哈爾濱市艾滋病工作相關(guān)上報(bào)資料表格要求.doc

哈爾濱市艾滋病防治工作報(bào)表相關(guān)要求序號(hào)表格名稱(chēng)用途上報(bào)時(shí)間上報(bào)途徑1檢測(cè)咨詢(xún)個(gè)案登記表自愿咨詢(xún)檢測(cè)咨詢(xún)完成即時(shí)上報(bào)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)）中的檢測(cè)咨詢(xún)信息管理2艾滋病病毒抗體篩查情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表初篩實(shí)驗(yàn)室艾滋病病毒抗體篩查每月10日前上報(bào)上月檢測(cè)數(shù)據(jù)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)）中的HIV檢測(cè)份數(shù)表3高危行為干預(yù)工作基本信息表（高干隊(duì)報(bào)表）高危行為干預(yù)每月5日前上報(bào)上月干預(yù)數(shù)據(jù)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)）中的高危行為信息管理4高危行為干預(yù)工作匯總表5傳染病報(bào)告卡和艾滋病性病附卡確認(rèn)陽(yáng)性病例收到HIV確認(rèn)陽(yáng)性報(bào)告書(shū)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)（即艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)）6個(gè)案隨訪(fǎng)表1. 傳染病報(bào)告卡上報(bào)后14日內(nèi)首次上報(bào)；2. 對(duì)艾滋病病毒感染者每6個(gè)月上報(bào)一次；3. 對(duì)艾滋病病人每3個(gè)月上報(bào)一次。7RCC項(xiàng)目信息（項(xiàng)目區(qū)縣上報(bào)）項(xiàng)目信息交流舉行項(xiàng)目重大活動(dòng)后3日內(nèi)8RCC項(xiàng)目工作簡(jiǎn)報(bào)（項(xiàng)目區(qū)縣上報(bào)）每季度結(jié)束后5日內(nèi)9公安司法監(jiān)管場(chǎng)所被監(jiān)管人員HIV檢測(cè)登記表（羈押人群報(bào)表）每季度結(jié)束后5日內(nèi)檢測(cè)咨詢(xún)個(gè)案登記表咨詢(xún)點(diǎn)編碼*： 個(gè)人編碼*：性別*：男 女出生日期*： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡_，年齡單位：歲月天）婚姻狀況：未婚 已婚有配偶 離異或喪偶 不詳 文化程度：文盲 小學(xué) 初中 高中或中專(zhuān) 大專(zhuān)及以上聯(lián)系電話(huà)：_求詢(xún)者來(lái)源*（單選）：主動(dòng)求詢(xún)高危人群外展服務(wù)（轉(zhuǎn)介求詢(xún)醫(yī)院、計(jì)生機(jī)構(gòu)、婦幼機(jī)構(gòu)、其他機(jī)構(gòu) ）主要求詢(xún)?cè)?（單選）：注射毒品史配偶/固定性伴陽(yáng)性史商業(yè)異性性行為史非商業(yè)非固定異性性行為史男男性行為史獻(xiàn)血漿史輸血/血制品史母親陽(yáng)性史職業(yè)暴露史手術(shù)史無(wú)高危行為史配偶/固定性伴有高危行為其它（請(qǐng)注明： ）既往是否接受過(guò)HIV抗體檢測(cè)*：是，HIV抗體陰性是，HIV抗體陽(yáng)性是，HIV抗體篩查陽(yáng)性反應(yīng)是，HIV抗體不確定是，不知道結(jié)果否本次是否進(jìn)行HIV抗體篩查檢測(cè)*：是否（跳至下一欄）本次篩查檢測(cè)結(jié)果是：HIV抗體待復(fù)檢HIV抗體陰性如本次篩查檢測(cè)結(jié)果是“HIV抗體待復(fù)檢”：（1）最近是否出現(xiàn)下列結(jié)核相關(guān)癥狀*（可多選）：咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上反復(fù)咳出的痰中帶血夜間經(jīng)常出汗無(wú)法解釋的體重明顯下降經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上淋巴結(jié)腫大結(jié)核病人接觸史（2）填寫(xiě)求詢(xún)者以下幾項(xiàng)信息：求詢(xún)者姓名：_ （求詢(xún)者家長(zhǎng)姓名：_） 民族： _族身份證號(hào)碼：現(xiàn)住地址：_ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門(mén)牌號(hào))戶(hù)籍地址：_ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門(mén)牌號(hào))本次是否進(jìn)行梅毒血清抗體檢測(cè)*：是，梅毒抗體陰性是，梅毒抗體陽(yáng)性否本次是否提供了檢測(cè)后咨詢(xún)： 是（日期：_年_月_日）否本次咨詢(xún)/檢測(cè)后提供如下哪些轉(zhuǎn)介服務(wù)（可多選）*：提供HIV抗體確認(rèn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)信息提供CD4+淋巴細(xì)胞檢測(cè)的機(jī)構(gòu)信息提供抗病毒治療或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息提供性病診斷治療機(jī)構(gòu)的信息提供機(jī)會(huì)性感染治療及其它艾滋病相關(guān)疾病治療機(jī)構(gòu)的信息提供預(yù)防母嬰傳播干預(yù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)信息提供心理咨詢(xún)和幫助機(jī)構(gòu)的信息提供結(jié)核診斷治療機(jī)構(gòu)的信息提供社區(qū)美沙酮維持治療門(mén)診信息 提供清潔針具交換點(diǎn)（中心）的信息提供婦女健康關(guān)愛(ài)中心信息其它（請(qǐng)說(shuō)明）_未提供轉(zhuǎn)介服務(wù)咨詢(xún)員：_填表日期：_年_月_日備注：*為必填項(xiàng)。檢測(cè)咨詢(xún)個(gè)案登記表填表說(shuō)明咨詢(xún)點(diǎn)編號(hào)：前六位為檢測(cè)咨詢(xún)點(diǎn)所在縣（區(qū)）的國(guó)家統(tǒng)一行政區(qū)劃代碼，第七位為檢測(cè)咨詢(xún)點(diǎn)類(lèi)別編號(hào)，具體如下：咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在疾病預(yù)防控制中心，數(shù)碼1；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在綜合醫(yī)院（包括中醫(yī)院），數(shù)碼2；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在性病中心或皮防所，數(shù)碼3；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在婦幼保健機(jī)構(gòu)（站），數(shù)碼4；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在計(jì)劃生育服務(wù)（指導(dǎo)）站，數(shù)碼5；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在婚姻登記處或民政部門(mén)，數(shù)碼6；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，數(shù)碼7；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在美沙酮門(mén)診，數(shù)碼8；咨詢(xún)點(diǎn)設(shè)在其它機(jī)構(gòu)，數(shù)碼9。最后兩位為該地區(qū)該類(lèi)別檢測(cè)咨詢(xún)點(diǎn)的序號(hào)，從01開(kāi)始計(jì)數(shù)，以后為02、03。咨詢(xún)點(diǎn)編號(hào)也可按照全國(guó)艾滋病檢測(cè)咨詢(xún)點(diǎn)名錄中的咨詢(xún)點(diǎn)編號(hào)填寫(xiě)。個(gè)人編碼：由于檢測(cè)前咨詢(xún)是匿名服務(wù)，因而咨詢(xún)員可以給求詢(xún)者一個(gè)代碼或編號(hào)，但這個(gè)代碼和編號(hào)要與HIV篩查檢測(cè)單的代碼或編號(hào)保持一致。性 別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫(xiě)即可，不必既填出生日期，又填年齡。實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩?hù)填寫(xiě)年齡。 年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童請(qǐng)注意選擇年齡單位，默認(rèn)為歲?；橐鰻顩r：求詢(xún)者咨詢(xún)時(shí)的婚姻狀況。在表中相應(yīng)內(nèi)容前打?！拔椿椤笔侵钙駴](méi)有進(jìn)行過(guò)婚姻登記；“已婚有配偶”是指辦理了國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異、分居或喪偶狀態(tài)；未辦理國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活，視為“已婚有配偶”類(lèi)別。“不詳”是指求詢(xún)者未能提供目前的婚姻狀況或者不能確定其婚姻狀況。文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打。文化程度是指求詢(xún)者最高學(xué)歷或相當(dāng)學(xué)歷。文盲：指不識(shí)字或識(shí)字很少。小學(xué)：指小學(xué)程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，也包括沒(méi)有上過(guò)小學(xué)，但能閱讀通俗書(shū)報(bào)，能寫(xiě)便條。初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于初中程度的人。高中及中專(zhuān)：指高中及中專(zhuān)程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于高中程度的人。大專(zhuān)及以上：指大專(zhuān)程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于大專(zhuān)及以上程度的人。聯(lián)系電話(huà)：填寫(xiě)求詢(xún)者的聯(lián)系方式。可以是求詢(xún)者本人同意提供的個(gè)人、家庭、親戚朋友或單位電話(huà)號(hào)碼。求詢(xún)者來(lái)源：根據(jù)求詢(xún)者是主動(dòng)還是通過(guò)其他途徑和方式使其前來(lái)求詢(xún)的情況進(jìn)行填寫(xiě)。主要求詢(xún)?cè)颍河勺稍?xún)員按檢測(cè)前咨詢(xún)結(jié)果，根據(jù)判斷與艾滋病傳播最相關(guān)的高危行為或危險(xiǎn)因素填寫(xiě)。注射毒品史：包括通過(guò)靜脈或肌肉等注射毒品者，特別是有過(guò)共用注射器經(jīng)歷的，不包括口吸、鼻吸等不刺破皮膚、黏膜的吸毒方式。配偶/固定性伴陽(yáng)性史：指配偶/固定性伴已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。商業(yè)異性性行為史：指與非婚異性性伴（不包括配偶及固定的同居異性）發(fā)生商業(yè)性性接觸的行為。非商業(yè)非固定異性性行為史：指與非婚異性性伴（不包括配偶及固定的同居異性）存在偶然的一過(guò)性性接觸的行為。男男性行為史：指與男性間無(wú)保護(hù)的肛交或口交的行為。獻(xiàn)血（漿）史：指獻(xiàn)過(guò)血/血漿的求詢(xún)者。輸血/血制品史：指接受過(guò)血或血制品治療。母親陽(yáng)性史：指母親已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。職業(yè)暴露史：指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過(guò)程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。手術(shù)史：指接受過(guò)包括口腔、內(nèi)窺鏡等侵入性操作的所有手術(shù)的求詢(xún)者。無(wú)高危行為史：指無(wú)事實(shí)可能感染HIV的高危行為，但主觀(guān)懷疑可能感染，如曾與艾滋病病人共餐等。配偶/固定性伴有高危行為：此處固定性伴包括同性和異性的固定性伴。其他：包括不在上述范圍之內(nèi)的求詢(xún)?cè)?。既往是否接受過(guò)HIV抗體檢測(cè)：根據(jù)既往實(shí)際情況選擇。若既往既接受過(guò)HIV抗體篩查，又接受過(guò)HIV抗體確認(rèn)檢測(cè)，則應(yīng)按確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果在相應(yīng)選項(xiàng)前打。本次是否進(jìn)行HIV抗體篩查檢測(cè)：根據(jù)本次實(shí)際情況選擇。本次篩查檢測(cè)結(jié)果是：如果篩檢測(cè)結(jié)果不能在當(dāng)日獲得，咨詢(xún)員要盡可能獲得求詢(xún)者的聯(lián)系電話(huà)，并在檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后，填寫(xiě)“本次篩查檢測(cè)結(jié)果”。咨詢(xún)員要注意檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單上的個(gè)人代碼（編號(hào)）要與求詢(xún)者基本信息中的個(gè)人代碼（編號(hào)）保持一致。如果求詢(xún)者的篩查檢測(cè)結(jié)果是“HIV抗體待復(fù)檢”，咨詢(xún)員應(yīng)要求求詢(xún)者提供真實(shí)姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)、現(xiàn)住地址及戶(hù)籍地址，并填寫(xiě)到相應(yīng)空白處。“HIV抗體待復(fù)檢”是指篩查檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)（全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（2009年修訂版）。咨詢(xún)員應(yīng)注意此表中的姓名與檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單上的姓名要保持一致。最近是否出現(xiàn)下列結(jié)核相關(guān)癥狀：詢(xún)問(wèn)求詢(xún)者是否存在相關(guān)情況，按實(shí)際情況選擇。對(duì)近期有與肺結(jié)核病人密切接觸者，要重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)以上癥狀。如果病人出現(xiàn)上述一個(gè)或多個(gè)癥狀，立即轉(zhuǎn)診病人或病人痰標(biāo)本到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步的檢查。求詢(xún)者姓名：填寫(xiě)求詢(xún)者的名字，應(yīng)該和身份證或戶(hù)口簿上的姓名一致。家長(zhǎng)姓名：14歲以下的求詢(xún)者還應(yīng)填寫(xiě)求詢(xún)者家長(zhǎng)姓名。民 族：根據(jù)身份證或戶(hù)口簿填寫(xiě)所屬民族的名稱(chēng)。身份證號(hào)：既可填寫(xiě)15位身份證號(hào)，也可填寫(xiě)18位身份證號(hào)?，F(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫(xiě)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。現(xiàn)住地址的填寫(xiě)，原則是指求詢(xún)者求詢(xún)當(dāng)時(shí)的居住地，不是戶(hù)藉所在地址。戶(hù)籍地址：指戶(hù)口所在地地址，至少須詳細(xì)填寫(xiě)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶(hù)口上的住址填寫(xiě)。本次是否進(jìn)行梅毒血清抗體檢測(cè)：梅毒抗體陽(yáng)性指確認(rèn)結(jié)果陽(yáng)性。本次是否提供了檢測(cè)后咨詢(xún)：按照所提供服務(wù)的實(shí)際情況填寫(xiě)。若選擇“是”，應(yīng)在后面空白處填寫(xiě)檢測(cè)后咨詢(xún)服務(wù)的日期。本次咨詢(xún)/檢測(cè)后提供如下哪些轉(zhuǎn)介服務(wù)：轉(zhuǎn)介服務(wù)是指咨詢(xún)員向求詢(xún)者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、地址、聯(lián)系人和聯(lián)系方式。如果轉(zhuǎn)介服務(wù)機(jī)構(gòu)的類(lèi)型不在表中所列之內(nèi)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币豁?xiàng)中填寫(xiě)轉(zhuǎn)介服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體類(lèi)型。_年_月艾滋病病毒抗體篩查情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表填報(bào)單位：_ 縣區(qū)行政區(qū)劃代碼： 填報(bào)時(shí)間：_年_月_日 樣 本 來(lái) 源 分 類(lèi)篩查人次數(shù)篩查陽(yáng)性人次數(shù)確證檢測(cè)數(shù)確證陽(yáng)性數(shù)術(shù)前檢測(cè)受血（制品）前檢測(cè)性病門(mén)診其他就診者檢測(cè)婚前檢查（含涉外婚檢）孕產(chǎn)期檢查自愿咨詢(xún)檢測(cè)（VCT）陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)職業(yè)暴露檢測(cè)娛樂(lè)場(chǎng)所人員體檢有償供血（漿）人員檢測(cè)無(wú)償獻(xiàn)血人員檢測(cè)出入境人員體檢新兵體檢強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)婦教所/女勞收教人員檢測(cè)其他羈押人員體檢專(zhuān)題調(diào)查（請(qǐng)注明人群）其他合計(jì)填表說(shuō)明：1. 此表在每月10日前通過(guò)“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)”上報(bào)，未開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的單位，由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集統(tǒng)一上報(bào)；2. 篩查人次數(shù)一欄只填當(dāng)月篩查人次數(shù)，不包括復(fù)檢或確認(rèn)的檢測(cè)數(shù)；3. 篩查陽(yáng)性人次數(shù)只填當(dāng)月篩查陽(yáng)性結(jié)果人次數(shù)，不包括復(fù)檢或確認(rèn)的檢測(cè)數(shù)；4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自愿咨詢(xún)檢測(cè)工作，應(yīng)將數(shù)據(jù)填入“自愿咨詢(xún)檢測(cè)（VCT）”欄中，其他檢測(cè)咨詢(xún)數(shù)據(jù)按上述相應(yīng)類(lèi)別填寫(xiě)。高危行為干預(yù)工作基本信息報(bào)表報(bào)告地區(qū)：干預(yù)工作隊(duì)負(fù)責(zé)人：高危人群類(lèi)型估計(jì)數(shù)干預(yù)覆蓋同伴教育員人數(shù)發(fā)放宣傳材料份數(shù)發(fā)放安全套數(shù)發(fā)放性病服務(wù)包數(shù)針具交換人數(shù)人次數(shù)交換點(diǎn)數(shù)針具交換人數(shù)發(fā)放注射器數(shù)回收注射器數(shù)暗娼男男性行為者外來(lái)務(wù)工人員吸毒者性病就診者其他人群2011版黑龍江省高危行為現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)/志愿者干預(yù)情況匯總表黑龍江省高危行為現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)/志愿者干預(yù)情況匯總表覆蓋時(shí)間： 年 月 日 至 年 月 日 匯總類(lèi)別： 外展干預(yù) 同伴教育 干預(yù)對(duì)象：1.FSW 2.MSM 3.DUS 4.外來(lái)務(wù)工人員（具體為 ）5.長(zhǎng)卡司機(jī) 6.勞務(wù)輸出人員 7.其他 編號(hào)地點(diǎn)或場(chǎng)所名稱(chēng)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)日期1.本次干預(yù)人數(shù)本月首次干預(yù)人數(shù)2.發(fā)放安全套個(gè)數(shù)3.發(fā)放潤(rùn)滑劑支數(shù)4.發(fā)放安全套潤(rùn)滑劑套裝個(gè)數(shù)5.發(fā)放宣傳材料份數(shù)6.現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)?nèi)藬?shù)7.現(xiàn)場(chǎng)采血人數(shù)8.發(fā)放聯(lián)系卡張數(shù)9.發(fā)放優(yōu)惠券張數(shù)10.發(fā)放其它物品名稱(chēng)數(shù)量注：此表用于開(kāi)展高危人群干預(yù)、同伴教育具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)每月匯總網(wǎng)絡(luò)直報(bào)干預(yù)數(shù)據(jù)使用，建議該表附于每類(lèi)人群現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)記錄表前。 中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡填寫(xiě)說(shuō)明卡片編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫(xiě)。姓名：填寫(xiě)患者或獻(xiàn)血員的名字（性病/AIDS等可填寫(xiě)代號(hào)），如果登記身份證號(hào)碼，則姓名身份證上的姓名一致。家長(zhǎng)姓名：14歲以下的患兒要求填寫(xiě)患者家長(zhǎng)姓名。身份證號(hào)：盡可能填寫(xiě)。既可填寫(xiě)15位身份證號(hào)，也可填寫(xiě)18位身份證號(hào)。性別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫(xiě)即可，不必既填出生日期，又填年齡。實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩?hù)填寫(xiě)年齡。年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童請(qǐng)注意選擇年齡單位，默認(rèn)為歲。工作單位：填寫(xiě)患者的工作單位，如果無(wú)工作單位則可不填寫(xiě)。聯(lián)系電話(huà)：填寫(xiě)患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類(lèi)別前打。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。現(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫(xiě)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫(xiě)，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是在地址。如獻(xiàn)血員不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫(xiě)該采供血機(jī)構(gòu)地址。職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。病例分類(lèi)：在相應(yīng)的類(lèi)別前打。采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫(xiě)獻(xiàn)血員陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果；乙肝、血吸蟲(chóng)病例須性或慢性填寫(xiě)。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫(xiě)獻(xiàn)血員獻(xiàn)血日診斷日期：本次診斷日期；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫(xiě)HIV第二次初篩陽(yáng)性結(jié)果檢出日期。死亡日期：死亡病例或死亡訂正時(shí)填入。疾病名稱(chēng)：在作出診斷的病名前打。其他傳染病：如有，則分別填寫(xiě)病種名稱(chēng)，也可填寫(xiě)不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱(chēng)。訂正病名：直接填寫(xiě)訂正后的病種名稱(chēng)。退卡原因：填寫(xiě)卡片填報(bào)不合格的原因。報(bào)告單位：填寫(xiě)報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝?。?bào)告人：填寫(xiě)報(bào)告人的姓名。填卡日期：填寫(xiě)本卡日期。備注：用戶(hù)可填寫(xiě)一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。注：報(bào)告卡帶“*”部份為必填項(xiàng)目。傳染病報(bào)告卡艾滋病性病附卡填寫(xiě)說(shuō)明卡片編號(hào)：由網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成，與傳染病報(bào)告卡一致。報(bào)告醫(yī)生不填寫(xiě)此項(xiàng)內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，由報(bào)告單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào)錄入員將系統(tǒng)自動(dòng)生成的編號(hào)抄錄至此處?；颊咝彰焊鶕?jù)患者身份證或戶(hù)口簿登記的姓名填寫(xiě)，如患者為14歲以下的未成年人，還應(yīng)填寫(xiě)其家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的姓名。與傳染病報(bào)告卡一致。性病病例可填寫(xiě)代號(hào)。民族：根據(jù)身份證或戶(hù)口簿填寫(xiě)所屬民族的名稱(chēng)。婚姻狀況：艾滋病病毒感染者或艾滋病病人被調(diào)查時(shí)的婚姻狀況?！拔椿椤笔侵钙駴](méi)有進(jìn)行過(guò)婚姻登記；“已婚有配偶”是指辦理了國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，并且不處于離異、分居或喪偶的狀態(tài)，未辦理國(guó)家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活，也視為“已婚有配偶”類(lèi)別。“不詳”是指被調(diào)查者未能提供目前的婚姻狀況或者不能確定其婚姻狀況。在表中相應(yīng)內(nèi)容前打。文化程度：在相應(yīng)的文化程度前打。文化程度是指艾滋病病毒感染者/艾滋病病人最高學(xué)歷或相當(dāng)學(xué)歷。文盲：指不識(shí)字或識(shí)字很少。小學(xué)：指小學(xué)程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，也包括沒(méi)有上過(guò)小學(xué)，但能閱讀通俗書(shū)報(bào)，能寫(xiě)便條。初中：指初中程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于初中程度的人。高中及中專(zhuān)：指高中及中專(zhuān)程度的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于高中程度的人。大專(zhuān)及以上：指大專(zhuān)程度或以上的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校學(xué)生，及相當(dāng)于大專(zhuān)及以上文化程度的人。戶(hù)籍地址：指戶(hù)口所在地地址，至少須詳細(xì)填寫(xiě)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。按身份證或戶(hù)口簿登記的住址填寫(xiě)。疾病名稱(chēng)：在做出診斷的病名前打。這是艾滋病與性病報(bào)告共用的附卡，艾滋病相關(guān)報(bào)告只在相應(yīng)的感染或艾滋病前打。接觸史：可以多選，根據(jù)臨床詢(xún)問(wèn)病史或流行病學(xué)調(diào)查情況，在其曾有過(guò)的所有接觸經(jīng)歷前打。接觸史應(yīng)按照如下規(guī)定選擇：應(yīng)盡可能問(wèn)清接觸史，避免選擇“不詳”，如已經(jīng)填寫(xiě)了其他的接觸史，則不可再選擇“不詳”。注射毒品史：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過(guò)共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、黏膜的吸毒方式。非婚異性性接觸史：指與非婚異性性伴（不包括固定的同居異性）的性接觸經(jīng)歷。配偶/固定性伴陽(yáng)性：指配偶/固定性伴已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。男男性行為史：指有男性間無(wú)保護(hù)的肛交或口交經(jīng)歷。獻(xiàn)血漿史：指獻(xiàn)過(guò)血/血漿等。輸血/血制品史：指輸受過(guò)全血/成份血/血漿/血制品等。母親陽(yáng)性：指母親已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。職業(yè)暴露史：指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過(guò)程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。手術(shù)史：包括口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類(lèi)手術(shù)。其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項(xiàng)前打，應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說(shuō)明。不詳：是指無(wú)上述明確接觸史。性病史：包括既往曾患過(guò)梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎或生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫等病史，不包括陰道滴蟲(chóng)病、念珠菌性陰道炎和細(xì)菌性陰道病等。最可能的感染途徑：該項(xiàng)不是詢(xún)問(wèn)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的，而是由填表人根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的高危行為和危險(xiǎn)因素判斷艾滋病病毒感染者或艾滋病病人最可能的感染途徑，并在相應(yīng)的列舉途徑前打。如果有不在列舉范圍內(nèi)的明確的感染途徑，在“其他”前打，并將相應(yīng)感染途徑填寫(xiě)在“其他”后的下劃線(xiàn)上?！靶越佑|+注射毒品”是指有任何性接觸史，同時(shí)有注射毒品史，無(wú)法判斷單一最可能的感染途徑的情況。檢測(cè)樣本來(lái)源：按照所采集的血清樣本的來(lái)源，在相應(yīng)的內(nèi)容前打。術(shù)前檢測(cè)：指各種手術(shù)前開(kāi)展的檢查，含術(shù)中或術(shù)后曾受過(guò)血。受血（制品）前檢測(cè)：對(duì)計(jì)劃受血或血液制品治療者的檢查，不含術(shù)中或術(shù)后應(yīng)急受血。性病門(mén)診：來(lái)自性病門(mén)診的樣品。其他就診者檢測(cè)：除性病門(mén)診以外的其他門(mén)診、住院病人等的樣品?；榍皺z查（含涉外婚姻）：以結(jié)婚為目的開(kāi)展的檢查。孕產(chǎn)期檢查：孕產(chǎn)期的檢查。檢測(cè)咨詢(xún)：到檢測(cè)咨詢(xún)點(diǎn)的檢測(cè)。陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)：艾滋病病毒抗體陽(yáng)性的配偶或性伴，含非配偶的其他同性或異性性伴。女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)：艾滋病病毒抗體陽(yáng)性的女性子女的檢查。職業(yè)暴露檢測(cè)：指職業(yè)暴露后的檢測(cè)，職業(yè)暴露的定義見(jiàn)“接觸史”。娛樂(lè)場(chǎng)所人員體檢：指公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例規(guī)定中，對(duì)公共場(chǎng)所從業(yè)人員健康檢查的娛樂(lè)場(chǎng)所人員部分的體檢。有償供血（漿）人員檢測(cè)：包括既往賣(mài)血（漿）及當(dāng)前正規(guī)血站的有償供血（漿）人員。無(wú)償獻(xiàn)血人員檢測(cè)：來(lái)自無(wú)償獻(xiàn)血，能夠識(shí)別真實(shí)身份的檢查部分。出入境人員體檢：按照中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定開(kāi)展的體檢。新兵體檢：新兵入伍前體檢。強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)：羈押場(chǎng)所強(qiáng)制/勞教戒毒人員的檢查。婦教所/女勞收教人員檢測(cè)：婦教所、女子勞教所被收教人員的檢測(cè)。其他羈押人員體檢：除強(qiáng)制/勞教戒毒和婦教所、女子勞教所被收教人員以外的羈押人員的檢查。專(zhuān)題調(diào)查：特指各種專(zhuān)門(mén)的流行病學(xué)調(diào)查，不包括各種日常的檢測(cè)和篩查。其他：不能歸入以上來(lái)源的樣本。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)論：確認(rèn)陽(yáng)性者可不填寫(xiě)替代策略檢測(cè)結(jié)果。確認(rèn)（替代策略）檢測(cè)陽(yáng)性日期：如確證試驗(yàn)陽(yáng)性可只填寫(xiě)確證檢測(cè)陽(yáng)性日期，否則填寫(xiě)替代策略檢測(cè)日期。確認(rèn)（替代策略）檢測(cè)單位：如開(kāi)展了確證試驗(yàn)可只填寫(xiě)確證檢測(cè)單位，否則填寫(xiě)替代策略檢測(cè)單位，與檢測(cè)日期一致。艾滋病確診日期：只在報(bào)告時(shí)，已經(jīng)被診斷為艾滋病病人時(shí)填寫(xiě)。報(bào)告單位：填寫(xiě)發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的醫(yī)療衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)全稱(chēng)。聯(lián)系電話(huà)：填寫(xiě)報(bào)告單位負(fù)責(zé)疫情的相應(yīng)科室或疫情負(fù)責(zé)人的聯(lián)系電話(huà)。報(bào)告醫(yī)生：填寫(xiě)發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的首診醫(yī)生。填卡日期：填寫(xiě)本報(bào)表的實(shí)際日期。個(gè)案隨訪(fǎng)表卡片編號(hào)： 隨訪(fǎng)狀態(tài)：隨訪(fǎng)(第_次) 失訪(fǎng)（此次隨訪(fǎng)結(jié)束） 查無(wú)此人（以后無(wú)需隨訪(fǎng)）患者姓名： (患兒家長(zhǎng)姓名： ) 身份證號(hào)： 性別：男 女聯(lián)系電話(huà)： 現(xiàn)住地址(詳填)： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門(mén)牌號(hào))是否已死亡： 是（死亡日期： _年_月_日） 否（跳至下一欄）死亡時(shí)病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人主要死因： 艾滋病 自殺 吸毒過(guò)量 其他 (請(qǐng)注明) （死亡個(gè)案隨訪(fǎng)到此結(jié)束）過(guò)去6個(gè)月有無(wú)以下臨床表現(xiàn)(可多選)： 無(wú)不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個(gè)月及以上最近3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上成人鵝口瘡反復(fù)發(fā)作的單純皰疹半年內(nèi)活動(dòng)性肺結(jié)核或/和肺外結(jié)核其他艾滋病相關(guān)性疾病_(請(qǐng)注明)病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病確診日期：_年_月_日）當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況：無(wú)配偶/固定性伴未查/不詳 陰性 陽(yáng)性 檢測(cè)結(jié)果不確定有無(wú)HIV陽(yáng)性子女： 無(wú)子女 未查/不詳 無(wú)陽(yáng)性子女 有陽(yáng)性子女 檢測(cè)結(jié)果不確定現(xiàn)在是否為同伴教育員： 是 否過(guò)去3個(gè)月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套： 是 否 未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個(gè)月有_人與您有過(guò)性行為？ 過(guò)去3個(gè)月，是否共用過(guò)注射器注射毒品： 是 否 無(wú)注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個(gè)月有_人與您共用過(guò)注射器？ 過(guò)去3個(gè)月，是否參加針具交換： 是 否 無(wú)注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個(gè)月交出針具_(dá)支/換回針具_(dá)支？若為育齡婦女，完成如下問(wèn)題（若為非育齡婦女，以下三項(xiàng)不選擇）： 過(guò)去3個(gè)月，是否采取避孕措施： 是 否是否懷孕： 是 否是否分娩： 是(活產(chǎn) 個(gè)/死產(chǎn) 個(gè)) 否過(guò)去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得過(guò)來(lái)自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個(gè)人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：宣傳咨詢(xún)（宣傳材料、咨詢(xún)服務(wù)）： 是（獲得安全套_個(gè)/獲得宣傳材料_份） 否藥物提供（提供抗機(jī)會(huì)性感染藥物）：是 否關(guān)懷救助（經(jīng)濟(jì)支持、生活幫助）： 是 否過(guò)去6個(gè)月是否接受過(guò)結(jié)核病篩查：是（肺結(jié)核 肺外結(jié)核 未患結(jié)核 結(jié)果不清楚 ） 否目前是否接受抗病毒治療： 是（抗病毒治療編號(hào)：） 否目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：是（社區(qū)美沙酮維持治療編號(hào):）否自上次隨訪(fǎng)以來(lái)，做過(guò)CD4+檢測(cè) 次（最近一次CD4+檢測(cè)結(jié)果：_個(gè)/l；檢測(cè)日期：_年_月_日）隨訪(fǎng)執(zhí)行單位：_ 隨訪(fǎng)責(zé)任人：_隨訪(fǎng)日期：_年_月_日備注：過(guò)去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得過(guò)來(lái)自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個(gè)人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：關(guān)懷支持與服務(wù)主要指： 宣教咨詢(xún)：發(fā)放宣教材料，免費(fèi)提供安全套，提供咨詢(xún)和家庭護(hù)理培訓(xùn)等。藥物提供：對(duì)需要抗機(jī)會(huì)性感染治療的艾滋病病人免費(fèi)或部分免費(fèi)提供藥物。關(guān)懷救助：（1）符合條件的納入民政部門(mén)低保對(duì)象；（2）對(duì)未納入民政部門(mén)低保對(duì)象的感染者、病人及家屬每人每月能得到一定補(bǔ)助；（3）子女免費(fèi)接受九年義務(wù)教育；（4）提供開(kāi)展生產(chǎn)自救、參加互助小組、就業(yè)等幫助。個(gè)案隨訪(fǎng)表填表說(shuō)明卡片編號(hào)：由網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成，與傳染病報(bào)告卡一致。隨訪(fǎng)責(zé)任人不填寫(xiě)此項(xiàng)內(nèi)容。通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)打印“個(gè)案隨訪(fǎng)表”或由報(bào)告單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào)錄入員將網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)生成的編號(hào)抄寫(xiě)至此空白處。隨訪(fǎng)狀態(tài)：若選擇“隨訪(fǎng)”，應(yīng)填寫(xiě)隨訪(fǎng)次數(shù)，同時(shí)完成表格內(nèi)容?！笆гL(fǎng)”是指在隨訪(fǎng)期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于種種原因而無(wú)法被隨訪(fǎng)到，隨訪(fǎng)責(zé)任人無(wú)法再了解他們的狀況。若本人未隨訪(fǎng)到，但通過(guò)知情人或電話(huà)隨訪(fǎng)等方式可獲得其有關(guān)信息，完成隨訪(fǎng)內(nèi)容，則不屬于“失訪(fǎng)”。對(duì)于暫時(shí)未找到但非“查無(wú)此人”的隨訪(fǎng)對(duì)象，每到既定的隨訪(fǎng)日期仍應(yīng)進(jìn)行隨訪(fǎng)?！安闊o(wú)此人”，指首次隨訪(fǎng)時(shí)通過(guò)多種途徑調(diào)查核實(shí)被隨訪(fǎng)人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶(hù)籍地址和聯(lián)系電話(huà)均為虛假信息，而無(wú)法聯(lián)系到被隨訪(fǎng)人的情況。若首次隨訪(fǎng)狀態(tài)確定為“查無(wú)此人”，此后無(wú)須繼續(xù)隨訪(fǎng)?；颊咝彰?、性別、身份證號(hào)、聯(lián)系電話(huà)、現(xiàn)住地址五項(xiàng)內(nèi)容在“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)”上打印該艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“隨訪(fǎng)表”時(shí)自動(dòng)生成，但執(zhí)行隨訪(fǎng)人員在隨訪(fǎng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)原記錄變更、錯(cuò)誤或空缺，應(yīng)在原記錄處進(jìn)行更正或補(bǔ)充?；颊咝彰焊鶕?jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證或戶(hù)口簿登記的姓名填寫(xiě)，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人為14歲以下的未成年人，則還應(yīng)填寫(xiě)其家長(zhǎng)的姓名。性 別：在相應(yīng)的內(nèi)容前打。本項(xiàng)內(nèi)容在“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)”上打印該艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“隨訪(fǎng)表”時(shí)自動(dòng)生成，但隨訪(fǎng)責(zé)任人在隨訪(fǎng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)原記錄變更、錯(cuò)誤或空缺，應(yīng)在原記錄處進(jìn)行更正或補(bǔ)充。身份證號(hào)：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證填寫(xiě)。聯(lián)系電話(huà)：每次隨訪(fǎng)都必須詢(xún)問(wèn)其變動(dòng)情況。應(yīng)填寫(xiě)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的個(gè)人、家庭、親戚朋友或單位電話(huà)號(hào)碼?，F(xiàn)住地址：每次隨訪(fǎng)都必須詢(xún)問(wèn)其變動(dòng)情況。應(yīng)填寫(xiě)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前實(shí)際居住的詳細(xì)地址，能夠隨訪(fǎng)到，可以是家庭住址，也可以是臨時(shí)住址，如醫(yī)院、租住的民房或賓館。若為臨時(shí)住址，還應(yīng)填寫(xiě)其他更長(zhǎng)期居住的現(xiàn)住地址，或詢(xún)問(wèn)其遷移動(dòng)向并記錄于備注中。是否已死亡：根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。若艾滋病病毒感染者或艾滋病病人已死亡，應(yīng)填寫(xiě)實(shí)際死亡的公歷日期。死亡時(shí)病程階段：病例死亡時(shí)，被診斷的艾滋病病程結(jié)果。主要死因：按法定死因確定機(jī)構(gòu)或部門(mén)（如醫(yī)院、公安部門(mén)等）確定的死亡原因填寫(xiě)，如無(wú)上述依據(jù)，按隨訪(fǎng)時(shí)了解狀態(tài)填寫(xiě)。只有在診斷為艾滋病并已作“艾滋病”的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，主要死因才能報(bào)告為“艾滋病”。過(guò)去6個(gè)月有無(wú)以下臨床表現(xiàn)：可以多選，結(jié)合觀(guān)察結(jié)果和詢(xún)問(wèn)情況，在相應(yīng)的選項(xiàng)前打。艾滋病相關(guān)性疾病包括：嚴(yán)重的細(xì)菌性感染、播散性非結(jié)核分枝桿菌感染、念珠菌病、隱球菌病、肺孢子蟲(chóng)肺炎，播散性真菌病、巨細(xì)胞病毒感染、帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲(chóng)腦病、卡波西肉瘤、非何杰金淋巴瘤等。病程階段：根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人相關(guān)的國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)，在隨訪(fǎng)時(shí)按實(shí)際已診斷情況選擇。艾滋病確診日期：隨訪(fǎng)時(shí)首次被診斷