病人病情評估表

精品文檔住院病人病情評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院 病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 基本情況評估病情簡介： 過敏藥物或食物：無 有： 手術(shù)外傷史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP 體重陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有：特殊的陰性體征：無 有： 風(fēng)險因素評估心腦血管：無 有： 呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無 有： 其 他：無 有： 其他不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項：診療計劃： 評估等級： 一般 病重 病危 處置結(jié)果： 收治 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級： 特級護(hù)理 一級 護(hù)理 二級 護(hù)理 三級護(hù)理 收集資料時間 提供資料者簽名 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名住院病人再評估表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病 情變化時評估 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因危急值處理：及時 不及時 原因調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由上級醫(yī)師查看病人：及時 不及時 原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時 原因輸血：及時 不及時 原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院評估等級： 一般 病重 病危 護(hù)理等級： 特級護(hù)理 一級 護(hù)理 二級 護(hù)理 三級護(hù)理 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間出院前評估出院時患者情況： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有：出入院診斷：符合 不符合 出院時療效判斷：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動出院 死亡 其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是 否 原因評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間中醫(yī)科病人知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號： 診斷：由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險，同時疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實保證治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說明，在治療過程中有可能出現(xiàn)的情況：1.治療效果直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；2.治療過程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?，F(xiàn)象，非治療造成；3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經(jīng)勸說無效的患者，一切風(fēng)險和后果由患者及家屬承擔(dān)；4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針（針刺過程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；5.針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔(dān)；6.康復(fù)治療過程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象；7.電療及拔罐后，有可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況；8.針灸、火罐、推拿按摩均會使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正?，F(xiàn)象；9.治療過程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨時中止治療；10.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；11.治療期間患者及家屬不得在無醫(yī)師允許、指導(dǎo)下擅自調(diào)試、使用任何理療儀器及康復(fù)設(shè)備；12.在本院治療期間內(nèi)，不得在其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行同時診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與本院無關(guān)，并且本院對其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé)；13.患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14.其他不可預(yù)見的意外情況。其它備注：本人系 （或