病情、可能的治療方法、 預(yù)期的結(jié)果等不了解，只能依靠醫(yī)療服務(wù)的提供者做出決定，為了 早 日康復(fù)，對服務(wù)供給方的要求不敢怠慢。加之，在第三方支付的情況下，處于病痛中的患者容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，幾乎盲目地保護(hù)自己的利益，大多數(shù)人認(rèn)為越是昂貴的治療方案效果越好，從而使服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求成為現(xiàn)實(shí)。在這種情況下，如果作為患者代理人的醫(yī)院不承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，則在醫(yī)療市場上就易出現(xiàn)供給誘導(dǎo)需求問題，即醫(yī)療服務(wù)提供者擁有并利用信息優(yōu)勢影響需求以謀取利益，創(chuàng)造消費(fèi)和提供過度服務(wù)。供給誘導(dǎo)需求在經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上表現(xiàn)為患者對醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人需求曲線會向右上方移動(dòng) 。而這種增加了的醫(yī)療服務(wù)中有相當(dāng)一部分對于患者的治療效果并不明顯，因而是過度供給和過度需求，破壞了市場的正常運(yùn)行，不利于稀缺的醫(yī)療保健資源的合理配置，也對醫(yī)療費(fèi)用的上漲起到了推波助瀾的作用。 按病種預(yù)付制使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，對其提供了硬預(yù)算約束，有助于抑制醫(yī)療服務(wù)市場中出現(xiàn)的供給誘導(dǎo)需求問題。在按病種預(yù)付制下， 由于醫(yī)院每接收一位患者，不論采取怎樣的治療方案，提供多少服務(wù)，它所能得到的補(bǔ)償都是根據(jù)患者所屬的才目關(guān)診斷組而得到預(yù)先確定的數(shù)額，這對于醫(yī)院而言是一種硬預(yù)算約束，而且具 有一定的成本風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槿绻麑δ撤N疾病的治療成本少于得到的補(bǔ)償，其差額會成為醫(yī)院的盈利；而一旦治療成本高于該補(bǔ)償，則醫(yī)院并不能得到額外補(bǔ)貼，必須為此遭受經(jīng)濟(jì)損失。在這種情況下，醫(yī)院提供過多服務(wù)的結(jié)果只能是成本上升、利潤減少甚至補(bǔ)償不足以彌補(bǔ)成本而發(fā)生虧損，醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略應(yīng)該是轉(zhuǎn)向降低成本。因此，在按病種預(yù)付制下，醫(yī)院為單個(gè)患者提供過度服務(wù)的動(dòng)機(jī)會減弱甚至消失，醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人需求曲線的移動(dòng)在很大程度上受到約束。 可見，按病種預(yù)付制通過提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長住院時(shí)間或提供不必要的、可有可 無的保健服務(wù)，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲。 以上是從強(qiáng)化醫(yī)院的預(yù)算約束角度，分析醫(yī)院通過減少不必要的服務(wù)以降低成本。施萊費(fèi)爾 (Shleifer,1985)提出的標(biāo)尺競爭理論，從規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)角度為按病種預(yù)付制在刺激醫(yī)院提高效率以降低成本方面的作用提供了理論基礎(chǔ)。 可以通過下圖直觀地說明標(biāo)尺競爭理論對于按病種預(yù)付制的分析 1： 1 參觀舍曼富蘭德 等：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，中國人民大學(xué)出版社， 2004年版。 4 圖 1 標(biāo)尺競爭的影響 圖中的曲線 D 和 MR 表示擁有一定壟斷勢力的某代表性醫(yī)院 i 所面臨的需求曲線 pq 和邊際收益曲線； C*為規(guī)制者所確定的規(guī)制價(jià)格，即針對某種疾病的統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)； C1 則表示醫(yī)院通過努力 (或投資 )所實(shí)現(xiàn)的更低水平的實(shí)際邊際成本； Co 線和 AC線分別表示該醫(yī)院的最初邊際成本曲線和采取降低成本措施以后形成的平均成本曲線，這兩條曲線根據(jù)標(biāo)尺競爭理論的假定得出。標(biāo)尺競爭理淪假定代表性廠商的最初邊際成本為常量 C0，通過投資 R（ c）可以將 C0降低到 c，同時(shí)， 00,00 cRcRCR 且，即為降低成本所進(jìn)行的投資越多， 最終單位成本越低，由于廠商投資 R（ c）形成固定成本，所以隨著產(chǎn)量水平的提高，平均成本 AC將下降。 在政府不進(jìn)行規(guī)制的情況下，處于壟斷地位的醫(yī)院 i 將按照邊際收益等于邊際成本的原則提供 Qm 單位的服務(wù)，并以壟斷價(jià)格 Pm收費(fèi)；如果對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格規(guī)制采取按服務(wù)項(xiàng)目的后付制，醫(yī)院 i 將得到 C0 的補(bǔ)償，提供cQ單位服務(wù)；上述兩種情況下，醫(yī)院缺乏 降低成本的激勵(lì)，而實(shí)行按病種預(yù)付制以后，代表性醫(yī)院 i ，提供某項(xiàng)服務(wù)能夠得到的補(bǔ)償價(jià)格為事先確定規(guī)制價(jià)格。假定規(guī)制者能夠確定每個(gè)醫(yī)院的邊際成本，則醫(yī)院 i 的服務(wù)價(jià)格被規(guī)定為 C*(等于其他醫(yī)院的邊際成本平均值 )，并且盈虧平衡的補(bǔ)貼等于其他醫(yī)院所得到補(bǔ)貼的平均值 (相當(dāng)于矩形 ABEF 的面積，即為降低成本所付出的固定成本 R)。如果醫(yī)院 i ，將邊際成本降低到 C*，它在得到一次性補(bǔ)貼 (相當(dāng)于矩 形ABEF 的面積，即為降低成本所付出的固定成本 R)的條件下實(shí)現(xiàn)盈虧平衡；如果邊際成本高于 C*，則還要遭受固定成本以外的損失；如果低于 C*，比如降低到 C1水平，則可獲得額外利潤 (相當(dāng)于矩形 BEGH的面積 )。這種規(guī)制將激勵(lì)醫(yī)院 i不斷降低邊際成本。由此可見，按病種預(yù)付制符合標(biāo)尺競爭理論所描述的規(guī)制框架，強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的激勵(lì)機(jī)制。 P Pm A B H C0 F E G D C1 C* AC=C*+AFC* MR 0 Qm Qc Q1 Q 5 在標(biāo)尺競爭理 論 模型中 1，廠商的利潤為 TcRpqcp （其中代表規(guī)制者給予企業(yè)的一次性財(cái)政補(bǔ)貼），如果將社會福利看作是消費(fèi)者剩余和生產(chǎn)者剩余之和，則規(guī)制者在廠商利潤為正的約束條件下選擇最佳的 c， P和 T以最大化社會福利，即在0 的約束條件下，最大化 cRoqcpdxxqp ，該問題的解即為社會最佳選擇： R*=T* P*=C* * pqCR 即廠商降低成本的投資剛好通過一次性補(bǔ)貼得以補(bǔ)償；價(jià)格等于邊際成本；降低成本的努力處于邊際成本與邊際收益相等的水平。 規(guī)制者應(yīng)盡可能地刺激廠商經(jīng)理人員提高效率，將成本降低到 C*，但由于規(guī)制者不了解廠商降低成本的技術(shù)，故難以 確定具體的 C*值。為此，規(guī)制者可以利用其他相同廠商的成本確定企業(yè) i 的價(jià)格取決于其自身成本的關(guān)系，并利用經(jīng)理人員的利潤動(dòng)機(jī)刺激其降低成本。對于任何一個(gè)廠商 i 而言， ij ji cNc 11 ij ji cRNR 11其中， ic 和 iR 分別為廠商 i 以外的所有 其他廠商邊際成本的平均值和用于降低成本的平均支出水平（努力程度）。這為衡量廠量 i 的績效提供了比較的標(biāo)尺，因此規(guī)制者可以根據(jù) iiii CPRT ;原則確定所有廠商的一次性補(bǔ)貼和價(jià)格水平；廠商 i 將最大化其利潤水平 iiiiii cRcRcqcc 。這種情況下，廠商具有提高經(jīng)營效率的動(dòng)機(jī)，因?yàn)橐@得更多的經(jīng)濟(jì)利潤，須使成本盡可能低于其他廠商的邊際成本平均值（即該廠商面臨的規(guī)制價(jià)格），而付出的 努力程度要高于其他廠商的平均努力程度。 在現(xiàn)實(shí)中，由于難以計(jì)算邊際成本和一次性補(bǔ)貼，通常規(guī)制者以平均成本定價(jià)來補(bǔ)償廠商為降低成本進(jìn)行的投資。具體到按病種預(yù)付制，醫(yī)院每接收一位患者，事先得到一筆取決于患者所屬診斷相關(guān)組的補(bǔ)償，而與該醫(yī)院對患者的實(shí)際治療方案和治療時(shí)間長短無關(guān)。即醫(yī)院所得到的補(bǔ)償取決于根據(jù)全國醫(yī)院對于同種疾病治療的平均成本，而與其實(shí)際發(fā)生的成本支出無關(guān)。 1 Andrei Shleifer: “A Theory of Yardstick Competition”, The Rand Journal if Economics, Vol.16, No.3, 1985. 6 圖 2 按病種預(yù)付制的影響 圖 2 是對圖 1 的修正，更接近于現(xiàn)實(shí)中的按病種預(yù)付制。圖中的 C*代表全國 醫(yī)院對于同種疾病的平均治療成本，即醫(yī)院所得到的補(bǔ)償價(jià)格。如果代表性醫(yī)院的平均成本為 AC1，則遭受的損失相當(dāng)于 ABEF 部分的面積：如果醫(yī)院采取積極措施降低成本，將其平均成本降低到 AC2，則能獲得相當(dāng)于 MNEF 的額外利潤。這樣，醫(yī)院成為既定規(guī)制價(jià)格的接受者，其利潤大小取決于固定補(bǔ)償與成本之間的差額，這促進(jìn)了醫(yī)院之間就臨床過程和費(fèi)用進(jìn)行橫向比較，為其降低成本提供了強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)?？傊床》N預(yù)付制通過對病例組合及付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化，激勵(lì)醫(yī)院加 強(qiáng)臨床管理、醫(yī)院管理和病人治療過程管理，促進(jìn)疾病治療的合理化，避免不必要的支出以降低成本，節(jié)約資源投入。 2. 按病種預(yù)付制對服務(wù)質(zhì)量的影響 根據(jù)施萊費(fèi)爾的標(biāo)尺競爭理論，規(guī)制者可以通過制定獨(dú)立于特定醫(yī)院成本的規(guī)制價(jià)格而刺激醫(yī)院降低成本。但是，降低成本的激勵(lì)具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更多努力，提高效率，真正降低服務(wù)成本：另一方面，醫(yī)院可以通過減少對每一位患者的服務(wù)或者拒絕接收病情嚴(yán)重的患者以降低成本。在后一種情況下，醫(yī)院通過吝嗇和風(fēng)險(xiǎn)選擇行為降低成本，是一種有害的激勵(lì)，在降低成本的同 時(shí)也降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。施萊費(fèi)爾進(jìn)行的分析對于醫(yī)院降低成本的解釋力較強(qiáng)，但是難以解釋實(shí)行按病種預(yù)付制的醫(yī)院總體上沒有降低服務(wù)質(zhì)量的問題，主要原因在于標(biāo)尺競爭理論假定醫(yī)院面臨既定的需求曲線。當(dāng)規(guī)制者將規(guī)制價(jià)格確定為 C*時(shí)，醫(yī)院提供的服務(wù)數(shù)量等于需求數(shù)量 Q(C*)，即上述圖形中的 Q1，由于服務(wù)數(shù)量一定，相應(yīng)的利潤只取決于規(guī)制價(jià)格與該醫(yī)院平均成本之間的差額。事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)的需求具有很大的不確定性，醫(yī)院除了P A F M O B E N Q Q1 AC1 C* AC2 7 通過降低成本以外還可以通過增加需求來提高收入。在按病種預(yù)付制的約束下，醫(yī)院需要通過提高服務(wù)質(zhì)量擴(kuò)大需求，因 此該制度的實(shí)行也會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生相應(yīng)的影響。 坦格拉斯 (Thomas P.Tangeras,2002)分析了質(zhì)量和成本的聯(lián)合規(guī)制 (joint regulation)問題。他認(rèn)為，在適宜的規(guī)制方式下，產(chǎn)品的成本和質(zhì)量是相互聯(lián)系的，如果需求對產(chǎn)品質(zhì)量反應(yīng)敏感，那么提高產(chǎn)品質(zhì)量能夠促進(jìn)需求增加，反過來又會擴(kuò)大節(jié)約成本的范圍。因此，廠商所提供產(chǎn)品的預(yù)期質(zhì)量越高，廠商的效率也越高，降低成本和提高質(zhì)量二者之間并不必然矛盾。 同樣，實(shí)行按病種預(yù)付制以后，醫(yī)院降低成本并不意味著一定會以降低服務(wù)質(zhì)量為代價(jià) ，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高與否取決于醫(yī)療服務(wù)需求的質(zhì)量彈性大小。需求的質(zhì)量彈性衡量需求變化對于質(zhì)量變化反應(yīng)的敏感程度，彈性大表示需求對質(zhì)量變化很敏感，服務(wù)質(zhì)量的提高會導(dǎo)致需求更大幅度的增加：彈性小則表示需求對于質(zhì)量變化不敏感，質(zhì)量提高對需求增加的影響不大。薩特思韋特 (Satterthwaite， 1979)將醫(yī)療保健服務(wù)等同于一種信譽(yù)物品，即消費(fèi)者要依賴于從親朋好友或其他人那里獲得相關(guān)質(zhì)量信息來進(jìn)行選擇的物品。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的可獲得性越強(qiáng)，質(zhì)量對需求的影響越大，意味著醫(yī)院通過改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量能夠吸引更多患者，那么在補(bǔ)償 費(fèi)率固定的條件下，醫(yī)院可以增加收入。此種情況下，醫(yī)院在努力降低成本的同時(shí)也會采取提高服務(wù)質(zhì)量的措施。相反，如果需求的質(zhì)量彈性小，則醫(yī)院提高質(zhì)量的激勵(lì)不足，甚至可能出現(xiàn)為節(jié)約成本而減少必需的服務(wù)問題，這種情況需要規(guī)制者采取相應(yīng)的質(zhì)量規(guī)制措施，以確保醫(yī)院降低成本的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。正如美國實(shí)行按病種預(yù)付制的同時(shí)，為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，由衛(wèi)生保健籌資署授權(quán)同組審查機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行審核，并監(jiān)督醫(yī)院老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和其他服務(wù)的利用情況，考察患者是否應(yīng)該住院和住院時(shí)間長度是否合適，以及是否得到了適當(dāng)?shù)谋＝》?wù)。 綜 上所述，按病種預(yù)付制有助于縮短住院天數(shù)，減少不必要的檢查和給藥，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營合理化，從而抑制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。該制度被認(rèn)為利多弊少，也是近年來在許多國家被廣泛引用和效仿的制度之一。目前， 我國醫(yī)療服務(wù)市場中不斷膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問題已經(jīng)引起人們的廣泛關(guān)注，上述醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先定額支付的方法對于我國醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格規(guī)制改革有著重要的借鑒意義。 三、按病種預(yù)付制對我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制改革的啟示 目前，在我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制制度下，絕大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施按服務(wù)項(xiàng)目的后付制，即通過一定方法計(jì)算出 不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，按照該價(jià)格支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，通常醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等于或大于提供該項(xiàng)服務(wù)的成本。在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，所有費(fèi)用都將得到補(bǔ)償，服務(wù)提供者不負(fù)擔(dān)任何醫(yī)療成本，其收入高低與所提供服務(wù)項(xiàng)目的多少密切相關(guān)。因此，服務(wù)提供者所面對的是軟預(yù)算約束，不但缺乏控制成本或限制服務(wù) 8 數(shù)量的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，反而具有提供高精設(shè)備檢查項(xiàng)目的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)。加之醫(yī)療服務(wù)市場信息的嚴(yán)重不對稱以及我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于提供那些補(bǔ)償高于成本的服務(wù) (如大型儀器設(shè)備檢查 )，在相當(dāng)大的程度上造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的快速增長。 根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)， 2003 年我國城市居民次均就診費(fèi)用為 219 元、次均住院費(fèi)用為 7606元，比 1998年分別增加了 85%和 88%；農(nóng)村居民的上述相應(yīng)費(fèi)用分別為 9l元和 2649元，分別增加了 103%和 73% 。過去 5年中，城市居民年均收入增長 8.9%，農(nóng)村居民年均收入增長 2.4%，而城市和農(nóng)村的年醫(yī)療衛(wèi)生支出則分別增長 13.5%和11.8%1，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長速度超過了人均收入的增長速度。在不斷膨脹的醫(yī)療費(fèi)用壓力下，許多病人甚至放棄住院治療。因此，探索醫(yī)療收費(fèi)方式的改革，借鑒按病種預(yù)付制以規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療 費(fèi)用的不合理上漲是我們所面臨的一個(gè)重要選擇。 2000 年以來，我國一些城市的醫(yī)院開始進(jìn)行按病種收費(fèi)改革。南通市、鎮(zhèn)江市和淄博市都對闌尾炎、正常分娩確定了付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。從三個(gè)城市試點(diǎn)的情況看，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有突破、醫(yī)療質(zhì)量沒有下降、資源浪費(fèi)得到控制、醫(yī)院獲得了合理收益 2。經(jīng)過 5 年的實(shí)踐，鎮(zhèn)江市的試點(diǎn)已擴(kuò)大到 82個(gè)病種，全市 10所二級以上醫(yī)院全部實(shí)行了按病種收費(fèi)。總體而言，我國按病種收費(fèi)試點(diǎn)工作比較成功，并且積累了一定經(jīng)驗(yàn)，為其進(jìn)一步推廣奠定了基礎(chǔ)。但是要在更大范圍內(nèi)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制改革，不斷推廣按病種預(yù)付 制，發(fā)揮該制度在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的作用，還需要充分考慮其難點(diǎn)，并著力培育與之相適應(yīng)的環(huán)境。基于此，我國在借鑒和完善按病種預(yù)付制過程中需要著力做好以下工作： 第一，努力做好基礎(chǔ)性工作。實(shí)行按病種預(yù)付制，需要將千差萬別的疾病和診療方法歸納成標(biāo)準(zhǔn)病例和標(biāo)準(zhǔn)診療體系。由于不同患者在體質(zhì)、病情程度、發(fā)病機(jī)理等方面存在諸多差異，建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療和付費(fèi)體系存在很大困難，加之醫(yī)療技術(shù)日新月異，需要不斷對標(biāo)準(zhǔn)化的體系進(jìn)行修正。從美國的按病種預(yù)付制實(shí)踐看，最先由衛(wèi)生保健籌資署于 1983年公布診斷相關(guān)組 (DRGs)編碼， 根據(jù)病人年齡、性別、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等將其分入大約 500 600個(gè)左右的診斷相關(guān)組，老年醫(yī)療保險(xiǎn)據(jù)此確定支付標(biāo)準(zhǔn)； 1988 年美國公布了基于所有病人的 AP-DRGs(包括兒科疾病 )； 1990年公布修訂后的 APR-DRGs： 2001年發(fā)布了國際改進(jìn)版 IR-DRGs3。盡管我國自上世紀(jì)80 年代末 90 年代初已經(jīng)開始對 DRG 分類方法進(jìn)行研究，并取得一定成果，但由于按病種預(yù)付制度需要基于大量標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的研究，所以還需要繼續(xù)做好大量的基礎(chǔ)工作。 第二，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的披露，鼓勵(lì)醫(yī)院之 間的公平競爭。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息公開化有助于降低患者搜集信息的成本，增加其對醫(yī)院的選擇余地，提高醫(yī)療服務(wù)需1 第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果 2 鄭偉一 等：從醫(yī)療費(fèi)用情況看完善支付機(jī)制的重要性，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2004年第 2期。 3 參觀周宇、鄭樹忠、孫國楨：德國 DRG付費(fèi)制度的借鑒，中國衛(wèi)生資源， 2004年第 7 期。 9 求質(zhì)量彈性，有助于不同醫(yī)院之間的競爭和質(zhì)量水平的提高。所以，實(shí)行按病種預(yù)付制更需要加強(qiáng)質(zhì)量信息披露，通過建立和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息社會公示制度，或通過政府權(quán)威機(jī)構(gòu)向公眾提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭。 第三，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量規(guī)制。在醫(yī)療服務(wù)需求質(zhì)量彈性較低的情況下，醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)不足，可能出現(xiàn)為降低成本減少必需的服務(wù)問題，如治療不足或者要求患者過早出院等。 為避免此類問題，切實(shí)保障患者利益，需要嚴(yán)格對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的規(guī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的行政管理和法制建設(shè)，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證體系。 參考文獻(xiàn)： 1Andrei Shleifer: “A Theory of yardstick competition”, The Rand Journal if Economics, Vol.16, No.3, 1985。 2Feinglass, Joe and James J.Holloway(1991): “The initial impact of the Medicare Prospective Payment System on U.S.health care: a review of the literature”, Medical Care Review. 3Thomas P Tangeras: “Regulation of cost and quality under yardstick competition”, 2002。 4 Satterthwaite, Mark A: “Consumer information, equilibrium industry price, and the number of sellers”, Bell Journal of Economics 10(1979)。 5雅諾什科爾奈 翁笙和著：轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性，中信出版社， 2003年版。 6舍曼富蘭德 等：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，中國人民大學(xué)出版社， 2004年版。 7王冬等主編：現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與方法，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1992版。 8馬進(jìn)、孔腸、劉銘：我國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效分析，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2003年 12期。 9鄭偉 一等：從醫(yī)療費(fèi)用情況看完善支付機(jī)制的重要性，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2004年第 2期。 10易銀沙： DRG與我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革，河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 1999年第 5期。 11左學(xué)金、胡蘇云：城鎮(zhèn)