腦卒中的癥狀識別及院前急救（經(jīng)典）

苗紹祥 腦血管病的急救 要求 1 什么叫腦卒中 2 腦卒中有什么危害 3 怎樣識別腦卒中 4 腦卒中的院前急救要點 腦血管病分類 60 70 30 40 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 出血性 腦血栓 腦栓塞 短暫型缺血性腦卒中 腦梗塞 缺血性 VS 高死亡率 高治療費用 高復發(fā)率 流行病學 腦血管病 高致殘率 高發(fā)病率 不同程度勞動喪失 40 重殘 10 臥床不起 城市死因首位 15 30 109 7 217 10萬 全國每年直接間接花費200億 每年發(fā)生中風120 150萬 常見的腦卒中危險因素 高血壓病史糖尿病吸煙史高血脂 主要是高膽固醇血癥 腦動脈硬化的臨床表現(xiàn) 從院前急救到醫(yī)院救治7個環(huán)節(jié) 7D Detection 發(fā)現(xiàn) Dispatch 派遣 Delivery 運送 Door 進門 到達急診科與緊急分診 Data 資料 Decision 決策 Drug 給藥 爭取上述7個環(huán)節(jié)中的準確判斷 及時運送和正確處理是急診工作者的職責 腦卒中患者的運送及目標 原則 保持生命體征穩(wěn)定 盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院 能進行急診CT檢查 有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術人員 始終要注意維持生命體征穩(wěn)定醫(yī)療機構需做出快速反應 制定加快腦卒中救治的計劃和措施 包括有關科室醫(yī)師 急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作 對將到院的腦卒中患者給以相應處理 綠色通道 時間就是大腦 神經(jīng)細胞在血流完全中斷 缺氧的情況下最多存活5 8分鐘 損失時間就是損傷大腦 一名患者大腦中動脈閉塞后 每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡 急救 腦卒中 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 院前處理的關鍵是迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院 腦卒中的癥狀識別 患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中可能 一側肢體 伴或不伴面部 無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛 嘔吐意識障礙或抽搐 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 癥狀識別 腦卒中 笑一笑 動一動 說一說快速識別腦卒中美國心臟學會 卒中學會制訂的早期識別腦中風的 辛辛那提院前卒中量表 中三個簡單的測試 癥狀識別 腦卒中 腦血栓 腦梗塞 指在顱內(nèi) 外腦動脈管壁上發(fā)生病理改變的基礎上 由于血流緩慢 血液成份異?；蜓赫扯仍黾拥惹闆r的作用下所形成的血栓 導致血管發(fā)生閉塞的一種腦血管病 分期 急性期 15天 恢復期 半年 后遺癥期 半年后 腦血栓 腦梗塞 腦血栓病因 動脈粥樣硬化 血小板 在血壓下降 血流緩慢 血流量減少 血管痙攣等 非特異性動脈炎 鉤端螺旋體病 動脈瘤 膠原性病 震后細胞增多癥和頭頸部外傷等 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞癥狀 視覺障礙 病變對側半身肌力減退或偏癱 同時還有感覺障礙 形體覺 對側偏盲 失語 抽搐 癡呆 精神癥狀大腦前動脈 對側中樞性偏癱 對側下肢感覺障礙 精神癥狀 額葉 失用證大腦中動脈 三偏綜合癥 完全性失語大腦后動脈閉塞 偏盲 丘腦綜合征 輕偏癱 失語 失讀癥 椎 基底動脈梗塞癥狀 多累積腦干 小腦 出現(xiàn)交叉性癱瘓 交叉性感覺障礙和共濟失調(diào)大腦后動脈 偏盲 枕葉 短暫性記憶力缺失 額葉 對側深淺感覺喪失 自發(fā)性疼痛 偏盲 一時性輕偏癱 小腦共濟失調(diào)等 丘腦 腦梗塞的治療 急性期 盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán) 右旋糖苷 促進神經(jīng)功能恢復 緩解腦水腫 改善微循環(huán) 稀釋血液 溶栓 鏈激酶 抗凝 肝素 雙香豆素等 擴血管藥 己酮可可堿 尼莫地平 中藥以醒腦開竅 補氣活血通絡為治則恢復期和后遺癥期 活血化淤 息風通絡等中藥藥物配合使用理療體療針灸等以達肢體和言語功能的恢復 可長期服用抗聚藥阿司匹林等 防止復發(fā) 腦栓塞 定義 腦血管被血流中所帶的栓子阻塞 而引起的急性腦血管病 叫做腦栓塞 由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷 局部腦組織缺血 缺氧 軟化 壞死 而出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀 這種病可發(fā)生于任何年齡 但以40歲以下的青壯年多見 起病急驟 常于數(shù)秒鐘至2 3分鐘達到高峰 分類 腦栓塞病程與預后 與病人年齡栓子大小和數(shù)量及心血管系統(tǒng)功能狀況有關 輕者幾天后癥狀減輕并逐漸恢復 如起病后癥狀繼續(xù)發(fā)展癱瘓加重或昏迷較深者預后不良多死于腦疝心肺梗塞或心力衰竭治療 治療原發(fā)病 防止再發(fā)生栓塞 其他治療基本同腦血栓 分類 腦出血 腦溢血 是指大腦實質(zhì)內(nèi)的出血 與高血壓病有直接關系 這是中老年人常見的急性腦血管病 病死率和致殘率都很高 腦出血占所有腦中風病人的10 20 腦出血與高血壓病的密切關系在于 高血壓病人約有1 3的機會發(fā)生腦出血 而腦出血的病人有高血壓的約占95 分期 急性期 一周左右 恢復期 第二周起 半年 后遺癥期 半年后 腦出血癥狀 70 殼核出血 很快進入深昏迷 鼾性呼吸反復嘔吐 面部潮紅 大汗淋漓 脈搏洪大緩慢 大小便失禁 兩側瞳孔不等大 三篇癥 對側偏癱 偏身感覺障礙 病變對側通向偏盲 丘腦出血 不同程度意識障礙 及感覺障礙 10 腦葉出血 癥狀較輕 死亡較少 較輕的意識障礙 偏癱 失語 蛛網(wǎng)膜下腔出血 出血性腦血管病的一個類型 分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血 血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致 繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是因腦實質(zhì)出血 血液穿破腦組織進入到蛛網(wǎng)膜下腔或腦室引起 腦卒中的院前急救 院前急救人員在現(xiàn)場或救護車上應收集的信息 神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì) 肢體或面部的無力 說話不清或異常語言有意識障礙 格拉斯哥 Glasgow 評分 語言 眼運動 運動反應近期患病 手術或外傷歷史近期用藥史 院前急救措施及相關處理 1 監(jiān)測和維持生命體征 建立靜脈通道 持續(xù)生命體征監(jiān)護 必要時吸氧 2 保持呼吸道通暢 解開患者衣領 有假牙者應設法取出 必要時吸痰 清除口腔嘔吐物或分泌物 3 昏迷患者應側臥位 轉運途中注意車速平穩(wěn) 保護患者頭部免受振動 院前急救措施及相關處理 4 對癥處理 如高顱壓 血壓過高或過低 抽搐等的處理 5 盡可能采集血液標本以便血常規(guī) 生化和凝血功能試驗能在到達醫(yī)院時立即進行 6 救護車上工作人員應提前通知急診室 做好準備及時搶救 EMS反應 生命體征CCSS中國腦卒中專家共識 A氣道 保持氣道通暢下列情況插管 昏迷通氣不足吸入危險B呼吸 氧飽和度 達不到90 者考慮機械通氣支持 使通氣保持正常C循環(huán) 開放靜脈通道 Ringer氏液或NS 不輸葡萄糖 ECG BP查血糖除外低血糖血壓不能偏低 除非極端情況治療低血壓 脫水和發(fā)熱 急診診斷及處理 處理 一 基本生命支持1 氣道和呼吸 1 確保患者的氣道通暢 有明顯呼吸困難 窒息時 可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣 2 嘔吐或上消化道出血的患者 應及時吸出嘔吐物 保持氣道通暢 預防吸入性肺炎 3 對缺氧者予以吸氧 必要時應輔以機械通氣 2 心臟功能對腦卒中患者應觀察心臟情況 常規(guī)檢查心電圖 有嚴重的心律失常 心衰或心臟缺血時應及時進行處理 請心臟科醫(yī)生會診 3 血壓調(diào)控 后述 急診診斷及處理 二 需緊急處理的情況嚴重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱 血壓控制 腦卒中的降血壓治療至今存在爭論 是否需要降壓 血壓最佳標準 何時需要降壓等問題都沒有確定的答案 無論是缺血性還是出血性腦卒中 過度降低血壓都會加重神經(jīng)功能損害 血壓過高可增加溶栓治療合并腦出血的危險 也可能增加腦出血復發(fā)的危險 一般認為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動脈血壓應控制在180 110mmHg以下 但不應低于160 100mmHg 降低顱壓 保持良好的體位以避免靜脈壓迫頭抬高20 30 避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液維持正常體溫 維持正常血容量 以上對于降低顱壓都是有利的 對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液 最常用的是甘露醇 一般用法是0 25 0 5g kg 20分鐘靜脈點滴 每日4 6次 也可以使用強利尿劑 如速尿40 60mg 次對機械通氣的病人適當?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓 血糖控制 有證據(jù)證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率 對急性腦卒中病人血糖 10mmol L 可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖 體溫控制 體溫 37 5 應予治療高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率誘導性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護作用目前尚無足夠的科學證據(jù)推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中 其他支持治療 病人的監(jiān)護包括生命體征監(jiān)護 氣道支持 給氧 通氣及營養(yǎng)支持一般卒中病人需要每小時給75 100ml生理鹽水以維持正常血容量對抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療 如安定5mg靜脈注射 應注意其呼吸抑制作用不推薦預防抽搐 但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復發(fā) 院前急救 腦卒中 盡快簡要評估和必要急救處理 處理氣道 呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖 院前急救 腦卒中 應避免非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液 院前急救 腦卒中 應迅速獲取簡要病史 包括 癥狀開始時間近期患病史既往病史近期用藥史 短暫性缺血性腦卒中 TIA 定義 由一過性腦供血不足導致以反復發(fā)作的局灶性和短暫性神經(jīng)功能缺失為特點的一種腦血管病 約占同期缺血性腦血管病7 45 有20 40 的病人在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成腦梗死 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 特點 由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10 15分鐘 多在1小時內(nèi) 不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結構性影像學 CT MRI 檢查無責任病灶 TIA的主要發(fā)病機制 1 微栓子學說 2 在顱內(nèi)動脈有嚴重狹窄的情況下 血壓的波動可使原來靠側支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血 3 血液黏度增高等血液成分改變 如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關 4 無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈 鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA TIA的特殊意義 TIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4 8 1年內(nèi)約12 13 5年內(nèi)則達24 29 TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13 16倍 5年內(nèi)也達7倍之多 不同病因的TIA患者預后不同表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70 的人預后不佳 2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40 椎基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少 相比較而言 孤立的單眼視覺癥狀的患者預后較好年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低評價TIA時應盡快確定病因以判定預后決定治療 TIA的認識及疑問 TIA與心絞痛有無相似 與急性冠脈綜合征 ACS 相同的血管變化如果發(fā)生在顱內(nèi)血管會有什么臨床表現(xiàn) 血液黏度增高是TIA的根本病因嗎 TIA是否腦血管造影適應癥 急診科TIA危險分層 能夠做到萬無一失嗎 介入治療能否改善TIA的預后 如何使TIA后梗死發(fā)生率降低 高危TIA該怎么辦 ACEI ARB 他汀類對TIA有無益處 A B C D E 療法是否適合于TIA 有關TIA的新觀點 新看法 24小時的TIA時限應該廢棄 持續(xù)30min至1h的TIA應按卒中積極治療昔日診斷TIA的標準今日應作為卒中的超早期診斷條件頻繁發(fā)作的TIA也應積極溶栓治療1周內(nèi)僅發(fā)作1次的TIA 30min以內(nèi) 可應用抗凝或抗血小板行卒中一期預防 TIA的診斷 TIA的臨床特征 1 發(fā)病突然 2 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀 3 持續(xù)時間短暫 一般10 15分鐘 多在1小時內(nèi) 最長不超過24小時 4 恢復完全 不遺留神經(jīng)功能缺損體征 5 多有反復發(fā)作的病史 6 TIA的癥狀多種多樣 取決于受累血管的分布 TIA的診斷 TIA的臨床特征 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA 多表現(xiàn)為單眼 同側或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇 霧視 視野中有黑點 或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木 可以出現(xiàn)言語困難 失語 和認知及行為功能的改變 椎 基底動脈系統(tǒng)的TIA 通常表現(xiàn)為眩暈 頭暈 構音障礙 跌倒發(fā)作 共濟失調(diào) 異常的眼球運動 復視 交叉性運動或感覺障礙 偏盲或雙側視力喪失注意 孤立的眩暈 頭暈 或惡心很少是由TIA引起椎 基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作 但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征 較少出現(xiàn)暈厥 頭痛 尿便失禁 嗜睡 記憶缺失或癲癇等癥狀 TIA的診斷 輔助檢查 輔助檢查的目的 在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因 尋找可改善的危險因素及判斷預后頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變 頭顱MRI的陽性率更高 但是臨床并不主張常規(guī)應用MRI進行篩查 TIA的診斷 輔助檢查 超聲檢查 1 頸動脈超聲檢查 應作為TIA患者的一個基本檢查手段 ?？娠@示動脈硬化斑塊 但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低 也無法辨別嚴重的狹窄和完全頸動脈阻塞 2 經(jīng)顱彩色多普勒超聲 是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段 能發(fā)現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)血管狹窄 判斷側支循環(huán)情況 進行栓子監(jiān)測 在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況 3 經(jīng)食道超聲心動圖 TEE 與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比 提高了心房 心房壁 房間隔和升主動脈的可視性 可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常 房間隔動脈瘤 未閉卵圓孔 房間隔缺損 心房附壁血栓 二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源 TIA的診斷 輔助檢查 腦血管造影 1 選擇性動脈導管腦血管造影 數(shù)字減影血管造影 DSA 是評估顱內(nèi)外動脈血管病變最準確的診斷手段 金標準 但價格昂貴 且有一定的風險 其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0 5 1 0 2