恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書.doc

伊犁州中醫(yī)院恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書患者姓名：阿布里西性別：男性年齡：69歲病歷號(hào)：75006疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有良性前列腺增生，需要在_麻醉下進(jìn)行_術(shù)。良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，解剖學(xué)上的前列腺增大，下尿路癥狀為主的臨床表現(xiàn)以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。如果不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石的發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功能。恥骨上前列腺切除術(shù)是治療良性前列腺增生的方法之一，主要應(yīng)用于前列腺體積較大的患者。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下恥骨上前列腺切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥； 2）術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，輸尿管口，腸管，血管，神經(jīng)等；3）手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式；4）術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；5）重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC、深靜血栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，心腦血管意外并危及生命；6）術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；7）手術(shù)切口可能出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合；8）術(shù)后病理惡性可能，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展需進(jìn)一步治療；9）逆行射精，性功能受影響；術(shù)后尿道狹窄；尿失禁；如輸尿管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；尿外滲；復(fù)發(fā)；10）排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長期留置尿管或膀胱造瘺管等；11）術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱過度活動(dòng)癥）；12）根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；13）術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；14）如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):_一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名_簽名日期_年_月_日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名_與患者關(guān)系_簽名日期_年_月_日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知