實時超聲造影在肝臟疾病診斷中的應用

實時超聲造影在肝臟疾病診斷中的應用 【關鍵詞】 超聲 近年來，隨著超聲造影技術的發(fā)展和新型超聲造影劑的面市，超聲造影在肝臟疾病診斷中得到較廣泛的應用，并取得了長足的進步 1。 1 實時超聲造影的特點 實時超聲造影具有以下特點： (1)安全性高，副作用小。外周靜脈注射造影劑數分鐘后，微泡中的惰性氣體從肺部呼出，不影響肝、腎功能。這對肝、腎功能不全的患者具有更高的安全性。 (2)敏感性高，用量少，不干擾血液循環(huán)。一般 1 次注射 1.5 2.4 ml 即可滿足診斷需要。 (3)微泡大小均勻，直徑 2 mm 的液性病灶和 5 mm 的實性病灶，但對于小病灶的鑒別診斷能力有限。雖然彩色多普勒超聲可以顯示肝腫瘤中較大的血管，對腫瘤的診斷和分級 有一定參考價值，但不能顯示腫瘤內的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳運動產生的多普勒偽像干擾 2。實時超聲造影明顯提高了對肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力，目前已和增強 CT、增強 MRI 并列為診斷肝臟局灶性病變的主要影像學手段 3-4。它對小病灶的檢出率和診斷準確率高于增強 CT 1。原因是： (1)超聲探頭對肝臟進行多切面連續(xù)掃描，而增強 CT 以一定的層厚進行掃描。由于斷層掃描的層距和容積效應，導致肝臟小病灶遺漏。 (2)低機械指數超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動脈相灌注較增強 CT 更敏感 5。 (3)低機械指數超聲造 影自注射造影劑開始到造影劑消退進行實時動態(tài)全程觀察，可以捕捉到病灶造影過程中一些稍縱即逝的動態(tài)變化特征，如局灶性結節(jié)增生早期動脈相輪輻狀增強、部分小血管瘤早期動脈相快速向心性增強、膽管癌周邊動脈相短暫的不規(guī)則增強等，從而提高了肝臟局灶性病變分類的準確性 6-7。而增強 CT 為間歇掃描，一般在動脈相、 門脈相及延遲相中各選取 8 10 s 進行掃描，不同患者之間病灶增強開始時間和持續(xù)時間存在很大差異，因此可能遺漏某些快速而短暫的特征性增強變化。 2.1.1 小肝癌：直徑 2 cm 的小肝癌病理變化多樣，聲像 圖改變也不典型 8。小肝癌的新生動脈血管細小，血流速度低，彩色多普勒血流顯像的敏感性明顯低于直徑 2 cm 肝癌。筆者總結 106 例 2 cm 肝癌，病灶顯示聲暈者僅占 20.8%、“結中結”征占 23.6%，聲像圖改變多數不典型， 42.5%的病灶內顯示動脈血流信號。結合二維超聲和多普勒血流特點，僅 34.9%的病例符合小肝癌診斷標準，假陰性率達65.1%，超聲造影后診斷小肝癌的準確性高達 80.2%。一般認為動脈相病灶整體增強，門脈相或延遲相消退為低增強是原發(fā)性肝癌的典型灌注表現。但增強 CT 對直徑 2 cm 小肝癌動脈 相增強顯示率較低，僅為42% 48%，給小肝癌的診斷帶來較大困擾 9-10。實時超聲造影將直徑 2 cm 小肝癌動脈相增強的比例提高到了 90%以上 11。筆者總結了 117 例小肝癌實時超聲造影檢出率和準確率分別為 90.6%和 80.2%，明顯高于增強螺旋 CT 的 76.9%和 65.6%。實時超聲造影提高了對小肝癌的診斷能力，對增強 CT 掃描陰性的病例具有獨立的診斷價值。 2.1.2 轉移性肝癌：腫瘤病理學研究顯示轉移性肝癌的血管結構主要來源于肝動脈分支，屬于動脈灌注豐富的腫瘤。然而以往的增強CT 和 MRI 多顯 示轉移性肝癌為周邊環(huán)狀增強，內部無增強的“乏血管”腫瘤，與腫瘤病理學的研究結果有較大分歧。低機械指數超聲造影明顯提高了對肝臟腫瘤微血管灌注的顯示能力，多數轉移性肝癌超聲造影表現為動脈相高灌注的“富血管腫瘤”。 Gonda 等 12報道了 22例轉移性肝癌， 66%的病灶超聲造影表現為整體增強， 76%的病灶表現為高增強，而增強 CT 僅有 1 例為整體增強， 79%的病灶表現為低增強。筆者報道了 72 例轉移性肝癌超聲造影動脈相 40.7%的病灶為整體增強，71%的病灶為高增強，而增強 CT 分別為 8.9%和 10.3%。超聲造影動脈相腫瘤平均灰階 /肝組織平均灰階比值為 2.39 1.45，增強 CT 為 0.840.17。超聲造影可以更好地反映轉移性肝癌動脈相微血管灌注情況，對各種介入治療的效果判斷具有重要意義。 Albzecht 等 13報道 80 例轉移性肝癌中 56%的超聲造影后顯示出更多的轉移灶，病灶與肝組織回聲差異平均增加了 10.8 db。尹珊珊等 14報道了 53 例轉移性肝癌中 21 例超聲造影比增強 CT 發(fā)現更多轉移灶，其中 1 cm 的轉移灶占 45.7%。筆者報道了 67 例轉移性肝癌中 6 例常規(guī)超聲未顯示病灶的患者超聲造影后檢出肝內轉 移灶， 63%的患者超聲造影較常規(guī)超聲發(fā)現更多轉移灶， 89.9%的新檢出轉移灶 2 cm， 43%1 cm，最小者 0.3 cm。 13 例患者超聲造影較增強 CT 多檢出62 個轉移灶，其中 1 cm 的轉移灶占 71% 15。實時超聲造影能夠明顯提高惡性腫瘤肝轉移的診斷敏感性，對亞厘米肝轉移灶的顯示能力優(yōu)于增強 CT。 2.2 肝硬化診斷 肝硬化形成過程中伴隨微血管結構的破壞和重構，形成肝內動靜脈短路。實時超聲造影可以精確顯示和記錄微泡造影劑自肝動脈顯影到肝靜脈顯影時間，稱為肝靜脈渡越時間。以該時間 12 s 為標準診斷肝硬化的準確性可達到 95%以上，并且能夠反映肝硬化的嚴重程度 16。該技術可望減少有創(chuàng)性肝穿刺活檢的數量。 2.3 肝臟創(chuàng)傷 超聲造影可以實時顯示微泡自破口向肝外“涌泉狀”移動，中央型肝破裂表現為肝動脈或門靜脈分支在損傷區(qū)中斷，損傷區(qū)較正常肝實質增強延遲 17。超聲造影早期可以清楚地顯示破口的位置和大小、是否有活動性出血、實質內挫裂傷的位置、程度及形成的血腫范圍，后期可以動態(tài)觀察愈合的過程。在急救室、兒科、輕中度肝損傷診斷和肝臟創(chuàng)傷愈合的隨訪中可作為首選方法 18。 2.4 肝臟腫瘤介入治療 超聲造影在 TACE、射頻或微波消融等介入治療中應用日益廣泛。超聲造影在射頻消融前的應用主要有： (1)確認腫瘤的位置和實際浸潤范圍，為確定穿刺布針方案提供參考數據。 18%常規(guī)超聲顯示適合射頻消融的患者，超聲造影后顯示腫瘤范圍明顯擴大、形態(tài)不規(guī)則或貼近重要結構而改為其他治療 19。 (2)應用射頻技術治療肝癌的一個重要策略是首先消融腫瘤主滋養(yǎng)血管，減少血流帶走的熱量，使設計消融范圍內部達到有效消融溫度。彩色多普勒超聲對肝癌主滋養(yǎng)動脈的顯示率為 39%，超聲造影后提高到了 86%，可以更加精確的顯示腫瘤主滋養(yǎng)動脈的位 置和走行，為設計穿刺布針方案提供重要信息 19。 超聲造影劑微泡的直徑略小于紅細胞，是真正的血池顯影劑，不會滲入血管外間隙，特別適應于治療后 24 h 內療效評價。腫瘤殘余灶為結節(jié)狀、不規(guī)則斑片狀或新月形增強，門脈相消退為低增強，而充血水腫區(qū)呈細薄而規(guī)則的環(huán)形增強，延遲相呈等增強，可以與腫瘤殘留鑒別。實時超聲造影可在腫瘤消融后早期發(fā)現腫瘤殘留灶，引導對殘余腫瘤進行及時補充滅活，降低復發(fā)率 20。消融治療后腫瘤周圍組織血管擴張充血，微血管壁通透性增加，增強 CT 和 MRI 的對比劑會迅速滲過擴張充血的微血 管壁進入組織間隙，不適合消融后早期療效評估。對于消融治療個月后的隨訪，實時超聲造影與增強 CT 和 MRI 的效果一致。 2.5 肝移植術后 2.5.1 肝動脈并發(fā)癥的診斷：肝動脈血栓早期患者缺乏明顯的癥狀、體征，化驗檢查的特異性也不高。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查成為發(fā)現肝動脈血栓的主要手段。部分患者因肝動脈細小、肝動脈痙攣、吻合口成角、吻合口水腫、缺血再灌注損傷、嚴重排斥反應、低血壓等因素導致肝動脈分支血流信號減弱而不能被彩色多普勒顯示，從而造成假陽性診斷。實時超聲造影不受血流方向和血流速度的影響。 只要紅細胞能夠通過的血管就能夠顯示造影劑微泡，從而有效地排除上述原因所致的假陽性診斷，檢出真正的肝動脈血栓病例，其結果與數字減影血管成像一致。能大幅度減少不必要的有創(chuàng)性血管造影檢查，而且方便靈活，可床旁開展 21。 2.5.2 門靜脈和肝靜脈并發(fā)癥：實時超聲造影可有效地克服彩色多普勒的角度依賴性和彩色外溢，排除靜脈血栓形成的假陽性診斷，更加準確地測量門靜脈吻合口或肝靜脈流出道狹窄的長度和內徑，其診斷效能與增強 CT 血管成像和血管造影相當。但在顯示較小的靜脈附壁血栓方面實時超聲造影更具優(yōu)勢 22。超 聲造影也可以對門靜脈或肝靜脈內栓子的性質 (癌栓或血栓 )進行準確的鑒別診斷。 2.5.3 移植肝灌注評價及局灶性病變鑒別：將微泡作為一種示蹤劑經外周靜脈注射后，可以精確地定量分析移植肝血管和肝實質血流灌注動態(tài)變化，及時發(fā)現移植肝血流灌注異常 23。實時超聲造影也可以對移植肝隨訪中發(fā)現的局灶性病變 (如未液化的局灶性壞死或腫瘤復發(fā) )進行鑒別診斷，有助于及時確定治療方案。 3 實時超聲造影的不足 (1)由于早期動脈相的快速變化，超聲造影每次注射微泡后只能對探頭掃查切面內的病灶進行實時觀察 ；對不同掃查切面的病灶動脈相觀察需要重復注射造影劑。 (2)對超聲設備的要求高，對操作者的技術和診斷經驗的依賴性較大。 (3)對明顯肥胖和氣體干擾嚴重的患者，超聲造影的效果不夠滿意。但我們相信，隨著新型超聲造影劑的研制和造影顯像技術 (如三維超聲造影、造影自動分析軟件、高密度高穿透力探頭等 )的發(fā)展，上述不足將會逐步克服。超聲造影在肝臟疾病的診斷中將具有更廣闊的應用前景。 【參考文獻】 1 Cosgrove D. 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