哈爾濱市艾滋病工作相關(guān)上報資料表格要求.doc

哈爾濱市艾滋病防治工作報表相關(guān)要求序號表格名稱用途上報時間上報途徑1檢測咨詢個案登記表自愿咨詢檢測咨詢完成即時上報艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)）中的檢測咨詢信息管理2艾滋病病毒抗體篩查情況統(tǒng)計報表初篩實驗室艾滋病病毒抗體篩查每月10日前上報上月檢測數(shù)據(jù)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)）中的HIV檢測份數(shù)表3高危行為干預(yù)工作基本信息表（高干隊報表）高危行為干預(yù)每月5日前上報上月干預(yù)數(shù)據(jù)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)）中的高危行為信息管理4高危行為干預(yù)工作匯總表5傳染病報告卡和艾滋病性病附卡確認陽性病例收到HIV確認陽性報告書后24小時內(nèi)上報艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)）6個案隨訪表1. 傳染病報告卡上報后14日內(nèi)首次上報；2. 對艾滋病病毒感染者每6個月上報一次；3. 對艾滋病病人每3個月上報一次。7RCC項目信息（項目區(qū)縣上報）項目信息交流舉行項目重大活動后3日內(nèi)8RCC項目工作簡報（項目區(qū)縣上報）每季度結(jié)束后5日內(nèi)9公安司法監(jiān)管場所被監(jiān)管人員HIV檢測登記表（羈押人群報表）每季度結(jié)束后5日內(nèi)檢測咨詢個案登記表咨詢點編碼*： 個人編碼*：性別*：男 女出生日期*： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡_，年齡單位：歲月天）婚姻狀況：未婚 已婚有配偶 離異或喪偶 不詳 文化程度：文盲 小學 初中 高中或中專 大專及以上聯(lián)系電話：_求詢者來源*（單選）：主動求詢高危人群外展服務(wù)（轉(zhuǎn)介求詢醫(yī)院、計生機構(gòu)、婦幼機構(gòu)、其他機構(gòu) ）主要求詢原因*（單選）：注射毒品史配偶/固定性伴陽性史商業(yè)異性性行為史非商業(yè)非固定異性性行為史男男性行為史獻血漿史輸血/血制品史母親陽性史職業(yè)暴露史手術(shù)史無高危行為史配偶/固定性伴有高危行為其它（請注明： ）既往是否接受過HIV抗體檢測*：是，HIV抗體陰性是，HIV抗體陽性是，HIV抗體篩查陽性反應(yīng)是，HIV抗體不確定是，不知道結(jié)果否本次是否進行HIV抗體篩查檢測*：是否（跳至下一欄）本次篩查檢測結(jié)果是：HIV抗體待復(fù)檢HIV抗體陰性如本次篩查檢測結(jié)果是“HIV抗體待復(fù)檢”：（1）最近是否出現(xiàn)下列結(jié)核相關(guān)癥狀*（可多選）：咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上反復(fù)咳出的痰中帶血夜間經(jīng)常出汗無法解釋的體重明顯下降經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上淋巴結(jié)腫大結(jié)核病人接觸史（2）填寫求詢者以下幾項信息：求詢者姓名：_ （求詢者家長姓名：_） 民族： _族身份證號碼：現(xiàn)住地址：_ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號)戶籍地址：_ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號)本次是否進行梅毒血清抗體檢測*：是，梅毒抗體陰性是，梅毒抗體陽性否本次是否提供了檢測后咨詢： 是（日期：_年_月_日）否本次咨詢/檢測后提供如下哪些轉(zhuǎn)介服務(wù)（可多選）*：提供HIV抗體確認檢測機構(gòu)信息提供CD4+淋巴細胞檢測的機構(gòu)信息提供抗病毒治療或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)信息提供性病診斷治療機構(gòu)的信息提供機會性感染治療及其它艾滋病相關(guān)疾病治療機構(gòu)的信息提供預(yù)防母嬰傳播干預(yù)服務(wù)的機構(gòu)信息提供心理咨詢和幫助機構(gòu)的信息提供結(jié)核診斷治療機構(gòu)的信息提供社區(qū)美沙酮維持治療門診信息 提供清潔針具交換點（中心）的信息提供婦女健康關(guān)愛中心信息其它（請說明）_未提供轉(zhuǎn)介服務(wù)咨詢員：_填表日期：_年_月_日備注：*為必填項。檢測咨詢個案登記表填表說明咨詢點編號：前六位為檢測咨詢點所在縣（區(qū)）的國家統(tǒng)一行政區(qū)劃代碼，第七位為檢測咨詢點類別編號，具體如下：咨詢點設(shè)在疾病預(yù)防控制中心，數(shù)碼1；咨詢點設(shè)在綜合醫(yī)院（包括中醫(yī)院），數(shù)碼2；咨詢點設(shè)在性病中心或皮防所，數(shù)碼3；咨詢點設(shè)在婦幼保健機構(gòu)（站），數(shù)碼4；咨詢點設(shè)在計劃生育服務(wù)（指導(dǎo)）站，數(shù)碼5；咨詢點設(shè)在婚姻登記處或民政部門，數(shù)碼6；咨詢點設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，數(shù)碼7；咨詢點設(shè)在美沙酮門診，數(shù)碼8；咨詢點設(shè)在其它機構(gòu)，數(shù)碼9。最后兩位為該地區(qū)該類別檢測咨詢點的序號，從01開始計數(shù)，以后為02、03。咨詢點編號也可按照全國艾滋病檢測咨詢點名錄中的咨詢點編號填寫。個人編碼：由于檢測前咨詢是匿名服務(wù)，因而咨詢員可以給求詢者一個代碼或編號，但這個代碼和編號要與HIV篩查檢測單的代碼或編號保持一致。性 別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。 年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，默認為歲?；橐鰻顩r：求詢者咨詢時的婚姻狀況。在表中相應(yīng)內(nèi)容前打?！拔椿椤笔侵钙駴]有進行過婚姻登記；“已婚有配偶”是指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異、分居或喪偶狀態(tài)；未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活，視為“已婚有配偶”類別?！安辉敗笔侵盖笤冋呶茨芴峁┠壳暗幕橐鰻顩r或者不能確定其婚姻狀況。文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打。文化程度是指求詢者最高學歷或相當學歷。文盲：指不識字或識字很少。小學：指小學程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，也包括沒有上過小學，但能閱讀通俗書報，能寫便條。初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，及相當于初中程度的人。高中及中專：指高中及中專程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，及相當于高中程度的人。大專及以上：指大專程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，及相當于大專及以上程度的人。聯(lián)系電話：填寫求詢者的聯(lián)系方式?？梢允乔笤冋弑救送馓峁┑膫€人、家庭、親戚朋友或單位電話號碼。求詢者來源：根據(jù)求詢者是主動還是通過其他途徑和方式使其前來求詢的情況進行填寫。主要求詢原因：由咨詢員按檢測前咨詢結(jié)果，根據(jù)判斷與艾滋病傳播最相關(guān)的高危行為或危險因素填寫。注射毒品史：包括通過靜脈或肌肉等注射毒品者，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括口吸、鼻吸等不刺破皮膚、黏膜的吸毒方式。配偶/固定性伴陽性史：指配偶/固定性伴已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。商業(yè)異性性行為史：指與非婚異性性伴（不包括配偶及固定的同居異性）發(fā)生商業(yè)性性接觸的行為。非商業(yè)非固定異性性行為史：指與非婚異性性伴（不包括配偶及固定的同居異性）存在偶然的一過性性接觸的行為。男男性行為史：指與男性間無保護的肛交或口交的行為。獻血（漿）史：指獻過血/血漿的求詢者。輸血/血制品史：指接受過血或血制品治療。母親陽性史：指母親已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。職業(yè)暴露史：指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。手術(shù)史：指接受過包括口腔、內(nèi)窺鏡等侵入性操作的所有手術(shù)的求詢者。無高危行為史：指無事實可能感染HIV的高危行為，但主觀懷疑可能感染，如曾與艾滋病病人共餐等。配偶/固定性伴有高危行為：此處固定性伴包括同性和異性的固定性伴。其他：包括不在上述范圍之內(nèi)的求詢原因。既往是否接受過HIV抗體檢測：根據(jù)既往實際情況選擇。若既往既接受過HIV抗體篩查，又接受過HIV抗體確認檢測，則應(yīng)按確認試驗結(jié)果在相應(yīng)選項前打。本次是否進行HIV抗體篩查檢測：根據(jù)本次實際情況選擇。本次篩查檢測結(jié)果是：如果篩檢測結(jié)果不能在當日獲得，咨詢員要盡可能獲得求詢者的聯(lián)系電話，并在檢測結(jié)果出來后，填寫“本次篩查檢測結(jié)果”。咨詢員要注意檢測結(jié)果報告單上的個人代碼（編號）要與求詢者基本信息中的個人代碼（編號）保持一致。如果求詢者的篩查檢測結(jié)果是“HIV抗體待復(fù)檢”，咨詢員應(yīng)要求求詢者提供真實姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話、現(xiàn)住地址及戶籍地址，并填寫到相應(yīng)空白處。“HIV抗體待復(fù)檢”是指篩查檢測結(jié)果為陽性反應(yīng)（全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2009年修訂版）。咨詢員應(yīng)注意此表中的姓名與檢測結(jié)果報告單上的姓名要保持一致。最近是否出現(xiàn)下列結(jié)核相關(guān)癥狀：詢問求詢者是否存在相關(guān)情況，按實際情況選擇。對近期有與肺結(jié)核病人密切接觸者，要重點關(guān)注是否出現(xiàn)以上癥狀。如果病人出現(xiàn)上述一個或多個癥狀，立即轉(zhuǎn)診病人或病人痰標本到結(jié)核病防治機構(gòu)接受進一步的檢查。求詢者姓名：填寫求詢者的名字，應(yīng)該和身份證或戶口簿上的姓名一致。家長姓名：14歲以下的求詢者還應(yīng)填寫求詢者家長姓名。民 族：根據(jù)身份證或戶口簿填寫所屬民族的名稱。身份證號：既可填寫15位身份證號，也可填寫18位身份證號?，F(xiàn)住地址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。現(xiàn)住地址的填寫，原則是指求詢者求詢當時的居住地，不是戶藉所在地址。戶籍地址：指戶口所在地地址，至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶口上的住址填寫。本次是否進行梅毒血清抗體檢測：梅毒抗體陽性指確認結(jié)果陽性。本次是否提供了檢測后咨詢：按照所提供服務(wù)的實際情況填寫。若選擇“是”，應(yīng)在后面空白處填寫檢測后咨詢服務(wù)的日期。本次咨詢/檢測后提供如下哪些轉(zhuǎn)介服務(wù)：轉(zhuǎn)介服務(wù)是指咨詢員向求詢者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)機構(gòu)的名稱、地址、聯(lián)系人和聯(lián)系方式。如果轉(zhuǎn)介服務(wù)機構(gòu)的類型不在表中所列之內(nèi)，請在“其它”一項中填寫轉(zhuǎn)介服務(wù)機構(gòu)的具體類型。_年_月艾滋病病毒抗體篩查情況統(tǒng)計報表填報單位：_ 縣區(qū)行政區(qū)劃代碼： 填報時間：_年_月_日 樣 本 來 源 分 類篩查人次數(shù)篩查陽性人次數(shù)確證檢測數(shù)確證陽性數(shù)術(shù)前檢測受血（制品）前檢測性病門診其他就診者檢測婚前檢查（含涉外婚檢）孕產(chǎn)期檢查自愿咨詢檢測（VCT）陽性者配偶或性伴檢測女性陽性者子女檢測職業(yè)暴露檢測娛樂場所人員體檢有償供血（漿）人員檢測無償獻血人員檢測出入境人員體檢新兵體檢強制/勞教戒毒人員檢測婦教所/女勞收教人員檢測其他羈押人員體檢專題調(diào)查（請注明人群）其他合計填表說明：1. 此表在每月10日前通過“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)”上報，未開展網(wǎng)絡(luò)直報的單位，由縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)收集統(tǒng)一上報；2. 篩查人次數(shù)一欄只填當月篩查人次數(shù)，不包括復(fù)檢或確認的檢測數(shù)；3. 篩查陽性人次數(shù)只填當月篩查陽性結(jié)果人次數(shù)，不包括復(fù)檢或確認的檢測數(shù)；4. 醫(yī)療機構(gòu)開展自愿咨詢檢測工作，應(yīng)將數(shù)據(jù)填入“自愿咨詢檢測（VCT）”欄中，其他檢測咨詢數(shù)據(jù)按上述相應(yīng)類別填寫。高危行為干預(yù)工作基本信息報表報告地區(qū)：干預(yù)工作隊負責人：高危人群類型估計數(shù)干預(yù)覆蓋同伴教育員人數(shù)發(fā)放宣傳材料份數(shù)發(fā)放安全套數(shù)發(fā)放性病服務(wù)包數(shù)針具交換人數(shù)人次數(shù)交換點數(shù)針具交換人數(shù)發(fā)放注射器數(shù)回收注射器數(shù)暗娼男男性行為者外來務(wù)工人員吸毒者性病就診者其他人群2011版黑龍江省高危行為現(xiàn)場干預(yù)/志愿者干預(yù)情況匯總表黑龍江省高危行為現(xiàn)場干預(yù)/志愿者干預(yù)情況匯總表覆蓋時間： 年 月 日 至 年 月 日 匯總類別： 外展干預(yù) 同伴教育 干預(yù)對象：1.FSW 2.MSM 3.DUS 4.外來務(wù)工人員（具體為 ）5.長卡司機 6.勞務(wù)輸出人員 7.其他 編號地點或場所名稱現(xiàn)場干預(yù)日期1.本次干預(yù)人數(shù)本月首次干預(yù)人數(shù)2.發(fā)放安全套個數(shù)3.發(fā)放潤滑劑支數(shù)4.發(fā)放安全套潤滑劑套裝個數(shù)5.發(fā)放宣傳材料份數(shù)6.現(xiàn)場咨詢?nèi)藬?shù)7.現(xiàn)場采血人數(shù)8.發(fā)放聯(lián)系卡張數(shù)9.發(fā)放優(yōu)惠券張數(shù)10.發(fā)放其它物品名稱數(shù)量注：此表用于開展高危人群干預(yù)、同伴教育具體執(zhí)行機構(gòu)每月匯總網(wǎng)絡(luò)直報干預(yù)數(shù)據(jù)使用，建議該表附于每類人群現(xiàn)場干預(yù)記錄表前。 中華人民共和國傳染病報告卡填寫說明卡片編號：由報告單位自行編制填寫。姓名：填寫患者或獻血員的名字（性病/AIDS等可填寫代號），如果登記身份證號碼，則姓名身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。身份證號：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號，也可填寫18位身份證號。性別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，默認為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打。用于標識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是在地址。如獻血員不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫該采供血機構(gòu)地址。職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。病例分類：在相應(yīng)的類別前打。采供血機構(gòu)報告填寫獻血員陽性檢測結(jié)果；乙肝、血吸蟲病例須性或慢性填寫。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時間；采供血機構(gòu)報告填寫獻血員獻血日診斷日期：本次診斷日期；采供血機構(gòu)報告填寫HIV第二次初篩陽性結(jié)果檢出日期。死亡日期：死亡病例或死亡訂正時填入。疾病名稱：在作出診斷的病名前打。其他傳染?。喝缬?，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。報告單位：填寫報告?zhèn)魅静〉膯挝弧蟾嫒耍禾顚憟蟾嫒说男彰?。填卡日期：填寫本卡日期。備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。注：報告卡帶“*”部份為必填項目。傳染病報告卡艾滋病性病附卡填寫說明卡片編號：由網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)自動生成，與傳染病報告卡一致。報告醫(yī)生不填寫此項內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)直報后，由報告單位網(wǎng)絡(luò)直報錄入員將系統(tǒng)自動生成的編號抄錄至此處。患者姓名：根據(jù)患者身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如患者為14歲以下的未成年人，還應(yīng)填寫其家長或監(jiān)護人的姓名。與傳染病報告卡一致。性病病例可填寫代號。民族：根據(jù)身份證或戶口簿填寫所屬民族的名稱?；橐鰻顩r：艾滋病病毒感染者或艾滋病病人被調(diào)查時的婚姻狀況?！拔椿椤笔侵钙駴]有進行過婚姻登記；“已婚有配偶”是指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異、分居或喪偶的狀態(tài)，未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活，也視為“已婚有配偶”類別。“不詳”是指被調(diào)查者未能提供目前的婚姻狀況或者不能確定其婚姻狀況。在表中相應(yīng)內(nèi)容前打。文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打。文化程度是指艾滋病病毒感染者/艾滋病病人最高學歷或相當學歷。文盲：指不識字或識字很少。小學：指小學程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，也包括沒有上過小學，但能閱讀通俗書報，能寫便條。初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，及相當于初中程度的人。高中及中專：指高中及中專程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，及相當于高中程度的人。大專及以上：指大專程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學生，及相當于大專及以上文化程度的人。戶籍地址：指戶口所在地地址，至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶口簿登記的住址填寫。疾病名稱：在做出診斷的病名前打。這是艾滋病與性病報告共用的附卡，艾滋病相關(guān)報告只在相應(yīng)的感染或艾滋病前打。接觸史：可以多選，根據(jù)臨床詢問病史或流行病學調(diào)查情況，在其曾有過的所有接觸經(jīng)歷前打。接觸史應(yīng)按照如下規(guī)定選擇：應(yīng)盡可能問清接觸史，避免選擇“不詳”，如已經(jīng)填寫了其他的接觸史，則不可再選擇“不詳”。注射毒品史：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、黏膜的吸毒方式。非婚異性性接觸史：指與非婚異性性伴（不包括固定的同居異性）的性接觸經(jīng)歷。配偶/固定性伴陽性：指配偶/固定性伴已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。男男性行為史：指有男性間無保護的肛交或口交經(jīng)歷。獻血漿史：指獻過血/血漿等。輸血/血制品史：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母親陽性：指母親已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。職業(yè)暴露史：指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。手術(shù)史：包括口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)。其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前打，應(yīng)在后面空白處進行說明。不詳：是指無上述明確接觸史。性病史：包括既往曾患過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎或生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫等病史，不包括陰道滴蟲病、念珠菌性陰道炎和細菌性陰道病等。最可能的感染途徑：該項不是詢問艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的，而是由填表人根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的高危行為和危險因素判斷艾滋病病毒感染者或艾滋病病人最可能的感染途徑，并在相應(yīng)的列舉途徑前打。如果有不在列舉范圍內(nèi)的明確的感染途徑，在“其他”前打，并將相應(yīng)感染途徑填寫在“其他”后的下劃線上?！靶越佑|+注射毒品”是指有任何性接觸史，同時有注射毒品史，無法判斷單一最可能的感染途徑的情況。檢測樣本來源：按照所采集的血清樣本的來源，在相應(yīng)的內(nèi)容前打。術(shù)前檢測：指各種手術(shù)前開展的檢查，含術(shù)中或術(shù)后曾受過血。受血（制品）前檢測：對計劃受血或血液制品治療者的檢查，不含術(shù)中或術(shù)后應(yīng)急受血。性病門診：來自性病門診的樣品。其他就診者檢測：除性病門診以外的其他門診、住院病人等的樣品。婚前檢查（含涉外婚姻）：以結(jié)婚為目的開展的檢查。孕產(chǎn)期檢查：孕產(chǎn)期的檢查。檢測咨詢：到檢測咨詢點的檢測。陽性者配偶或性伴檢測：艾滋病病毒抗體陽性的配偶或性伴，含非配偶的其他同性或異性性伴。女性陽性者子女檢測：艾滋病病毒抗體陽性的女性子女的檢查。職業(yè)暴露檢測：指職業(yè)暴露后的檢測，職業(yè)暴露的定義見“接觸史”。娛樂場所人員體檢：指公共場所衛(wèi)生管理條例規(guī)定中，對公共場所從業(yè)人員健康檢查的娛樂場所人員部分的體檢。有償供血（漿）人員檢測：包括既往賣血（漿）及當前正規(guī)血站的有償供血（漿）人員。無償獻血人員檢測：來自無償獻血，能夠識別真實身份的檢查部分。出入境人員體檢：按照中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定開展的體檢。新兵體檢：新兵入伍前體檢。強制/勞教戒毒人員檢測：羈押場所強制/勞教戒毒人員的檢查。婦教所/女勞收教人員檢測：婦教所、女子勞教所被收教人員的檢測。其他羈押人員體檢：除強制/勞教戒毒和婦教所、女子勞教所被收教人員以外的羈押人員的檢查。專題調(diào)查：特指各種專門的流行病學調(diào)查，不包括各種日常的檢測和篩查。其他：不能歸入以上來源的樣本。實驗室檢測結(jié)論：確認陽性者可不填寫替代策略檢測結(jié)果。確認（替代策略）檢測陽性日期：如確證試驗陽性可只填寫確證檢測陽性日期，否則填寫替代策略檢測日期。確認（替代策略）檢測單位：如開展了確證試驗可只填寫確證檢測單位，否則填寫替代策略檢測單位，與檢測日期一致。艾滋病確診日期：只在報告時，已經(jīng)被診斷為艾滋病病人時填寫。報告單位：填寫發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的醫(yī)療衛(wèi)生等機構(gòu)全稱。聯(lián)系電話：填寫報告單位負責疫情的相應(yīng)科室或疫情負責人的聯(lián)系電話。報告醫(yī)生：填寫發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的首診醫(yī)生。填卡日期：填寫本報表的實際日期。個案隨訪表卡片編號： 隨訪狀態(tài)：隨訪(第_次) 失訪（此次隨訪結(jié)束） 查無此人（以后無需隨訪）患者姓名： (患兒家長姓名： ) 身份證號： 性別：男 女聯(lián)系電話： 現(xiàn)住地址(詳填)： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號)是否已死亡： 是（死亡日期： _年_月_日） 否（跳至下一欄）死亡時病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人主要死因： 艾滋病 自殺 吸毒過量 其他 (請注明) （死亡個案隨訪到此結(jié)束）過去6個月有無以下臨床表現(xiàn)(可多選)： 無不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個月及以上最近3個月內(nèi)體重下降10%以上成人鵝口瘡反復(fù)發(fā)作的單純皰疹半年內(nèi)活動性肺結(jié)核或/和肺外結(jié)核其他艾滋病相關(guān)性疾病_(請注明)病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病確診日期：_年_月_日）當前配偶/固定性伴感染狀況：無配偶/固定性伴未查/不詳 陰性 陽性 檢測結(jié)果不確定有無HIV陽性子女： 無子女 未查/不詳 無陽性子女 有陽性子女 檢測結(jié)果不確定現(xiàn)在是否為同伴教育員： 是 否過去3個月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套： 是 否 未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個月有_人與您有過性行為？ 過去3個月，是否共用過注射器注射毒品： 是 否 無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月有_人與您共用過注射器？ 過去3個月，是否參加針具交換： 是 否 無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月交出針具_支/換回針具_支？若為育齡婦女，完成如下問題（若為非育齡婦女，以下三項不選擇）： 過去3個月，是否采取避孕措施： 是 否是否懷孕： 是 否是否分娩： 是(活產(chǎn) 個/死產(chǎn) 個) 否過去6個月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：宣傳咨詢（宣傳材料、咨詢服務(wù)）： 是（獲得安全套_個/獲得宣傳材料_份） 否藥物提供（提供抗機會性感染藥物）：是 否關(guān)懷救助（經(jīng)濟支持、生活幫助）： 是 否過去6個月是否接受過結(jié)核病篩查：是（肺結(jié)核 肺外結(jié)核 未患結(jié)核 結(jié)果不清楚 ） 否目前是否接受抗病毒治療： 是（抗病毒治療編號：） 否目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：是（社區(qū)美沙酮維持治療編號:）否自上次隨訪以來，做過CD4+檢測 次（最近一次CD4+檢測結(jié)果：_個/l；檢測日期：_年_月_日）隨訪執(zhí)行單位：_ 隨訪責任人：_隨訪日期：_年_月_日備注：過去6個月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：關(guān)懷支持與服務(wù)主要指： 宣教咨詢：發(fā)放宣教材料，免費提供安全套，提供咨詢和家庭護理培訓(xùn)等。藥物提供：對需要抗機會性感染治療的艾滋病病人免費或部分免費提供藥物。關(guān)懷救助：（1）符合條件的納入民政部門低保對象；（2）對未納入民政部門低保對象的感染者、病人及家屬每人每月能得到一定補助；（3）子女免費接受九年義務(wù)教育；（4）提供開展生產(chǎn)自救、參加互助小組、就業(yè)等幫助。個案隨訪表填表說明卡片編號：由網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)自動生成，與傳染病報告卡一致。隨訪責任人不填寫此項內(nèi)容。通過系統(tǒng)自動打印“個案隨訪表”或由報告單位網(wǎng)絡(luò)直報錄入員將網(wǎng)絡(luò)自動生成的編號抄寫至此空白處。隨訪狀態(tài)：若選擇“隨訪”，應(yīng)填寫隨訪次數(shù)，同時完成表格內(nèi)容?！笆гL”是指在隨訪期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于種種原因而無法被隨訪到，隨訪責任人無法再了解他們的狀況。若本人未隨訪到，但通過知情人或電話隨訪等方式可獲得其有關(guān)信息，完成隨訪內(nèi)容，則不屬于“失訪”。對于暫時未找到但非“查無此人”的隨訪對象，每到既定的隨訪日期仍應(yīng)進行隨訪?！安闊o此人”，指首次隨訪時通過多種途徑調(diào)查核實被隨訪人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶籍地址和聯(lián)系電話均為虛假信息，而無法聯(lián)系到被隨訪人的情況。若首次隨訪狀態(tài)確定為“查無此人”，此后無須繼續(xù)隨訪?；颊咝彰?、性別、身份證號、聯(lián)系電話、現(xiàn)住地址五項內(nèi)容在“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)”上打印該艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“隨訪表”時自動生成，但執(zhí)行隨訪人員在隨訪時，應(yīng)進一步核實。如發(fā)現(xiàn)原記錄變更、錯誤或空缺，應(yīng)在原記錄處進行更正或補充。患者姓名：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人為14歲以下的未成年人，則還應(yīng)填寫其家長的姓名。性 別：在相應(yīng)的內(nèi)容前打。本項內(nèi)容在“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)”上打印該艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“隨訪表”時自動生成，但隨訪責任人在隨訪時，應(yīng)進一步核實。如發(fā)現(xiàn)原記錄變更、錯誤或空缺，應(yīng)在原記錄處進行更正或補充。身份證號：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證填寫。聯(lián)系電話：每次隨訪都必須詢問其變動情況。應(yīng)填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的個人、家庭、親戚朋友或單位電話號碼?，F(xiàn)住地址：每次隨訪都必須詢問其變動情況。應(yīng)填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前實際居住的詳細地址，能夠隨訪到，可以是家庭住址，也可以是臨時住址，如醫(yī)院、租住的民房或賓館。若為臨時住址，還應(yīng)填寫其他更長期居住的現(xiàn)住地址，或詢問其遷移動向并記錄于備注中。是否已死亡：根據(jù)實際情況填寫。若艾滋病病毒感染者或艾滋病病人已死亡，應(yīng)填寫實際死亡的公歷日期。死亡時病程階段：病例死亡時，被診斷的艾滋病病程結(jié)果。主要死因：按法定死因確定機構(gòu)或部門（如醫(yī)院、公安部門等）確定的死亡原因填寫，如無上述依據(jù)，按隨訪時了解狀態(tài)填寫。只有在診斷為艾滋病并已作“艾滋病”的網(wǎng)絡(luò)直報后，主要死因才能報告為“艾滋病”。過去6個月有無以下臨床表現(xiàn)：可以多選，結(jié)合觀察結(jié)果和詢問情況，在相應(yīng)的選項前打。艾滋病相關(guān)性疾病包括：嚴重的細菌性感染、播散性非結(jié)核分枝桿菌感染、念珠菌病、隱球菌病、肺孢子蟲肺炎，播散性真菌病、巨細胞病毒感染、帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲腦病、卡波西肉瘤、非何杰金淋巴瘤等。病程階段：根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人相關(guān)的國家診斷標準，在隨訪時按實際已診斷情況選擇。艾滋病確診日期：隨訪時首次被診斷