門(mén)脈高壓癥病人的護(hù)理醫(yī)學(xué).ppt

王芳昭 二十一章門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理 概述 因門(mén) 血流受阻 血液淤滯 引起門(mén)V系統(tǒng)壓力增高的臨床綜合征稱(chēng)門(mén)靜脈高壓癥 正常門(mén)V壓力為13 24cmH2O 當(dāng)壓力 30cmH2O時(shí)出現(xiàn) 充血性脾腫大 脾功能亢進(jìn) 腹水 食道胃底 曲張等典型臨床表現(xiàn) 解剖生理 門(mén) 屬支 脾 占門(mén)V血流20 40 腸系膜上 腸系膜下 門(mén) 無(wú) 瓣 兩端均為毛細(xì)血管 與體 有四個(gè)交通支即 胃底食道下段 最主要為胃冠狀 與奇 吻合 肛管直腸下端交通支 直腸上 與直腸下 和肛 吻合 前腹壁交通支 臍旁 與腹壁上下 腹膜后交通支 腸系膜上 下 與下腔 脾 腸系膜上 腸系膜下 門(mén) 無(wú) 瓣兩端均為毛細(xì)血管與體 有四個(gè)交通支 胃底食道下段 肛管直腸下端交通支 前腹壁交通 腹膜后交通支 病因 肝前型 門(mén) 主干或脾 受阻 肝內(nèi)型 約占95 竇前 竇型 竇后型主要為肝硬變 肝炎后 血吸蟲(chóng) 膽汁性 肝后型 肝靜脈流出道的阻塞肝 或下腔 受阻 肝硬變致門(mén) 高壓的機(jī)理 病理生理 脾大靜脈交通支擴(kuò)張 上消化道急性大出血誘因 酸性胃液反流進(jìn)食粗糙食物腹內(nèi)壓增高進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物腹水 門(mén)靜脈毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增加肝功能減退 血漿膠體滲透壓下降水鈉潴留腎的因素 一 脾大 脾亢 全血細(xì)胞 二 嘔血 便血 易致休克和肝昏迷 三 腹水 四 其他 黃疸 蜘蛛痣 肝掌 腹壁 怒張 內(nèi)痔 臨床表現(xiàn) 血象 全血細(xì)胞 出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 肝功能檢查 線(xiàn) 食道吞鋇示 食道下端 胃底 曲張 纖維胃鏡所見(jiàn) 慎用 超 有無(wú)肝硬變 膽石 腹水 脾大 門(mén) 擴(kuò)張 1cm即可診斷 MRI 門(mén)V及其屬支擴(kuò)張 7 纖維腹腔鏡 可見(jiàn)網(wǎng)膜血管增多 擴(kuò)張 充盈 脾腫大 肝表面有淋巴液滲漏 8 血管測(cè)壓 術(shù)中 食管曲張V 經(jīng)皮肝穿門(mén)V 臍靜脈插管測(cè)壓 輔助檢查 診斷要點(diǎn) 一 肝硬化病史 二 癥狀和體征脾腫大 脾功能亢進(jìn) 上消化道出血 腹水 三 實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞減少 A G倒置 治療原則 控制上消化道大出血 改善脾功能亢進(jìn) 糾正頑固性腹水 一 食道胃底V破裂大出血治療 一 非手術(shù)治療 1 絕對(duì)臥床 輸血 補(bǔ)液 防止誤吸2 應(yīng)用血管加壓素 垂體后葉素 三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素 B腎上腺受體阻斷劑 vitK1 6 氨基己酸等止血?jiǎng)?3 經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4 三腔二囊管壓迫5 介入放射治療 置入支架建立門(mén)體分流通道 處理原則 處理原則 二 手術(shù)治療 1 手術(shù)適應(yīng)癥 病員一般情況好 50歲以?xún)?nèi) 無(wú)休克 無(wú)黃疸 無(wú)腹水 無(wú)腦病 肝功能好 白蛋白 30g膽紅質(zhì) 1 umol L2 常用術(shù)式 門(mén) 奇V斷流術(shù)門(mén)靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)肝移植 門(mén) 奇V斷流術(shù)門(mén)靜脈分流術(shù) 肝移植術(shù) 處理原則 二 脾腫大 脾功能亢進(jìn)治療 脾切除 賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù) 三 腹水治療 1 肝移植 最有效方法 2 腹腔 靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 硅膠管 皮下 頸內(nèi)V 護(hù)理評(píng)估 一 術(shù)前評(píng)估1 健康史有無(wú)肝硬化 血吸蟲(chóng)及大量飲酒史 2 身體狀況 有無(wú)腹水 脾腫大 肝性腦病的征象 有無(wú)黃疸 肝掌 蜘蛛痣及有無(wú)嘔血或黑便 輔助檢查 3 心理和支持社會(huì)狀況 護(hù)理評(píng)估 二 術(shù)后評(píng)估1 手術(shù)情況 麻醉 手術(shù) 術(shù)中出血 輸血 輸液情況 2 生命體征 有無(wú)出血和肝性腦病的征象 3 體液平衡情況 24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液 腹腔引流液和尿量 4 胃腸減壓管 腹腔引流管是否通暢 引流液的顏色 性狀和量有何變化 護(hù)理診斷 問(wèn)題 護(hù)理目標(biāo) 一 恐懼病人恐懼心理緩解 情緒穩(wěn)定 二 體液不足體液平衡能得到維持 三 潛在并發(fā)癥及時(shí)預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥 四 體液過(guò)多 腹水 病人的體液過(guò)多得到改善 五 知識(shí)缺乏正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 一 心理護(hù)理 消除恐懼 焦慮 穩(wěn)定其情緒 使之配合治療和護(hù)理 二 控制出血 維持體液平衡1 恢復(fù)血容量 糾正電解質(zhì)紊亂 建立靜脈通路 輸血 補(bǔ)液 2 止血?jiǎng)┑膽?yīng)用與護(hù)理 冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗 靜脈用止血?jiǎng)?及時(shí)清除嘔吐物等 護(hù)理措施 3 嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況4 三腔管的護(hù)理 1 插管前準(zhǔn)備 解說(shuō) 檢查三腔管 用物準(zhǔn)備 2 插管方法 表麻 涂潤(rùn)滑油 插管 囑吞咽 深60 65cm 充胃囊150 200ml 外拉 牽引500g 等滲鹽水洗胃 充食道囊100 150ml 3 置管后護(hù)理 頭側(cè)偏 觀察呼吸 口鼻腔護(hù)理 調(diào)整牽引 12小時(shí)放氣30分鐘 記錄胃液 觀察效果 拔管 三腔二囊管止血法 護(hù)理措施 5 急診手術(shù)準(zhǔn)備 各項(xiàng)檢查 備皮 備血等 三 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1 預(yù)防和控制出血 1 術(shù)前 輸全血 應(yīng)用止血?jiǎng)┖湍蜃?盡量避免插胃管 以免發(fā)生出血 2 術(shù)后 嚴(yán)密觀察生命體征 注意傷口 引流管和上消化道出血情況 有出血者應(yīng)及時(shí)處理 行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位 一周內(nèi)禁下床活動(dòng) 以免誘發(fā)出血 護(hù)理措施 2 保護(hù)肝功能 預(yù)防肝性腦病術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病 若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠 嗜睡 譫妄 應(yīng)測(cè)定血氨濃度 對(duì)癥使用谷氨酸鉀 谷氨酸鈉等降低血氨水平 限制蛋白質(zhì)的攝入 減少血氨的產(chǎn)生 忌用肥皂水灌腸 減少血氨的吸收 3 預(yù)防和控制感染提高病人抵抗力 手術(shù)及各項(xiàng)治療應(yīng)注意無(wú)菌操作 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素 護(hù)理措施 4 預(yù)防和處理靜脈血栓形成 脾切除后血小板迅速增高 有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板 若超1000 109 L 應(yīng)抗凝治療 必要時(shí)脾切除術(shù) 同時(shí)禁用維生素K和其他止血藥物 以防血栓形成 護(hù)理措施 四 控制和減少腹水形成1 注意休息 抬高患肢減輕水腫 2 限制液體和鈉的攝入 每日鈉攝人量限制在500 800mg 氯化鈉1 2 2 0日 內(nèi) 進(jìn)液量約為1000ml 少食含鈉高的食物 3 測(cè)量腹圍和體重每天測(cè)腹圍一次 每周測(cè)體重一次 4 使用利尿劑 護(hù)理措施 五 提供預(yù)防上消化道出血的知識(shí)1 合理休息與活動(dòng) 2 忌食粗糙和過(guò)熱食物 禁煙 酒 3 避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽 打噴嚏 便秘 用力排便等 以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血 六 若分流術(shù)取自體靜脈者 應(yīng)觀察局部有無(wú)靜脈回流障礙 評(píng)價(jià) 一 病人情緒是否穩(wěn)定 能否積極配合治療和護(hù)理 二 體液能否維持平衡 是否攝入足夠的液體 生命體征是否穩(wěn)定 有無(wú)脫水征 是否保持尿量 30m1 h 三 病人有否發(fā)生上消化道大出血 肝性腦病或靜脈血栓形成等并發(fā)癥 若發(fā)生 能否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 四 腹水程度有無(wú)減輕 腹水引起的身體不適有無(wú)減輕 腹圍是否縮小 五 病人能否正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí) 健康教育 一 禁煙 酒 少喝咖啡 濃茶 避免粗糙 干硬 過(guò)熱 辛辣食物 以免損傷食管和胃粘膜 誘發(fā)出血 二 向病人說(shuō)明休息 飲食與門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系 避免勞累和較重的體力活動(dòng) 三 避免引起腹內(nèi)壓增高的因素 如打噴嚏 用力大便 提舉重物等 以免引起靜脈破裂出血 四 保持心情舒暢 避免情緒波動(dòng)誘發(fā)出血 按醫(yī)囑服用保肝藥物 定期復(fù)查肝功能 五 注意自我保護(hù) 用軟牙刷刷牙 避免牙齦出血 防外傷 六 定時(shí)復(fù)查 小結(jié) 門(mén)V血流受阻 壓力增高稱(chēng)門(mén)V高壓癥 臨床主表現(xiàn)為脾大脾亢 上消化道出血 腹水 易發(fā)生休克和肝昏迷 目前主要治療目的是降低門(mén)V壓力 控制上消化道出血 常用方法是三腔管壓迫 斷流術(shù) 分流術(shù)和脾切除術(shù) 此外 嚴(yán)