高血壓腦出血2015診療指南

高血壓腦出血2015診療指南 神經(jīng)外科劉沖 2015年5月8日 在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會主辦的2015中國腦卒中大會上 由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的 腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范 揭開了面紗 以下為 中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范 制定者 國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會主任委員 王隴德院士 一 概述 腦出血 IntracerebralHemorrhage ICH 是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一 亞洲國家ICH占腦卒中患者的25 55 而歐美國家ICH僅占腦卒中患者的10 15 ICH1個月死亡率高達35 52 6個月末仍有80 左右的存活患者遺留殘疾 是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一 規(guī)范ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù) 有利于降低其死亡率和致殘率 二 腦出血的分類 腦出血的危險因素及病因以高血壓 腦血管淀粉樣變性 CerebralAmyloidAngiopathy CAA 腦動靜脈畸形 腦動脈瘤 腫瘤卒中 凝血功能障礙等多見 目前國際上尚無公認(rèn)的分類 歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血 繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血 美國有學(xué)者將ICH命名為非動脈瘤性 非AVM性 非腫瘤性自發(fā)性腦出血 原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類 目前得到較多認(rèn)可 繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血 多由腦動靜脈畸形 腦動脈瘤 使用抗凝藥物 溶栓治療 抗血小板治療 凝血功能障礙 腦腫瘤 腦血管炎 硬腦膜動靜脈瘺 煙霧病 靜脈竇血檢形成等引起 占ICH的15 20 原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血 多數(shù)合并有高血壓 在我國 雖未進行大樣本流行病學(xué)調(diào)査 但就現(xiàn)有文獻資料分析 原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達70 80 所以我國一直沿用 高血壓腦出血 命名 而在國外醫(yī)學(xué)文獻中 多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血 約占所有ICH的80 85 本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療 三 輔助檢查 1 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法 主要包括 腦CT MRI和腦血管造影等 CT及MRI能夠反映出血的部位 出血量 波及范圍及血腫周圍腦組織情況 CT掃描 使用廣泛 ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影 是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法 可根據(jù)多田公式粗略計算血腫體積 血腫體積T ml 6 L S Slice 式中L為血腫的長軸 S為短軸 Slice為所含血腫層面的厚度 cm 目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計算血腫體積 多模式CT掃描 包括CT腦灌注成像 CTP 和增強CT CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化 可了解血腫周邊血流灌注情況 增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風(fēng)險高的重要證據(jù) MRI掃描 ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜 根據(jù)血腫的時間長短而有所不同 超急性期 0 2h 血腫為T1低信號 T2高信號 與腦梗死不易區(qū)別 急性期 2 72h T1等信號 T2低信號 亞急性期 3天 3周 T1 T2均呈高信號 慢性期 3周 T1低信號 T2高信號 MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT 但MRI耗時較長 費用較髙 一般不作為ICH的首選影像學(xué)檢査 多模式MRI掃描 包括彌散加權(quán)成像 DWI 灌注加權(quán)成像 PWI 水抑制成像 FLAIR 梯度回波序列 GRE 和磁敏感加權(quán)成像 SWI 等 它們能夠?qū)CH提供更多附加信息 如SWI對早期ICH及微出血較敏感 2 腦血管檢查腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血 指導(dǎo)制定治療方案 常用檢査包括CTA MRA CTV DSA等 CTA MRA CTV MRV 是快速 無創(chuàng)性評價顱內(nèi)外動脈血管 靜脈血管及靜脈竇的常用方法 可用于篩査可能存在的腦血管畸形 動脈瘤 動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血 但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在 CTA MRA DSA 全腦血管造影 DSA 能清晰顯示腦血管各級分支 可以明確有無動脈瘤 AVM及其他腦血管病變 并可清楚顯示病變位置 大小 形態(tài)及分布 目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn) 3 實驗室檢查對疑似ICH患者都應(yīng)進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病 協(xié)助査找病因 最好同時完成各項手術(shù)前檢査 為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作 包括血常規(guī) 血生化 凝血常規(guī) 血型及輸血前全套檢査 心電圖及胸部X線等檢査 部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査 動脈血氣分析等檢査 四 診斷 根據(jù)突然發(fā)病 劇烈頭痛 嘔吐 出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征 結(jié)合CT等影像學(xué)檢査 ICH 般不難診斷 但原發(fā)性腦出血 特別是高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn) 一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病 避免誤診 作出最后診斷需達到以下全部標(biāo)準(zhǔn) 1 有確切的高血壓病史 2 典型的出血部位 包括基底節(jié)區(qū) 腦室 丘腦 腦干 小腦半球 3 DSA CTA MRA排除繼發(fā)性腦血管病 4 早期 72小時內(nèi) 或晚期 血腫消失3周后 增強MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形 CM 等疾病 5 排除各種凝血功能障礙性疾病 五 治療 一 內(nèi)科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定 應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測 包括血壓監(jiān)測 心電監(jiān)測 氧飽和度監(jiān)測 和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估 密切觀察病情及血腫變化 定時復(fù)査頭部CT 尤其是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT患者 應(yīng)于發(fā)病后8小時 最遲24小時內(nèi)再次復(fù)査頭部CT ICH治療的首要原則是保持安靜 穩(wěn)定血壓 防止繼續(xù)出血 根據(jù)情況 適當(dāng)降低顱內(nèi)壓 防治腦水腫 維持水電解質(zhì) 血糖 體溫平衡 同時加強呼吸道管理及護理 預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥 1 控制血壓急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙 且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者 這增加了ICH患者殘疾 死亡等風(fēng)險 急性腦出血抗高血壓研究 ATACH 和急性腦出血積極降壓治療研究 INTERACT INTERACT 2 三個研究為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù) 研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件 但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善 腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓 但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快 過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降 如因CUSHING反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高 則要針對病因進行治療 不宜單純盲目降壓 常用靜脈降壓藥物 尼卡地平 烏拉地爾 硝酸甘油等 常用口服降壓藥物 長效鈣通道阻滯劑 血管緊張素II受體阻滯劑 1腎上腺素能受體阻滯劑等 2 降低顱內(nèi)壓 控制腦水腫 抬高床頭約30 頭位于中線上 以增加頸靜脈回流 降低領(lǐng)內(nèi)壓 對需要氣管插管或其他類似操作的患者 需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量 盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升髙 常用的鎮(zhèn)靜藥物有 二異丙盼 依托咪醋 咪達唑侖等 鎮(zhèn)痛藥有 嗎啡 阿芬太尼等 藥物治療 若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn) 和 或?qū)崪yICP 20mmHg 可應(yīng)用脫水劑 如20 甘露醇 1 3g Kg 天 甘油果糖 高滲鹽水 白蛋白 利尿劑等 應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測腎功能 電解質(zhì) 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護 3 血糖管理 無論既往是否有糖尿病 入院時的高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險增高 然而 低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫 故也需及時糾正 因此應(yīng)監(jiān)測血糖 控制血糖在正常范圍內(nèi) 4 止血藥 出血8小時內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴大 使用一般不超過48小時 對于凝血功能正常的患者 一般不建議常規(guī)使用止血藥 5 抗血管痙攣治療 對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者 可以使用鈣離子通道拮抗劑 尼莫地平 6 激素治療 尚有爭議 高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處 而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增加 如感染 消化道出血和高血糖等 如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療 可選用甲強龍 地塞米松或氫化可的松 7 呼吸道管理 若意識障礙程度重 排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開 排痰防治肺部感染 懷疑肺部感染患者 應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗 選用有效抗生素治療 8 神經(jīng)保護劑 腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議 有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全 可耐受的 對臨床預(yù)后有改善作用 9 體溫控制 一般控制體溫在正常范圍 尚無確切的證據(jù)支持低溫治療 10 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 11 維持水和電解質(zhì)平衡 定期檢査血生化 監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂 12 抗癲癇治療 若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進行抗癲癇藥物治療 無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論 不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進行預(yù)防癲癇治療 13 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險較高 應(yīng)鼓勵患者盡早活動 腿抬髙 盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液 特別是癱瘓側(cè)肢體 可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件 二 外科治療 外科治療ICH在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論 我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時清除血腫 解除腦壓迫 緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝 挽救患者生命 并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢 1 基底節(jié)區(qū)出血 外科手術(shù)指征 有下列表現(xiàn)之一者 可考慮緊急手術(shù) 顳葉鉤回疝 CT MRI等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn) 中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm 同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1 2 同側(cè)腦池 腦溝模糊或消失 實際測量顱內(nèi)壓 ICP 25mmHg 手術(shù)術(shù)式和方法 骨瓣開顱血腫清除術(shù) 一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱 經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路 在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺 到達血腫腔 抽吸證實為陳舊性血液或血凝塊后 將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或分離約0 5 1 0cm 用腦壓板邊探査邊分離進入血腫腔 根據(jù)出血時間和血腫硬度 用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫 個別血腫較韌難以吸出者 可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫 徹底清除血腫后檢査血腫腔 若有活動性動脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血 一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可 確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后 還納骨瓣 逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù) 如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯 清除血腫后顱壓下降不滿意 可適當(dāng)擴大骨窗范圍并作去骨瓣減壓 骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大 但可在直視下徹底清除血腫 止血可靠 減壓迅速 還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓 是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小 手術(shù)步驟相對簡便 可迅速清除血腫 直視下止血也較滿意 于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口 長約4 5cm 在顳骨上鉆孔1 2孔 用銑刀銑成直徑3cm左右游離骨瓣 硬腦膜十字切開 在顳上回或顳中回腦針穿刺 確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口 切口長約1cm 用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔 輕柔吸除血腫 徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙 腦搏動良好后 縫合硬腦膜 固定顱骨骨瓣 逐層縫合頭皮 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除血腫 在CT或B超定位下穿刺血腫腔 在不損傷血管壁 周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫 但不必強求徹底清除 以免引起新的出血 達到減壓目的即可 然后放置引流管作外引流 如遇有小動脈出血 可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血 立體定向骨孔血腫抽吸術(shù) 改良椎顱術(shù) 根據(jù)CT定位血腫部位 采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位 避開重要血管和功能區(qū) 選擇局部浸潤麻醉 小直切口 2cm 切開頭皮 鉆孔后切開硬腦膜 在直視下運用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫 首次抽吸血腫量不作限制 應(yīng)以減壓為目的 血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流3 5d 手術(shù)要點 無論采用何種入路和術(shù)式 都要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷 應(yīng)遵循以下注意事項 盡量顯微鏡下精細操作 要特別注意保護腦組織 側(cè)裂靜脈 大腦中動脈及其分支及未破裂出血的豆紋動脈 腦皮質(zhì)切口一般不超過2cm 保持無牽拉或輕牽拉操作 牽拉力度保持在40mmHg以內(nèi) 輕吸引 弱電凝 保持在血腫腔內(nèi)操作 避免損傷血腫周圍的腦組織和血管 術(shù)后處理 血壓控制 同內(nèi)科治療 感染控制 顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān) 手術(shù) 鉆孔 腰穿等 一般術(shù)后3天左右為高發(fā)期 癥狀多為頭痛 持續(xù)性高熱 腦膜刺激征陽性等 腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細胞學(xué)檢査和細菌培養(yǎng)可以證實 治療可遵循以下原則 a 選擇有效及敏感抗生素 b 腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液 c 提高免疫力治療 主動或被動免疫治療 d 控制體溫 預(yù)防繼發(fā)性損害 肺部感染 腦出血后意識不清醒患者 肺部感染發(fā)生率較高 應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理 a 昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開 b 保持呼吸道通暢 防治肺部感染 c 懷疑肺部感染患者 早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗 運用敏感有效抗生素治療 d 加強全身營養(yǎng)支持 e 重視呼吸道管理 有效排痰 口腔護理 有呼吸功能障礙 氧飽和度下降者 盡早呼吸機支持 體溫控制 體溫升高原因 a 顱內(nèi)血腫刺激 腦室內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 b 感染 全身及顱內(nèi) 肺部等各部位器官感染 c 中樞性高熱 腦干丘腦出血或腦疝后 體溫中樞功能紊亂 降溫措施包括治療感染 物理降溫及亞低溫治療 降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍 盡量不低于35 但不推薦長時間運用亞低溫治療 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 及時糾正電解質(zhì)紊亂 控制隨機血糖11 1mmol L以下 營養(yǎng)支持 高血壓腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)證 a 術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營養(yǎng)支持 b 部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢 2 3天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者 c 手術(shù)創(chuàng)傷大 病人恢復(fù)較緩 短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者 但并不是每一個術(shù)后病人都需要進行營養(yǎng)支持 一周內(nèi)能恢復(fù)60 左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人 一般不需要營養(yǎng)支持 對于慢性呼吸 腎或肝功能障礙或老年病人 除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持 術(shù)后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選 也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應(yīng)用或同時應(yīng)用 營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計算每日熱量25 30KCAL kg 若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量 術(shù)后再出血或腦梗塞 術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷 發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或